神经内镜下经鼻蝶入路治疗垂体大腺瘤

2016-03-06毛建辉赵旺淼孙昭胜哈励逊国际和平医院神经外科河北衡水05000哈励逊国际和平医院麻醉科河北衡水05000哈励逊国际和平医院病理科河北衡水05000

河北医科大学学报 2016年2期

毛建辉，司　娜，邱　雷，赵旺淼，郭　洪，孙昭胜*(.哈励逊国际和平医院神经外科，河北衡水 05000；.哈励逊国际和平医院麻醉科，河北衡水 05000；.哈励逊国际和平医院病理科，河北衡水 05000)

·论著·

神经内镜下经鼻蝶入路治疗垂体大腺瘤

毛建辉1，司娜2，邱雷3，赵旺淼1，郭洪1，孙昭胜1*(1.哈励逊国际和平医院神经外科，河北衡水 053000；2.哈励逊国际和平医院麻醉科，河北衡水 053000；3.哈励逊国际和平医院病理科，河北衡水 053000)

[摘要]目的探讨神经内镜下经鼻蝶入路治疗垂体大腺瘤的手术技巧和经验。方法回顾性分析神经内镜下52例经鼻蝶入路切除垂体大腺瘤患者的临床资料，总结其手术技巧及经验。结果肿瘤大体全部切除28例(53.8%)，大部分切除14例(27.0%)，部分切除10例(19.2%)。术后头痛改善42例，视力、视野改善32例。术中发生脑脊液漏12例，术后出现暂时性尿崩42例。术后随访3~24个月，功能性垂体瘤患者内分泌指标好转20例，因肿瘤残留行二次手术12例，行γ刀治疗10例。结论神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体大腺瘤虽是一种微创、安全、有效的方法，但肿瘤不易全部切除，需要熟练的手术技巧并对手术风险有充分的认识。

[关键词]垂体肿瘤；外科手术，微创性；治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.022

垂体大腺瘤(>1 cm)[1]是鞍区常见肿瘤，可向鞍上、蝶筛窦、海绵窦及斜坡生长，广泛侵犯鞍区结构，无论经鼻蝶入路或开颅手术均很难全部切除肿瘤组织，且并发症较多，目前仍是治疗的难题。我院在神经内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体大腺瘤52例，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年2月—2014年6月我院在神经内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体大腺瘤患者52例，男性32例，女性20例；年龄25~67岁，平均(47.65±13.24)岁；病程3 d~8年。主要临床表现：头痛48例，视力下降或视野缺损40例，闭经或月经不调、泌乳8例，肢端肥大或面容改变12例，恶心、呕吐10例。泌乳素增高[(463.24±326.85) μg/L] 8例，生长激素增高[(91.35±86.48) ng/L] 12例，无功能垂体腺瘤32例。

1.2影像学资料所有患者均经头颅MRI及强化检查,鞍区及鼻窦二维CT检查，以了解肿瘤生长特点、蝶窦内结构、气化程度、分隔情况以及颈内动脉管的骨性结构是否完整。测量肿瘤最大径均>1 cm。本组患者按照肿瘤侵袭海绵窦程度的Knosp分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级14例，Ⅳ级8例；按照肿瘤侵袭鞍上及三脑室周围的组织程度的Hardy分级，Ⅱ级16例，Ⅲ级30例，Ⅳ级6例；蝶窦气化良好44例，气化不良8例；并发肿瘤卒中者24例。

1.3器械和设备采用硬性0 °和30 °神经内镜(德国Storz公司，内镜型号分别为7230AA、7230BA)及其可拆卸冲洗保护套管,配套影像光源系统及相关手术器械，磨钻为Medtronic动力系统及头部直径为3、4 mm的金刚砂钻头。

