我院ICU 5年住院危重患者念珠菌感染状况分析

孙贤辉，韩文龙

(重庆市开县人民医院重症医学科，重庆405400)

我院ICU 5年住院危重患者念珠菌感染状况分析

孙贤辉，韩文龙

(重庆市开县人民医院重症医学科，重庆405400)

目的掌握我医院重症监护室(ΙCU)5年的念珠菌感染状况。方法检测2009年1月至2013年12月期间我院ΙCU 3 862例入住患者的血液、痰液、尿液等标本中的念珠菌，分析患者的念珠菌感染状况、感染标本来源、菌种分布及耐药性情况。结果近5年ΙCU患者的念珠菌感染率为1.71%(66/3 862)，且呈逐年增加的趋势。感染标本主要来自痰液(65.2%)，其次是血液(13.6%)、尿液(9.1%)、粪便(6.1%)等。菌属分布主要为白色念珠菌(48.5%)，其次是光滑念珠菌(18.2%)、热带念珠菌(13.6%)、克柔念珠菌(9.1%)、近平念珠菌(7.6%)以及葡萄牙念珠菌(3.0%)，并且非白色念珠菌所占的比例呈现逐年上升的趋势。念珠菌对伊曲康唑的耐药率(12.1%)最高，其次是氟康唑(9.1%)、伏立康唑(7.6%)、卡泊芬净(6.1%)以及氟胞嘧啶(3.0%)。光滑念珠菌对伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐药率较高，克柔念珠菌对伊曲康唑和氟康唑的耐药率较高，近平念珠菌对伏立康唑和卡泊芬净的耐药率较高。结论近5年我院ΙCU患者的念珠菌感染率呈逐年增多趋势，感染部位主要集中在呼吸道，以白色念珠菌最常见，但非白色念珠菌所占的比例则呈现逐年上升的趋势，且耐药情况更严重，总体来看对伊曲康唑的耐药率最高。

医院；重症监护室；念珠菌；感染；耐药

念珠菌属(Candida species)是最常见的一种条件致病真菌，也是侵袭性真菌病(Ιnvasive fungal disease，ΙFD)中最常见的病原真菌，常常寄生在人体的皮肤、呼吸道、泌尿生殖道、消化道等器官，可以导致皮肤念珠菌病、念珠菌性口腔炎、阴道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、菌血症等。为了了解重症监护室(Ιntensive care unit，ΙCU)内念珠菌的感染状况，为早期诊治念珠菌感染提供理论依据，本研究对2009年1月至2013年12月期间我院的ΙCU的念珠菌感染情况进行调查及分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 标本采集选取2009年1月至2013年12月期间本院ΙCU的入住患者3 862例，采集所有患者的血液、痰液、尿液、粪便、胸(腹)腔积液以及伤口分泌物等需要进行检测的标本，采集过程必须严格按照无菌原则，使用消毒器械，采集后及时送检，保证检测结果的可靠性。

1.2 检测方法严格按照临床检验操作的相关标准，在无菌条件下将采集到的标本接种到沙保氏培养基(含4%葡萄糖及1%蛋白胨)或血平板上，放置在37℃的恒温箱内，24 h后进行革兰氏染色并镜检。念珠菌属的特征是镜检可见假菌丝或菌丝与出芽酵母(即芽孢)并存。对镜检结果是念珠菌的标本采用美国Biolog公司生产的自动快速微生物鉴定仪进行菌种的鉴定。如果同一种标本在间隔超过24 h的2次培养中检出同一种念珠菌才诊断念珠菌培养阳性。采用K-B纸片扩散法进行念珠菌的药敏试验。

1.3 观察指标整理全部患者的年龄、性别、原发病等临床资料，记录每个患者的检测结果，统计2009-2013年每年ΙCU的念珠菌感染率、确定为念珠菌感染阳性的标本的来源分布、念珠菌的菌种分布及其耐药性，比较分析5年的念珠菌感染情况。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体感染情况近5年我院ΙCU共入住患者3 862例，其中男性2 317例，女性1 545例，年龄18～95岁，平均(55.7±28.5)岁。经过检测确定为念珠菌感染的患者66例，总感染率为1.71%。其中男性35例，女性31例，年龄21～95岁，平均(63.8±26.1)岁。无念珠菌感染的患者3 796例，其中男性2 282例，女性1 514例，年龄18～92岁，平均(55.6±27.8)岁。念珠菌感染患者与未感染患者性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。念珠菌感染患者的平均年龄显著高于无念珠菌感染，差异具有统计学意义(P＜0.05)。66例患者均为危重患者，原发病分布：脑血管意外15例，严重多发伤13例，颅脑外伤术后12例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例，肺癌切除术后7例，肝癌切除术后4例，血液肿瘤3例。66例念珠菌感染患者中气管插管患者37例，导尿管插管患者22例，气管切开患者11例；合并革兰氏阴性菌感染者41例，合并革兰氏阳性菌感染者10例。2009-2013年，念珠菌感染率呈逐年增长的趋势，每年的感染率都稍高于前一年，但总体比较差异无统计学意义(χ2=0.638，P=0.959＞0.05)，见表1。

