20例复杂先心病外科术后肺动脉分支狭窄介入术护理配合

陈新梅，周卫红，吴燕英，曾 燕，袁 静

（广东省人民医院 心导管室，广东 广州 510080）

20例复杂先心病外科术后肺动脉分支狭窄介入术护理配合

陈新梅，周卫红，吴燕英，曾 燕，袁 静

（广东省人民医院 心导管室，广东 广州 510080）

目的总结20例经皮血管支架置入治疗复杂先心病外科术后肺动脉分支狭窄的护理配合。方法做好充分的术前准备，包括患儿入导管室前准备好各种监护仪、抢救物品和药品，认真核查患者术前各项检查结果，术中注意观察心腔内压力曲线的变化及时记录肺动脉压力和右心室压力，术中术后密切观察血压、心律、心率、经皮血氧饱和度，穿刺口及肢体的情况。警惕手术中出现心律失常、支架脱落、心包填塞等并发症。结果本组20例介入治疗均获成功。3例术中出现并发症，其中1例低血压并呼吸抑制，1例室上性心动过速发作，1例心动过缓，由于发现及时，配合医生及时处理预后良好。结论护士在手术前熟悉病情，术中密切观察患者生命体征，做到早发现、早治疗，密切配合医生操作是手术成功的重要保证。

心脏缺损；先天性；肺动脉狭窄；支架；介入护理

法洛四联征、肺动脉闭锁、右心室双出口等复杂先天性心脏病外科术后常见残余肺动脉狭窄，其原因与原发病存在肺动脉分支狭窄而外科手术难以到达，或者由于手术吻合口处瘢痕形成或血管牵拉、扭曲所致[1]。术后的残余狭窄多发生于左右肺动脉分叉开口处。严重肺动脉分支狭窄可增加右心室压力负荷，导致右心室高压，并阻碍外周肺血管发育[2]。肺动脉分支的狭窄外科手术难以到达，而且瘢痕形成、组织粘连都使再次外科手术的难度和风险增加，介入治疗是残余肺动脉分支狭窄的首选疗法。我院对外科手术后残余分支肺动脉狭窄支架置入取得较好的疗效。国内目前对外科手术后残余分支肺动脉狭窄支架置入的报道较少[3]，相关护理报道更少。手术中可能出现心律失常、支架脱落、心包填塞等并发症，护士在术前熟悉病情，术中密切观察，密切配合医生操作是手术成功的重要保证。2012年1月—2016年1月，我院应用经皮周围血管支架置入术，治疗20例复杂先天性心脏病外科术后残余分支肺动脉狭窄，效果满意，现将术中护理配合经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男17例，女3例；年龄1.2～12.0岁；体质量7～42 kg。病例均经临床心电图、心脏X线、经胸超声心动图及心脏螺旋CT检查证实，其中18例左肺动脉开口及近端狭窄，2例右肺动脉开口及近端狭窄。术前右心室压力均不同程度升高，术前右心室收缩压（76.7±20.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），跨狭窄处压差（52.1±13.2）mmHg，法洛四联征12例，肺动脉闭锁伴室间隔缺损6例，右心室双出口和大动脉转位各1例。外科根治手术时机：最短为置入支架前8个月，最长为置入支架前9年。

1.2 治疗方法

1.2.1 右心导管检查 全部病例均采用氯胺酮+丙泊酚静脉复合麻醉。穿刺右股静脉，予肝素100 U/kg，选用6FMPA造影管行右心导管检查测定右心室和肺动脉压力。行右心室造影及左或右肺动脉选择性造影，确定狭窄部位及大小，以确定选择支架型号。