1.4手术方法患者气管插管全身麻醉,平卧位,头后仰15~20 °，肾上腺素棉片充分收缩鼻腔内黏膜，内镜下寻找蝶窦开口,或在后鼻道上约1.5 cm、平中鼻甲根部处,将鼻中隔黏膜电凝后纵行切开,显露蝶窦前壁,用4 mm磨钻充分磨开蝶窦的前壁及前下壁，扩大暴露蝶窦，清除蝶窦内黏膜，暴露鞍底，单极电凝后将覆盖在鞍底的黏膜轻推向两侧,确认鞍底并用3 mm磨钻磨开。细针穿刺确认无出血或脑脊液后,勾刀“++”字切开,进入鞍内，先取出少部分肿瘤用作病理检查，内镜下用刮匙、取瘤钳及吸引器相互配合取出鞍内肿瘤,再应用弯度较大的刮匙切除鞍上肿瘤，观察鞍膈蛛网膜是否落下以及塌落鞍膈间隙内是否有肿瘤残存并给予刮除，瘤腔用止血纱布及明胶海绵填塞。无脑脊液漏者,鞍底用明胶海绵填塞；有脑脊液漏者,应用“三明治”法修补鞍底，术毕，上、中鼻道填塞碘仿纱条,下鼻道可保持鼻腔通气。术后2～3 d拔除碘纺纱条。

2结果

肿瘤大体全部切除28例(53.8%)，大部分切除14例(27.0%)，部分切除10例(19.2%)。术后有1例患者出现鞍内再次出血，视力下降，电解质紊乱，给予再次手术后病情好转。术中发生脑脊液漏12例，均给予修补鞍底，术后行腰大池引流，避免过量活动，保持大便通畅，出院时患者未有脑脊液漏症状。术后出现暂时性尿崩患者42例，给予氢氯噻嗪或垂体后叶素后患者症状均得到控制，3个月随访时未出现尿崩患者。52例术后随访3个月~2年，无死亡病例。术后头痛消失或好转42例，视力、视野好转32例，12例患者因肿瘤残留行二次手术，10例患者行γ刀治疗。术后3个月复查激素水平，8例患者泌乳素水平由术前的(463.24±326.85) μg/L显著下降至术后的(41.63±28.84) μg/L,12例患者生长激素水平由术前的(91.35±56.48) ng/L 显著下降至术后的(14.83±8.56) ng/L。

3讨论

垂体腺瘤治疗方法包括手术治疗、药物治疗及放射治疗等，但多需采取综合治疗。除泌乳素腺瘤外，手术是侵袭性垂体腺瘤的首选治疗方式[2]，手术可以减少肿瘤的占位效应，纠正患者激素水平，增强肿瘤对药物的敏感性[3]，提高药物疗效。

神经内镜下经鼻蝶手术是一种微创手术，在过去的十余年中，以其手术视角广、直视性强、手术时间短、并发症少等独特优点已逐渐成为治疗垂体瘤的首选术式[4-5]。

垂体大腺瘤的患者多为无功能垂体腺瘤，一般情况下无功能垂体腺瘤占垂体腺瘤的20%~35%。本研究无功能垂体腺瘤所占比例为61.5%(32/52)，说明在垂体大腺瘤中无功能腺瘤所占比例更高。

