分娩恐惧与泌乳启动的相关性研究进展

蔡 菲 综述；苏 丹 审校

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230601）

【文献研究】

分娩恐惧与泌乳启动的相关性研究进展

蔡 菲 综述；苏 丹 审校

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230601）

分析了分娩恐惧和泌乳启动的发生概况，着重探讨两者之间的相关性研究进展。分娩恐惧主要通过增加剖宫产率、延长产程引起泌乳启动延迟，并由此影响母婴双方的生理和心理健康。因此，通过干预分娩恐惧来减少泌乳启动延迟的发生，有望成为更及时、更有效的预防途径。

分娩恐惧；泌乳启动；母乳喂养

分娩恐惧（fear of childbirth）是孕产妇在面对以及经历分娩时对分娩应激等不良事件和未知情形的恐惧，伴随着严重的孤独感和逃避分娩的情绪体验[1-2]。这种恐惧是暂时的、急性的，与孕期持续存在的焦虑和抑郁有着明显的区别，作为影响孕产妇和胎儿健康的重要心理因素，甚至会影响家庭和谐和亲子关系。其表现为：害怕难以承受疼痛；害怕无法完成分娩或在分娩过程中失去控制；担心母婴双方受到伤害或死亡；对产科工作人员缺乏信任。泌乳是母乳喂养的开端，产妇自我感觉乳房有明显的充盈、胀满的感觉是泌乳启动的一个有效指标。若产妇产后72 h以后才感觉到泌乳启动为泌乳启动延迟[3]。纯母乳喂养失败多由泌乳早期开奶不顺利，泌乳启动延迟造成，为了提高母乳喂养率，临床已有很多干预措施，并取得较好效果。目前，有关分娩恐惧和泌乳启动的相关性研究较少，笔者对分娩恐惧、泌乳启动的研究现况及其两者的关系进行综述。

1 概述

1.1 分娩恐惧的发生概况 Lukasse等[4]进行一次包括来自比利时、冰岛、丹麦、爱沙尼亚、挪威和瑞典6个国家共6 870名孕妇的横断面调查，研究发现分娩恐惧的总发生率为11%，初产妇中爱沙尼亚最高为15.6%，比利时则仅为4.5%；经产妇中瑞典最高为15.2%，冰岛则仅为7.6%。与此前Nilsson等[2]综合分析来自瑞典、瑞士、挪威和澳大利亚4国的研究数据发现的5%~30%的分娩恐惧发生率相比，差异有所缩小。在我国，刘珊珊[1]使用汉化的分娩预期问卷对北京市3家医院的200例孕妇进行调查，其中10.5%孕妇有分娩恐惧，低于王晓蓉在海南地区的研究结果[5]。不同国家分娩恐惧的发生率依然存在差异，可能的原因：（1）不同国家、不同地区对分娩恐惧采用的评估量表不同；（2）不同级别、不同临床调研者对分娩恐惧的认知存在偏差；（3）分娩恐惧的发生本身可能存在地域、种族等差异；（4）可能存在统计学差异。

1.2 泌乳启动延迟的发生概况 Lind等[6]调查美国2 366例孕产妇，发现有553例经历了泌乳启动延迟，即发生率为23.4%，并且相比产程中未使用镇痛剂的阴道分娩产妇，使用镇痛剂的产妇经历泌乳启动延迟的概率更大。Scott等[7]在澳大利亚发现泌乳启动延迟的发生率为11.7%，与危地马拉的10%[8]相近。其中，初产妇比经产妇更有可能经历泌乳启动延迟，这可能与初产妇初次经历分娩，无法及时适应母亲的身份并正确喂养有关[9]。目前，研究者已从泌乳启动延迟的影响因素着手，进行早期干预，例如早接触、早吸吮；健康教育和分娩镇痛等以降低泌乳启动延迟的发生率，促进母婴身心健康[3]。