1.2.2 支架植入术 沿6FMPA导管/右冠状动脉造影导管/5F指引导管送入直径0.035英寸、长260 cm超滑交换钢丝或冠状动脉导丝至狭窄远端，导管沿导丝送至左或右肺动脉远端后,交换直径0.035英寸、长260 cm加硬导丝送至左或右下肺动脉建立轨道。沿导丝把6F/7F输送长鞘从股静脉送至左或右肺动脉狭窄处远端,选择合适的球囊支架送至左或右肺动脉,回撤长鞘于主肺动脉，将球囊支架中部准确固定于左或右肺动脉最窄处，以1∶4稀释造影剂连接压力泵，将支架打开置于左或右肺动脉狭窄段；其中2例左肺动脉根部重度狭窄、近闭锁，先采用冠状动脉切割球囊扩张左肺动脉狭窄处，然后再置入支架。再次行左或右肺动脉选择性造影和/或主肺动脉造影，测量左或右肺动脉－右心室压力阶差,评估支架置入效果。

1.3 结果 20例支架植入成功，术后即时右心导管检查结果显示，术后患侧肺血流明显改善，右心室收缩压明显下降，术后右心室收缩压（45.3±17.6）mmHg跨狭窄处压差（21.5±15.1）mmHg。本组术中3例出现并发症，其中1例低血压并呼吸抑制，1例室上性心动过速发作，1例心动过缓，由于发现及时，配合医生及时处理预后良好。所有患儿均未发生血管夹层、心包压塞、严重心律失常等并发症。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 患儿准备 术前加强营养，注意保暖，预防感冒。标示双侧足背动脉部位及搏动情况，为术中、术后护理观察对比提供依据；确认患者禁食、禁水的实际时间是否超过4 h[4];建立静脉通道:左侧肢体留置针,术前30 min静脉滴注抗菌药物。患儿害怕手术引起疼痛以及离开父母产生恐惧和忧虑，护士应用生动的语言进行交流，或准备一些玩具逗引患儿，消除其恐惧心理和焦虑情绪。手术日允许家长陪同患儿进入导管室大厅,在等候及实施基础麻醉时抚慰孩子入睡,避免患儿哭闹引起过多分泌物影响麻醉,从而影响呼吸。

2.1.2 特殊用物准备 除常规小儿左右心导管用物外,还包括各种型号的球囊和支架，配好阿托品0.5 mg+生理盐水4 mL，间羟胺10 mg+生理盐水9 mL，甲基强的松龙40 mg+生理盐水9 mL置无菌治疗盘备用，造影前每例患者常规静脉注射甲基强的松龙（0.5 mg/kg），预防术中造影剂过敏。

2.2 监测护士配合

2.2.1 麻醉配合及体位准备 患儿入室后将患者妥善安置在导管床上，面罩吸氧，去枕、肩下垫一薄枕，以保持呼吸道通畅，臀背部用硅胶软垫垫高10 cm左右，使腹股沟向前突出，利于股静脉穿刺。两上肢平放于头的两侧并加以固定，保持功能位，若时间超过2 h则予变换双上肢体位，避免臂丛神经损伤，注意摆放体位时保护管道不被脱出，受压部位的骨隆突处选用大小合适的硅胶软垫保护，以防压伤。用铅围脖保护患者甲状腺，腰部垫铅裙，防止X线对生殖系统造成不可逆伤害。

2.2.2 监测生命体征 给予患者心电监护，电极片应放置于四肢，避开造影和除颤部位，一般心导管术中心律失常发生与心导管刺激心脏有关，大多为一过性，一般无需处理。术中密切观察患者心律、心率的变化，发现异常及时报告医生并配合处理。本组有8例发生一过性室性早搏，20 s内均消失。1例术中出现心律慢，按医嘱即予静脉注射阿托品和甲基强的松龙，5 min恢复正常心律；1例多次发作室上性心动过速，把造影导管放入右心室可终止发作；1例术中出现低氧血症，经皮血氧饱和度75%，即予简易呼吸囊辅助呼吸、吸痰、按医嘱静脉注射碳酸氢钠后经皮血氧饱和度升至95%。1例球囊支架在右肺动脉分支狭窄处停留时间相对长时（确定最佳支架释放位置），患者经皮血氧饱和度下降80%以下，提醒医生迅速收回支架球囊,同时给予面罩吸氧后经皮血氧饱和度恢复正常。