垂体腺瘤手术复发率较高。特别是大型侵袭性垂体腺瘤无论是经颅还是经鼻蝶入路均难以完全显露全切肿瘤，术后多有残留，容易复发，可进一步行伽马刀治疗[6-7]。薛亚军等[8]报道91例导航下内镜垂体瘤切除术，肿瘤全部切除率81%，视力改善率87%，内分泌治愈率57%。本研究患者的肿瘤全部切除率及大部分切除率为80.8%，结果满意，现将手术技巧和体会总结如下：①充分增加手术操作的空间，扩大磨除蝶窦的前壁及前下壁，尤其是筛骨垂直板及犁状骨处的骨质，扩大磨除鞍底骨质，有利于刮匙切除鞍上肿瘤。②切除肿瘤的顺序是中间→底面→两侧→后上→前上。③切除鞍上肿瘤时头部下垂的角度应增加15 °，且需要应用弯度较大的刮匙给予切除。④肿瘤大部分切除后可以将30 °神经内镜调整镜头焦距和方向，降低光源亮度，在持续冲水下进入鞍区内观察肿瘤是否有残留并给予切除。⑤如果鞍隔及蛛网膜过早塌入鞍内影响手术操作时，可采用小棉片将其推入鞍内上方，避免导致鞍膈破裂和过度牵拉垂体柄以及鞍上血管，有利于切除鞍膈间隙中残余的肿瘤。⑥对于侵入海绵窦内的肿瘤，肿瘤质地、血供、形状、Knosp分级、侵袭类型、手术方式、术者经验等都可能影响肿瘤的全部切除率[9]。万学焱等[6]认为术中应避免损伤海绵窦内血管神经，若肿瘤质韧，与周围组织粘连紧密，或血供丰富出血较多，及时终止手术，以减少术后并发症，必要时术后辅助治疗。本研究有1例患者术中出血明显，鞍内及海绵窦内给予填塞止血纱布和凝胶海绵，术后鞍内再次渗血，视力下降，电解质紊乱，给予再次手术后病情好转；另外，我们观察到垂体腺瘤侵入海绵窦并非广泛侵袭，而往往通过一个通道进入海绵窦，之后在海绵窦内生长。⑦关于鞍膈塌陷不满意问题，我们在术中请麻醉师采用辅助呼气末正压通气10 cmH2O 保持5~10 min增加颅内压，促进鞍膈塌陷，以便尽量全切肿瘤。

脑脊液漏是垂体瘤手术中常见的并发症，尤其是垂体大腺瘤在切除过程中更易发生。当术中发现脑脊液漏出时应立即用小棉片堵住蛛网膜破口并尽快切除肿瘤，以免脑脊液流出过多造成低颅压，使得鞍上的肿瘤落入鞍内更加困难，增加了全切肿瘤的难度，另外可减少蝶窦及鞍内的出血进入颅内。为防止鼻腔内细菌逆行感染，我们应用庆大霉素全程冲洗并在打开鞍底前常规应用碘伏冲洗鼻腔。

脑脊液鼻漏术中修补术大多采用“三明治法”，先在鞍内放入一大片止血纱布，起止血并隔离鞍上与鞍内的作用，再放入适量的脂肪，脂肪的外面再置入止血纱布和一层凝胶海绵起到支撑的作用，以防脂肪从鞍内脱出，外面根据鞍底大小置入人工硬膜，在人工硬膜和鞍底的边缘处用捣碎的肌肉覆盖，并用生物胶固定。我们开始的做法是在人工硬膜周围用生物胶固定，但这样黏膜不易附着于人工硬膜且不牢靠，术后有4例患者出现脑脊液鼻漏，给予腰大池引流并卧床2周后鼻漏消失，故我们改进将捣碎的肌肉覆盖在人工硬膜周围并用生物胶固定，未再次出现术后脑脊液鼻漏。因为黏膜易于附着于肌肉，有助于其生长，从而减少术后脑脊液漏的发生率。对于鞍内填塞脂肪或者肌肉及筋膜的问题，我们认为脂肪组织较为松软，对鞍内及鞍上周围组织(如垂体及颅神经)的压迫较小，且能逐渐被吸收，故在鞍内我们主张填塞脂肪。