表15 年总体念珠菌感染情况

2.2 感染标本来源分布66株念珠菌中，标本来自痰液的最多，达到65.2%，其次是血液(13.6%)、尿液(9.1%)、粪便(6.1%)、伤口分泌物(3.0%)以及胸腔积液(3.0%)，见表2。

表25 年念珠菌感染的标本来源分布[株数(%)]

2.3 菌种分布情况66株念珠菌中有32株(48.5%)为白色念珠菌，是最常见的念珠菌，其次是光滑念珠菌(18.2%)、热带念珠菌(13.6%)、克柔念珠菌(9.1%)、近平念珠菌(7.6%)以及葡萄牙念珠菌(3.0%)。2009-2013年，白色念珠菌每年的构成比呈现下降的趋势，而非白色念珠菌所占的比例则呈现逐年上升的趋势，但是总体比较差异无统计学意义(χ2=0.738，P= 0.947＞0.05)，见表3。

表3 五年期间念珠菌的菌种分布情况[株数（构成比）]

2.4 耐药性情况66株念珠菌中对伊曲康唑的耐药率最高，达到12.1%，其次是氟康唑(9.1%)、伏立康唑(7.6%)、卡泊芬净(6.1%)以及氟胞嘧啶(3.0%)。2009-2013年念珠菌对伏立康唑与卡泊芬净的耐药性呈逐年下降趋势，2013年未发现念珠菌对卡泊芬净耐药，但是自2012年起发现有念珠菌对氟胞嘧啶耐药。5种念珠菌中光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平念珠菌的耐药情况较为严重，光滑念珠菌对伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐药率(25.0%、16.7%、16.7%)较高，克柔念珠菌对伊曲康唑和氟康唑的耐药率(50.0%、50.0%)较高，近平念珠菌对伏立康唑和卡泊芬净的耐药率(20.0%、20.0%)较高，白色念珠菌对5种均有耐药情况，但耐药率均较低，未发现葡萄牙念珠菌的耐药情况，见表4和表5。

表45 年念珠菌对不同抗真菌药物的耐药性情况[株数(%)]

表5 不同菌种念珠菌对抗真菌药物的耐药性情况[株数（%）]

3 讨论

念珠菌即假丝酵母菌，是最常见的机会真菌，广泛存在于人体内与外界相通的呼吸道、泌尿生殖道、消化道等器官中[1-2]。当人体的免疫功能下降或者正常部位的微生态环境失衡时可以导致各种念珠菌病[3-6]。年龄、预防性使用抗真菌药物、恶性肿瘤、白蛋白值、使用免疫抑制剂以及有创的检测和治疗等是住院患者念珠菌感染的独立危险因素[7-9]。ΙCU的危重患者大多合并有糖尿病、高血压等基础病，免疫功能下降，再加上由于病情的需要常常进行气管插管、气管切开、导尿插管等侵入性操作以及抗生素的广泛应用，因此ΙCU患者的感染率较高[10]。

本组3 862例ΙCU患者中念珠菌感染者66例，总感染率为1.71%，高于刘君玲等[11]报道的1.68%。念珠菌感染患者的平均年龄显著高于无念珠菌感染者(P＜0.05)，与张谨华等[8]的研究结果一致。66例患者均为危重患者，并且部分患者有气管插管操作、气管切开或导尿管插管操作。2009-2013年这5年中，念珠菌感染率呈逐年增长的趋势，与赵德军等[12]的研究结果一致，但总体比较差异无统计学意义(P=0.959＞0.05)。当然，本研究为单中心研究，样本量较少，更加可信的结果有待于大样本量的多中心研究。

在检测出的66株念珠菌中标本来自痰液的最多，达到65.2%。白色念珠菌依然是最常见的念珠菌，有32株(48.5%)。因此，本院ΙCU的念珠菌感染部位主要集中在呼吸道，以白色念珠菌最为常见。原因可能是ΙCU患者较常使用气管插管、气管切开、呼吸机辅助治疗，并且患者长期卧床容易导致肺部感染。近5年内白色念珠菌在每年的构成比呈现下降的趋势，而非白色念珠菌所占的比例则呈现逐年上升的趋势，这可能与氟康唑等三唑类抗真菌药物的使用、经历重大手术及年龄超过65岁等因素有关[13]，但是总体比较差异无统计学意义(P=0.947＞0.05)。耐药性方面，检出的66株念珠菌中对伊曲康唑的耐药率最高，达到12.1%，其次是氟康唑(9.1%)、伏立康唑(7.6%)、卡泊芬净(6.1%)以及氟胞嘧啶(3.0%)。近5年内念珠菌对伏立康唑与卡泊芬净的耐药性呈逐年下降趋势，2013年未发现念珠菌对卡泊芬净耐药，这可能是科室规范了糖皮质激素、抗生素等药物的使用。但是自2012年起发现有念珠菌对氟胞嘧啶耐药。5种念珠菌中光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平念珠菌等非白色念珠菌的耐药情况较为严重，光滑念珠菌对伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐药率(25.0%、16.7%、16.7%)较高，克柔念珠菌对伊曲康唑和氟康唑的耐药率(50.0%、50.0%)较高，近平念珠菌对伏立康唑和卡泊芬净的耐药率(20.0%、20.0%)较高，白色念珠菌对5种均有耐药情况，但耐药率均较低，未发现葡萄牙念珠菌的耐药情况。针对目前仍然比较严峻的念珠菌的耐药情况，ΙCU相关科室的医生在治疗念珠菌感染时需要慎重选择和合理用药，参照药敏试验的结果选择敏感性强的抗真菌药物，更重要的是做好预防措施，在进行呼吸机治疗等各种操作中严格遵守无菌原则，加强对ΙCU病房环境的检测，严格消毒隔离措施，针对易感患者，提出具体防控办法。

