人工关节置换术治疗股骨头坏死合并头颈吸收短缩疗效观察

邬予俭，徐彩洁，谭江海，陈兴棣，李梦幻，林宝举，刘荣

(1.玉林市第二人民医院骨科，广西 玉林 537000；2.玉林市中医院骨科，广西 玉林 537000)

人工关节置换术治疗股骨头坏死合并头颈吸收短缩疗效观察

邬予俭1，徐彩洁2，谭江海1，陈兴棣1，李梦幻1，林宝举1，刘荣1

(1.玉林市第二人民医院骨科，广西 玉林 537000；2.玉林市中医院骨科，广西 玉林 537000)

目的 探讨人工关节置换术治疗股骨头坏死合并头颈吸收短缩的临床疗效。方法选取玉林市第二人民医院及玉林市中医院2012年6月至2014年6月收治的60例股骨头坏死合并头颈吸收短缩患者作为研究对象，所有患者均行全髋关节置换术，回顾性分析患者手术治疗过程、手术疗效、术后并发症等情况。结果所有患者术后6个月随访的Harris评分为(92.4±2.9)分，较术前[(43.0±4.7)分]明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；末次随访的Harris评分为(91.8±4.3)分，与术后6个月的Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与术前比较，患者术后的髋关节外旋、内旋、屈曲角度均明显增加，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后3个月复查均达到骨性稳定。52例患者术后双下肢等长，5例患肢短缩不足1 cm，3例患肢短缩1～2 cm。结论人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死合并头颈吸收短缩能够有效松解髋关节囊及周围挛缩软组织，疗效显著。

头颈吸收短缩；股骨头坏死；人工关节置换术；疗效

股骨头坏死合并头颈吸收短缩多由感染和外伤引起，患者除了存在髋臼和股骨头颈骨性结构异常外，髋关节周围软组织还伴有严重挛缩与粘连[1]。临床治疗股骨头坏死合并头颈吸收短缩多采用人工关节置换术，但是假体植入后髋关节复位困难和手术暴露是该疗法面临的一大难题，因此临床对本病的临床分类及处理还存在较大争议。我院在股骨头坏死合并头颈吸收短缩的临床治疗中，采用了全髋关节置换术，并在髋关节复位后对周围软组织及髋关节囊行梯次松解术，最终取得了较为满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院及协作单位2012年6月至2014年6月收治的60例晚期股骨头坏死合并头颈吸收短缩患者。患者的临床表现以活动受限、髋部疼痛、跛行为主，其中男性36例，女性24例，年龄20～65岁，平均(44.3±4.8)岁。致病原因：股骨颈骨折保守治疗10例，股骨颈骨折螺丝钉固定14例，股骨头骨折并脱位闭合复位5例，类风湿性关节炎7例，髋关节发育不良14例，陈旧性髋关节感染10例。髋关节感染患者的感染静止期平均为(10.2±3.5)年，感染菌株、治疗情况不明，均有髋部手术史。排除活动性感染者。所有患者均行人工全髋关节置换术，术前均行C反应蛋白、红细胞沉降率检查和核素扫描。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 术前进行骨盆正位、患侧髋关节正侧位X线摄片，为明确患者髋臼骨性结构的破坏及磨损情况，个别患者需行髋关节CT检查。在影像学检查过程中，测量健侧及患侧股骨头顶点到小粗隆上缘之间的相对距离，将测量到的数值进行比较，以明确有无股骨头颈短缩，测出短缩长度。按照头颈短缩长度进行分级，包括轻度(不足2 cm)、中度(2～3 cm)、重度(超过3 cm)。本组患者中，头颈短缩轻度、中度、重度分别有10例、41例、9例。股骨上移程度评价通过骨盆正位X线片下的小粗隆近端与两侧坐骨结节下端水平连线的垂直距离进行判定，分级标准为：＜2 cm为轻度，2～4 cm为中度，＞4 cm为重度。本组患者股骨轻度上移6例，中度上移47例，重度上移7例。