2 分娩恐惧和泌乳启动的相关性研究进展

2.1 分娩恐惧提高剖宫产率，可能导致泌乳启动延迟

2.1.1 产妇的剖宫产需求与分娩恐惧有关 世界卫生组织建议人群剖宫产率应≤15%，最好控制在5%~10%[10]。尽管采取了很多措施，发达国家的剖宫产率仍呈现大幅度上升趋势。例如：2008—2009年，英国的剖宫产率上升至24.6%[6]，美国2009年的剖宫产率上升至32.9%[11]。我国则为 28.6%~60.0%[12-13]。其中一个可能的因素是产妇的需求，这也引发了关于产妇是否有权利决定生产方式的争议。最终人们发现，这种需求与分娩恐惧有关。Stoll等[14]使用1份改编自加拿大的调查表（内容包括分娩喜好、分娩恐惧），在线调查美国752例未生育的年轻女性，结果显示：分娩恐惧程度高的年轻女性选择剖宫产的可能性是程度低者的4倍，与Stφrksen等[15]的研究一致，证明了女性剖宫产需求与分娩恐惧呈正相关。大量证据表明，分娩恐惧是孕妇在无明显医学指征情况下强烈提出剖宫产需求的重要因素，加之对胎儿在产程中是否安全的担心，以及手术和麻醉技术的提高，使产妇误以为剖宫产是快速又安全的分娩方式，所以孕产妇倾向于通过得到医护人员的帮助，躲避自然分娩带来的疼痛、焦虑，甚至恐惧。

2.1.2 剖宫产产妇存在泌乳启动延迟 从理论上来说，剖宫产是一种急性应激源，在一定程度上会通过影响下丘脑—垂体—肾上腺轴改变母体内分泌环境，进而影响到产后泌乳的启动时间及泌乳的质和量。同时术后切口疼痛等原因会在一定程度上减少产妇早期主动哺乳次数，可能导致后期奶水相对不足，无法做到按需哺乳或坚持母乳喂养，泌乳情况不如顺产产妇理想[16]。黄大雁等[17]通过面对面询问方式，调查2 387例住院待产孕妇发现，剖宫产组产妇的开奶时间（36.98±23.9）h 比自然分娩组的（28.60±22.3）h延迟，剖宫产组产妇的乳房胀满感发生时间（57.31±21.9）h，比自然分娩组产妇（52.12±18.9）h 延迟。即行剖宫产术分娩的产妇在开奶启动和乳房胀满感发生时间方面较自然分娩产妇延迟，与王炳顺等[18]的研究结果相似。同时，术后早期镇痛效果的不理想也有可能导致剖宫产产妇泌乳启动延迟。研究报道[19]：在剖宫产的情况下，术后早期镇痛效果越好的产妇更能亲近新生儿，做到早接触、早吸吮、刺激乳汁早分泌。

在孕产妇和胎儿无剖宫指征时，轻易选择剖宫产手术不仅会增加产妇的风险，如产后感染、副损伤增加、凶险性前置胎盘、胎盘植入、剖宫产术后子宫切口憩室等远期并发症增加[13]；也会给新生儿产生不利影响，如因没有经过阴道分娩的挤压，出生后不能适应新的环境，并发肺不张或误吸羊水，也可能发生体质量更低，低血糖等[20]，继而无法进行及时有效的吸吮和接触，导致泌乳启动延迟的发生。同时，国外学者认为，无指征剖宫产的主要原因还包括产科医师的指导不够；如能在手术前充分沟通，及时了解产妇分娩恐惧的程度，并告知产妇剖宫产的近、远期并发症，将会大幅度减少不必要的剖宫产，间接减少泌乳启动延迟的发生[21]。