2.2.3 压力监测 右心室压力和肺动脉压力是判断支架植入效果的重要指标。因此术中压力监测尤为重要。而压力监测系统由压力连接导管、压力传感器和心电监护仪构成测压系统。压力传感器每位患者使用后即更换,压力数据有疑问时随时更换，定位在患者平卧时以腋中线为基线，在测压前必须给检测系统排出空气，同时压力延长管不能有血液，术中经常检查压力零位。术中注意观察心腔内压力曲线的变化及时记录肺动脉压力和右心室压力。本组1例支架植入前右心室压力与造影显示肺动脉狭窄程度不符，右心室收缩压为43 mmHg，经检查压力换能器位置，重新调零，排液体后右心室收缩压为70 mmHg，压力符合造影结果。

2.2.4 并发症的观察

2.2.4.1 血栓形成 血栓形成的重点在于预防[5]，股静脉穿刺成功即予负荷量肝素100 U/kg，术中所有鞘管、导管、导丝支架等均用生理盐水500 mL+肝素3 000 U冲洗，以保证导管导丝表面的涂层水化，减少摩擦力，并保证管腔内无空气；手术时间超过2 h时，按医嘱追加肝素。本组3例整个手术时间超过2 h，及时追加肝素，本组均未发生血管内有血块和空气栓塞。

2.2.4.2 低血压的护理 密切观察压力监测和心电监护，无创血压每5 min测量1次，及时发现异常及时处理。本组1例2岁患儿术中发生低血压伴呼吸抑制，血压从100/50 mmHg降到70/45 mmHg，原因是手术时间长，出血量多（穿刺口渗血），血气分析示呼吸性酸中和代谢性酸中毒，即予气管插管呼吸机辅助呼吸,按医嘱静脉碳酸氢钠,注射鱼精蛋白5 mg中和肝素,输注红细胞1 U,予以多巴胺静脉缓慢滴注，经处理恢复正常。

2.3 术后返回病房前的观察护理 拔除股静脉鞘管后，协助医生包扎伤口，注意观察呼吸、心律、心率、血压；另外由于患者血管细小，按压时易产生痉挛，加上穿刺侧肢体制动6 h[6]，导致术后血运不畅，血栓形成。因此应注意观察足背动脉搏动情况，肢端皮肤颜色、温度及静脉回流障碍，观察室观察30 min，观察期间予低流量吸氧及心电监测，病情稳定后再护送回病房。本组无1例血栓形成。

[1]谢育梅,张智伟,钱明阳,等.经皮血管支架置入治疗复杂先心病外科术后分支肺动脉狭窄[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(8):449-452.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2015.08.001.

[2]吴 琳,齐春华,贾 兵,等.经皮支架植入治疗心脏术后肺动脉分支狭窄1例[J].中国循环证儿科杂志,2009,4(9):536-565.

[3]高 伟,余志庆,李 奋,等.支架在先天性心脏病外科术后残余肺动脉狭窄中的应用[J].中华全科医学,2010,8(12):1498-1500.

[4]黄小梅,袁 静,刘 芳.危重肺动脉瓣狭窄及闭锁新生儿经导管介入治疗的护理[J].护理学报,2010,17（2A）：48-49.

[5]王海勤,宋 庆.8例肺动静脉畸形患儿介入治疗的围手术期护理[J].中华护理杂志,2012,47（2）：121-122.

[6]应彩羽,陈琴蓝.143例复杂性颅内动脉瘤患者行载瘤动脉闭塞术的护理配合[J].中华护理杂志,2013,48（9）:782-784.

R654.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.066

2016-07-05

陈新梅（1971-），女，广东广州人，大专学历，主管护师。

陈伶俐]