1.2.2 人工髋关节置换术 手术选择髋关节后外侧入路方式，均由同一组手术经验丰富的医师实施手术。将关节囊和外旋肌群切开，使髋关节充分暴露出来，脱出股骨头，注意动作要轻柔。注意观察髋臼及股骨头形态，按照预定平面截取股骨颈并取出股骨头。牵引下肢的同时查看髋关节囊及软组织挛缩情况，由深及浅地松解关节囊及挛缩组织。继续对下肢进行牵引，明确股骨下移到真髋臼平面的距离，刮除髋臼内增生组织，确定真性髋臼的位置并锉磨髋臼(同心圆方向)。对于存在骨缺损或呈椭圆形的髋臼，要在修整股骨头后将植骨填塞进髋臼窝中，以克氏针固定，再根据真性髋臼位置继续锉磨髋臼，然后将髋臼置入生物型髋臼杯中。使用锥形扩髓钻经股骨髓腔近端开口钻通髓腔，依次增加钻头直径直至髓腔直径达到计划尺寸。以前倾角逐级打入不同型号的髓腔锉，确定头颈长度、假体型号。若髋关节周围组织挛缩严重，在松解后仍未达到满意的关节复位，就在髓腔中置入小1#的股骨试模，然后安装短颈股骨头试模，牵引下肢复位髋关节，获得满意复位效果后恢复髋关节张力，并在直视下进一步对髋关节周围的软组织、挛缩部位进行松解。操作中，对于髂腰肌过度紧张者，可部分切断延长，对于臀中肌，可使用电刀点状切断法对肌肉内紧张的纤维条索进行松解、延长。对股骨头颈试模长度做梯次延长，在髋关节间隙逐渐增大的过程中松解周围软组织，然后对股骨柄和股骨头试模进行安装，安装后向多个方向活动一下，以确定关节稳固与否。最后对下肢长度、股骨偏心距进行测量，待髋关节松紧度调试满意后，置入对应的股骨头柄假体，复位。

1.3 疗效评价 采用Harris髋关节功能评分标准评价疗效。骨-假体界面骨愈合根据术后随访的X线片表现进行评估。骨长入明显，未见透光或硬化带者，判定为骨性固定；X线片有部分不稳定表现但无明显临床症状，判定为纤维性稳定；假体进行性下沉或内翻，有广泛性硬化或透光带，判定为松动。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后随访情况 术后随访时间12～36个月，平均(17.6±3.1)个月，无失访病例。本组患者手术用时57～93 min，平均(70.8±6.4)min，术中出血量245～388 mL，平均(336±50)mL。术中无血管、神经损伤和劈裂骨折，术后未发生感染、骨溶解、磨损、假体移位、断裂等并发症。

2.2 患者手术前后的Harris评分和髋关节活动度比较 本组患者术前的Harris髋关节评分为(43.0±4.7)分，术后6个月为(92.4±2.9)分，术后6个月的Harris评分较术前显著升高(P＜0.05)。末次随访的Harris评分为(91.8±4.3)分，与术后6个月比较差异无统计学意义(t=0.896，P＞0.05)。与术前比较，本组患者术后的髋关节外旋、内旋、屈曲角度均明显增加(P＜0.05)，见表1。

表1 患者手术前后的Harris评分和髋关节活动度比较(±s)

表1 患者手术前后的Harris评分和髋关节活动度比较(±s)

时间Harris评分 髋关节活动度(°)外旋 内旋 屈曲术前术后6个月t值P值43.0±4.7 92.4±2.9 69.287＜0.05 21.7±2.6 40.0±2.7 37.817＜0.05 19.8±2.0 31.9±1.9 33.976＜0.05 75.4±4.7 128.7±5.4 57.671＜0.05

2.3 患者对手术效果满意情况 本组患者术后即实现了股骨柄及髋臼的生物性压配，患者对手术效果满意。术后3个月复查显示，所有患者均达到骨性稳定。股骨柄假体下沉0～2.3 mm，平均(0.5±0.1)mm。股骨头顶点到小粗隆上缘的水平距离变短判定为继发性股骨头颈短缩，小粗隆下缘与坐骨结节连线距离为股骨上移程度(图1)。术后双下肢等长52例，患肢短缩不足1 cm者5例，患肢短缩1～2 cm者3例。

图1 股骨头颈短缩（a'-a）与股骨上移程度判定示意图

3 讨论

股骨头颈短缩为股骨近端畸形，股骨头坏死合并头颈短缩是髋部感染或外伤引起的并发症。股骨头颈短缩患者多合并股骨头坏死和缺损，由于股骨头形状不规则，对髋部造成长时间磨损，就容易引起髋臼骨性缺损、髋臼杯变形，从而导致股骨头明显移位[2]。此外，伴头颈短缩的股骨头坏死患者，髋关节周围组织多存在广泛性挛缩、粘连，尤其是是髋关节囊及其周围软组织在纵向更存在着严重的紧张与挛缩。人工关节置换术治疗股骨头坏死合并头颈短缩，在恢复股骨头颈长度以后，对髋关节周围软组织进行常规松解和下肢牵引都很难将股骨头下移到真性髋臼的水平，髋关节复位往往不甚理想[3]。此外，股骨头坏死合并头颈短缩还常伴有股骨前倾角异常、股骨近端髓腔结构及形态变化，所以更增加了人工关节置换手术的难度。