[1]代倩苓,王薇.复发性念珠菌性阴道炎患者雌激素和孕激素水平变化测定及其临床意义[J].海南医学院学报,2014,20(2):229-230, 233.

[2]吴利荣,胡晓继,李少荣.预防性治疗妊娠期无症状阴道念珠菌病的临床疗效及其对母婴结局的影响[J].海南医学,2016,27(4): 644-645.

[3]高飞,曹萍,吴颖,等.30例复发性外阴阴道念珠菌病患者致病菌株分析[J].重庆医学,2013,42(13):1466-1467,1470.

[4]马黎民,周平.1298例儿童皮肤念珠菌病的临床分析[J].中国真菌学杂志,2009,4(1):31-32.

[5]吴慧群,王逸文.制霉菌素漱口液预防甲氨蝶呤所致真菌性口腔炎的疗效[J].上海护理,2011,11(2):55-56.

[6]董明驹,史莉,童伟.糖尿病患者合并尿路感染病原菌分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2014,24(3):582-584.

[7]周华,吉山宝,沈南平.PΙCU患儿念珠菌感染的危险因素及预测因素分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2011,31(4):557-560.

[8]黄丽芳,刘洪利.院内感染白色念珠菌危险因素的分析[J].检验医学与临床,2011,8(12):1479-1480.

[9]张谨华,冯文莉,王艳青,等.念珠菌感染的病原学及危险因素研究[J].中国卫生检验杂志,2010,2(1):253-256.

[10]Shah V,Warre R,Lee SK.Quality improvement initiatives in neonatal intensive care unit networks:achievements and challenges[J]. Acad Pediatr,2013,13(6 Suppl):S75-83.

[11]刘君玲,孙贺元,王树英.2008-2012年医院重症监护室念珠菌感染情况分析[J].中华流行病学杂志,2014,35(3):326-328.

[12]赵德军,邱洪,胡昭宇,等.住院病人念珠菌感染的动态变化及耐药性监测[J].中国消毒学杂志,2014,2(1):134-136.

[13]Arendrup MC.Epidemiology of invasive candidiasis[J].Curr Opin Crit Care,2010,16(5):445-452.

Study on Candida infections in critically ill patients at ICU in the recent 5 years.

SUN Xian-hui,HAN Wen-long. Intensive Care Unit,Kaixian People's Hospital of Chongqing City,Kaixian 405400,Chongqing,CHINA

ObjectiveTo investigate Candida infection at the intensive care unit(ΙCU)in our hospital in the recent 5 years.MethodsCandida in all blood,sputum,urine of 3 862 patients,who admitted to ΙCU of our hospital from January 2009 to December 2013,were detected.Candida infection status,source distribution of Candida infection specimen,distribution of Candida species,drug resistance of patients were analyzed.ResultsThe rate of Candida infection was 1.71%(66/3 862)at ΙCU in the recent 5 years,and it showed an upward trend.Candida infection specimen were mainly from sputum(65.2%),followed by blood(13.6%),urine(9.1%),feces(6.1%).The major Candida species was Candida albicans(48.5%),followed by Candida glabrata(18.2%),Candida tropicalis(13.6%),Candida krusei(9.1%), Candida parapsilosis(7.6%)and Portugal Candida(3.0%).Proportion of non-Candida albicans showed a rising trend year by year.The highest rate of resistance was to itraconazole(12.1%),followed by fluconazole(9.1%),voriconazole (7.6%),casofungin(6.1%)and flucytosine(3.0%).There were greater resistance rates of Candida glabrata to itraconazole,fluconazole and voriconazole.There were higher resistance rates of Candida krusei to itraconazole,fluconazole. There were higher resistance rates of Candida parapsilosis to voriconazole,casofunginwere.ConclusionThe rate of Candida infection at ΙCU showed an upward trend in the latest 5 years.Candida infection mainly concentrated in the respiratory tract,which mainly caused by Candida albicans.Proportion of non-Candida albicans,whose drug resistance was more serious,increased annually.The highest rate of resistance was to itraconazole.

Hospital;Ιntensive care unit(ΙCU);Candida;Ιnfection;Drug resistance

R519.3

A

1003—6350（2016）13—2141—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.027

2016-01-08)

韩文龙。E-mail：suewhefss@126.com