2.2 分娩恐惧延长产程，导致泌乳启动延迟

2.2.1 分娩恐惧与产程具有相关性 Adams等[22]为了研究分娩恐惧对产程的影响，设计1项前瞻性研究，招募2008—2010年的2 206例孕期不小于32周的预期阴道分娩的单胎孕妇，使用分娩预期问卷评估孕妇分娩恐惧水平，通过电子病历获得产程时间，是否使用硬膜外麻醉以及生产方式等信息。研究结果显示，有分娩恐惧的孕妇平均产程为8.00 h，高于没有分娩恐惧的孕妇（6.46 h）。并且，分娩恐惧与产程的相关性在初产妇中依然非常明显。在国内，郭燕华等[23]对意向性阴道分娩的孕妇1 105例使用自制量表、分娩预期问卷评分，以及观察经产次数、孕前和孕期培训情况、产程等指标，采用多元Logistic回归分析得出结论：产前恐惧与产程具有相关性，与Adamss的研究结果相似。

2.2.2 分娩恐惧者第2产程长、焦虑紧张导致泌乳启动延迟 Dimitraki等[24]研究发现，与经产妇相比，初产妇经历更长的第2产程，同时明显感觉到产奶时间晚于经产妇，且第4天的产奶量有显著下降。生产过程中，随着雌激素水平的降低，黄体酮和胎盘催乳素也会有所下降，而黄体酮的下降预示着泌乳启动的来临。不难发现，泌乳启动延迟是因为产程延长过程中留置的胎盘在不断地分泌黄体酮。Dewey等[25]研究也发现，第2产程＞1 h会导致泌乳启动延迟。并且Dewey[26]通过回归分析发现，生产过程中的焦虑紧张会导致泌乳启动延迟，与谢讯频[27]发现抑郁组泌乳启动延迟为38.89%，高于对照组的6.01%的研究结果相似，也可以部分解释分娩恐惧与泌乳启动延迟的相关性。

2.2.3 分娩恐惧加重分娩疼痛感和负性情绪，导致泌乳启动延迟 分娩恐惧可加重分娩疼痛感，并常常出现用力不当，疲劳的现象，致使产程延长。同时，剧烈的产痛及产程延长可加重产妇焦虑、恐惧的情绪，形成恶性循环。产妇血液中儿茶酚胺、肾上腺素等增高，进而升高血压，加重心脏负荷，抑制宫缩和收缩子宫血管，最终减少流向胎儿的血流量，限制氧气和营养物质的供给，导致胎儿宫内窘迫。另外，第2产程的剖宫产产程长、产妇疲劳、进食少等因素，致使胎儿宫内缺氧、出现酸中毒，反射性地引起迷走神经兴奋，使胎儿肠蠕动增加及肛门括约肌松弛，致胎粪排出，污染羊水，导致新生儿肺炎及中重度窒息，新生儿缺氧缺血性脑病的发生增加[28]，阻碍了早接触、早吸吮，这些都有可能导致泌乳启动延迟。

3 小结

目前在国内，与孕期其他心理健康问题相比较，分娩恐惧的研究起步较晚，且重视度不够。分娩恐惧影响着孕产妇和胎儿的健康，也是临床剖宫产率上升、产程延长的重要因素。因此，加大对分娩恐惧的预防，可以有效降低剖宫产率，节约医疗资源，促进母婴健康。母乳喂养对母婴双方都有好处。纯母乳喂养失败多由泌乳早期开奶不顺利造成，而产后泌乳启动延迟是造成早期纯母乳喂养失败的重要原因。通过研究分娩恐惧对泌乳启动延迟的影响，可以进一步增强医护人员及家属对孕产妇分娩恐惧的重视，提高对孕产妇心理健康的关注，同时为泌乳启动延迟的预防提供新的方向，帮助医护人员降低临床泌乳启动延迟的发生率，进而有效增长母乳喂养时间，促进母婴身心健康。

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R473.71 [文献标识码]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.039

2016-04-25

2014年度安徽医科大学护理学院实践教学改革专项建设项目（2014hljyxm006）

蔡 菲（1993-），女，江苏泰兴人，本科学历。

苏 丹（1986-），女，安徽宿州人，硕士研究生，讲师。

陈伶俐]