由于股骨头坏死合并头颈短缩的解剖特殊，所以其手术治疗比普通的全髋关节置换术更为复杂，除了要让髋关节旋转中心恢复正常外，还需要将关节囊及其周围挛缩、粘连的组织进行充分松解，并正确选择、安放股骨头柄假体。股骨头坏死合并头颈短缩的髋臼缺损是因股骨头磨损造成的，多为上缘结构性骨缺损，软骨面硬化、骨化明显。因此，重建髋臼不仅要恢复髋关节的旋转中心，还要恢复髋臼结构的完整性，同时还要为人工髋臼杯提供有力的支撑[3]。股骨头明显上移者行高位髋臼重建，其优点在于无需植骨且操作简单，同时还不会过度牵拉坐骨神经，但有术后松动率高的缺陷[4-6]。所以为降低术后髋臼松动发生风险，就需要在植骨的同时选用生物型假体，通过重建髋臼来保持髋关节的生物学稳定性，并且髋臼植骨也能修复骨缺损，为髋臼环提供一定的支撑力。本组患者中，存在髋臼上缘结构性缺损者，均进行了结构性植骨，再置入髋臼杯假体，有效地实现了生物压配[7]。保留有效股骨距，同时根据股骨髓腔形态选择合适的股骨假体是头颈短缩伴股骨头坏死行股骨重建术的关键。假体的置入可使短缩头颈的长度恢复正常，但因髋关节周围组织的挛缩、粘连较严重，所以要实现髋关节复位有较大难度，再加上肢体过度延长(＞5 cm)也容易牵拉、损伤坐骨神经，因此术前需要精确测量股骨头颈短缩距离，以及髋关节置换后可恢复的长度，如有必要可使用短颈股骨头以利于关节复位[8]。股骨头坏死合并头颈短缩引起的挛缩、粘连集中在髋关节囊周围，关节囊以外的股骨粗隆下截骨无法让股骨头部有效下移，所以必须彻底松解髋关节囊及周围组织挛缩，才能够让股骨头移至真臼水平，但在松解过程中要尽可能保留关节周围肌肉功能，以防止因过度松解而发生关节脱位[9-10]。在本次研究中，我们使用了逐层、梯次松解法使关节周围软组织挛缩、粘连得到了充分松解，使髋关节有效复位。本组患者经手术治疗后Harris评分较术前显著升高，术后髋关节活动度明显增加，术后3个月复查均达到骨性稳定，手术治疗效果满意。

综上所述，人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死合并头颈吸收短缩，通过术前测量、评估，术中定位测量来选择合适的假体，关节复位后进行梯次松解，能够有效松解髋关节囊及周围挛缩软组织，成功治愈合并头颈吸收短缩的股骨头坏死，值得推广。

[1]赖笑雨,高辉.三种人工髋关节置换治疗股骨头坏死67例:2年随访验证[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(22): 4053-4055.

[2]许伟华,刘先哲,张波,等.短柄全髋关节置换术治疗中青年股骨头坏死患者的近期疗效[J].中华骨科杂志,2013,33(3):200-205.

[3]王义生,刘鸣,李军伟,等.保留股骨颈短柄假体在治疗晚期股骨头坏死中的应用[J].中华医学杂志,2011,91(47):3320-3323.

[4]吴向坤,刘永西,鲜文峰,等.后外侧入路小切口全髋关节置换术治疗股骨头坏死[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2013,23(9): 4067-4068.

[5]Dawie van den H,Cornie S,Pieter E,et al.Method for selection of femoral component in total knee arthroplasty(tka)[J].Australasian physical&Amp;Engineering Sciences in Medicine,2011,34(1): 23-30.

[6]Mariano ER,Kim TE,Funck N,et al.A randomized comparison of longand short-axis imaging for in-plane ultrasound-guided femoral perineural catheter insertion[J].Journal of Ultrasound in Medicine, 2013,32(1):149-156.

[7]王军,刘刚,康斌,等.髓芯减压联合钽金属棒植入治疗股骨头坏死远期疗效分析[J].海南医学,2015,6(1):116-118.

[8]聂文波,龚俊.全髋关节置换术前心理压力与患者术后早期髋关节功能康复的相关性[J].海南医学,2015,11(17):2524-2527.

[9]甄平,李旭升,田琦,等.继发性股骨头颈短缩患者的全髋关节置换术[J/CD].中华关节外科杂志(电子版),2013,7(3):323-328.

[10]甄平,李旭升,周胜虎,等.生物型全髋关节置换术治疗伴有股骨头颈短缩的髋臼内陷症[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(5):416-420.

R739.41

B

1003—6350（2016）14—2355—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.041

2016-01-23)

邬予俭。E-mail：wyujian@126.com