经鼻蝶手术在鼻孔内操作，手术空间狭窄，手术通道狭长，若术中出血，极易影响手术视野，减缓手术进程甚至被迫中止手术。关于如何防治术中出血及颈内动脉损伤我们有以下几点体会：①术前行鞍区薄层冠状CT扫描以观察颈内动脉管是否完整。分隔颈内动脉和蝶窦之间的骨质厚度不足0.5 mm者占90%，颈内动脉和蝶窦没有骨性分隔者接近10%；骨质菲薄或缺损意味着手术风险增大[10]。故手术操作过程中需小心谨慎，勿损伤颈内动脉。②应用肾上腺素生理盐水充分收缩鼻腔黏膜，这样不仅可以减少黏膜渗血还可以暴露出相对宽松的手术空间。③蝶窦前下壁较厚，并有蝶腭动脉穿行，扩大蝶窦入路时需去除蝶窦前下壁，此时应注意电凝止血。④垂体大腺瘤易侵袭颈内动脉管导致颈内动脉骨性管壁不完整，颈内动脉与蝶窦内黏膜有粘连，清除黏膜时有可能损伤颈内动脉导致出血或血栓形成，需小心操作。⑤术中避免使用骨凿、骨锤或咬骨钳去除蝶窦前壁、鞍底及分隔的骨质结构，易损伤血管或神经，应尽量使用磨钻，耐心操作。⑥保持手术视野干净，若发现异常搏动应考虑到颈内动脉外露并小心操作。本研究1例患者术前鞍区薄层冠状CT扫描发现左侧颈内动脉管有骨性缺如，术中应用磨钻小心磨除蝶窦前壁及鞍底，注意周围解剖结构并加以保护，术中可见左侧颈内动脉外露，但未对其造成损伤而导致大出血。

鞍上动脉出血以鞍上微小血管断裂出血多见，是经鼻蝶手术病死率最高的并发症。其造成的严重中枢神经损伤病死率可高达90%，鞍上动脉有垂体上动脉、漏斗动脉、交叉旁动脉等，其血管直径0.2~0.3 mm，在垂体大腺瘤生长中，上述动脉供应肿瘤上部时可能增粗，切开鞍底硬膜后肿瘤迅速膨出，瘤壁下塌过快而导致附着其上的穿支动脉破裂出血。为防止此类严重并发症，我们在术中切开鞍底硬脑膜时切口从小逐渐扩大，肿瘤膨出过快时用棉片控制速度；切除鞍上肿瘤尽量在30 °内镜观察下进行，动作轻柔，避免强行牵拉，鞍上残存肿瘤可以选择3个月后再次经鼻手术切除。

关于术中应用单鼻孔和双鼻孔，我们的体会是垂体大腺瘤术中出血往往较多，我们均给予行双侧鼻孔黏膜收缩，打开双侧蝶窦前壁，行双侧鼻孔入路，这样可以明显提高术者的舒适性、操作精细性以及肿瘤切除程度,提高了手术效果。总之，神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体大腺瘤是一种微创、安全、有效的方法，但需要熟练的手术技巧并对手术风险有充分的认识。

[参考文献]

[1]冯亮，陈棉招，杜谋选，等.术中CT在经鼻-蝶神经内镜下垂体瘤切除术中的应用[J].中华神经医学杂志，2014，13(4)：375-378.

[2]Colao A,Grasso LF,Pivonello R,et al.Therapy of aggressive pituitary tumors[J]. Expert Opin Pharmaeother,2011,12(10): 1561-1570.

[3]Primeau V,Raftopoulos C,Maiter D.Outcomes of transsphe-noidal surgery in prolactinomas:improvement of hormonal control in dopamine agonist-resistant patients[J]. Eur J Endocrinol,2012,166(5):779-786.

[4]张亚卓.内镜神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：9-12.

[5]李宝龙，郝亮.神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的临床应用研究[J].河北医科大学学报，2011，32(1)：84-85.

[6]万学焱，徐钰，张华楸，等.侵袭性垂体腺瘤治疗和预后影响因素分析[J].中华神经外科杂志，2013，29(5)：451-455.

[7]李素敏，赵庆秋，杜亚丽.立体定向放射治疗脑垂体瘤344例远期疗效观察[J].临床荟萃，2007，22(12)：846-848.

[8]薛亚军，楼美清，赵耀东，等.导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术[J].中华神经外科杂志，2013，29(5)：456-460.

[9]鲁润春，李储忠，桂松柏,等.内镜经鼻蝶窦人路治疗侵袭海绵窦垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，2014,30(10):979-983.

[10]Rhoton AL Jr.颅脑解剖与手术入路[M].刘庆良主译,王忠诚主审.北京：中国科学技术出版社,2010:375-387.

(本文编辑：赵丽洁)