中青年腹膜透析患者认知行为干预的效果观察
2016-12-28黄燕林邹宝林李浩宇
黄 柳，黄燕林，邹宝林 ，李浩宇
（1.广西科技大学医学院 护理系，广西 柳州 545000；2.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）
【临床护理研究】
※内科护理
中青年腹膜透析患者认知行为干预的效果观察
黄 柳1，黄燕林2，邹宝林2，李浩宇2
（1.广西科技大学医学院 护理系，广西 柳州 545000；2.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）
目的探讨认知行为干预对中青年腹膜透析患者疾病不确定感、应对方式和情绪的影响。方法选取某三级甲等医院肾内科住院中青年腹膜透析患者作为研究对象，根据住院号的奇偶数将纳入73例患者分为观察组（n=37）和对照组（n=36）。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予认知行为干预。于干预前、干预第4周末、干预第12周末评估2组患者疾病不确定感、应对方式和情绪。结果观察组干预第4周末、干预第12周末疾病不确定感得分低于对照组（P<0.001）。观察组干预第4周末、第12周末屈服应对得分低于对照组（P＜0.001），干预第12周末面对应对得分高于对照组（P＜0.001）；随着干预时间的延长，观察组患者面对应对得分逐渐升高，屈服应对得分逐渐降低。观察组干预第4周末、第12周末简明情绪状况得分低于对照组（P＜0.001）。结论认知行为干预能降低中青年腹膜透析患者的疾病不确定感水平，减少患者消极应对，促进积极应对，减轻其负性情绪。
中青年；腹膜透析；认知行为干预；疾病不确定感；应对方式；情绪
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用机体自身腹膜净化血液，是终末期肾脏病肾脏替代治疗的主要方法之一，凭借其操作相对简单、费用较低等优点，已成为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者常用的肾脏替代治疗方法。研究报道，中青年18～59周岁腹膜透析患者占腹膜透析患者近2/5[1-2]。中青年是社会的主力军，承担着巨大的家庭责任和社会责任，中青年腹膜透析患者需进行终身治疗，同时还要面对生活中多方面的压力，极易产生心理问题。认知行为治疗（cognitive behavior therapy,CBT）作为一种心理干预手段，目前已应用于临床并取得良好效果[3-4]，但在腹膜透析患者中的应用较为少见。研究表明[5]，中青年腹膜透析患者的疾病不确定感与应对方式和情绪具有相关性，故本研究对中青年腹膜透析患者实施连续12周的认知行为干预，以期改善患者的疾病不确定感、应对方式和情绪，促进患者心理健康。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2014年3月—2015年12月，选取广西医科大学第一附属医院肾内科住院中青年腹膜透析患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床诊断为终末期肾脏病，肾小球滤过率＜15 mL/min；（2）中青年，即年龄18～59周岁；（3）接受腹膜透析长达3个月及以上且持续治疗中[6]，无相关并发症；（4）意识清楚，能进行语言交流；（5）自愿参加本研究。排除标准：（1）接受肾脏移植或改为其他透析方式者；（2）伴有急性病、传染病、严重的心理或认知紊乱者。根据纳入和排除标准选取中青年腹膜透析患者76例，根据住院号的奇偶数将纳入76例患者分为观察组和对照组各38例，在研究过程中共有3名研究对象脱落，其中观察组1例（因移居外地转院治疗），对照组2例（1例因无法与其本人及家属取得联系，1例因移居外地转院治疗）。实际共73例患者完成研究，其中观察组37例患者，男21例，女16例；年龄18～59（46.96±11.48）岁；透析时间 3～115（42.65±21.62）个月；未婚1例，已婚36例；学历：初中及以下22例，高中/中专7例，大专及以上8例；家庭人均月收入：<1 000元 10例，1 000～2 000元 9例，2 001～3 000元11例，>3 000元7例；费用支付：医保19例，自费4例，新农合14例；病因诊断：慢性肾小球肾炎13例，肾病综合征5例，糖尿病肾病6例，高血压性肾病2例，其他11例。对照组36例患者，男21例，女 15 例；年龄 21～59（46.64±12.47）岁；透析时间 3～120（46.15±33.70）个月；未婚 3 例，已婚 33 例；学历：初中及以下14例，高中/中专11例，大专及以上11例；家庭人均月收入：<1 000元12例，1 000～2 000元 11例，2 001～3 000元 5例，>3 000元 8例；费用支付:医保17例，自费4例，新农合15例；病因诊断：慢性肾小球肾炎17例，肾病综合征4例,糖尿病肾病3例,高血压性肾病5例，其他7例。2组性别、年龄、透析时间、婚姻状况、学历、家庭人均月收入、费用支付、病因诊断的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予肾内科常规护理，包括心理护理、用药护理、饮食护理、安全护理、腹膜透析管道护理、健康教育等。
1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予认知行为干预。本研究小组由1名组长及5名成员组成。组长为主任护师，腹膜透析专科护士，有30余年临床工作经验，负责对成员进行统一培训和督导，对实施过程中出现的问题给予及时解决与指导。5名成员包括1名肾内科医生、1名心理咨询师和3名专科护士。肾内科医生负责对患者进行诊断和制定治疗方案，对干预措施给予临床建议；心理咨询师根据疾病不确定感量表、医学应对问卷、简明心境量表各因子得分及症状分布情况，判断患者的疾病不确定感水平，是否存在消极应对、敌对、恐惧、焦虑及抑郁等心理问题，并给予专业支持与疏导；3名专科护士均具有5年以上的专科工作经验，负责项目的干预实施和数据收集。认知行为干预包括认知疗法和行为疗法，具体实施方法如下。
1.2.2.1 认知疗法 包括个性化访谈和替代性经验交流。（1）个性化访谈，患者入组后24 h内即开始接受访谈，共持续12周。住院期间研究者与患者进行1次/周，20～30 min/次的个体化面对面访谈；院外治疗期间通过随访面谈、聊天工具（QQ、微信）或电话进行访谈交流。访谈采用苏格拉底式提问评估患者认知情况，帮助患者找出情绪和行为上存在的问题，帮助其认识到是自身信念引起了情绪和行为的后果，促进自身对不理性思维的觉察；采用正确归因、问题解决等干预技术帮助患者认识到不合理信念的片面性和不现实性，共同制定个性化解决方案，逐渐修正和放弃不合理信念，并采用积极赋义、软化症状等方法引入新的观点和做法，使合理信念代替不合理信念，帮助患者学会多角度看待问题。如：患者因怀疑自己发生腹膜炎而产生恐慌、预感性悲哀，向患者解释腹膜炎的症状为透出液混浊、腹痛、发热，若发生其中任何一种症状都要立即联系腹膜透析中心，并保留混浊的透析液到医院化验，医生会根据检查、化验结果进行相应处理；通过使用抗菌药物，大多数腹膜炎可很快治愈，不要过分担忧，保持良好心态。（2）替代性经验交流。注重患者在治疗或生活中所存在的自卑心理，通过介绍成功案例及辅助资料，帮助患者增强治疗疾病的信心。本研究主要通过肾友常见疑问解答手册相关章节、励志微电影、心灵日志等辅助资料进行替代性经验交流。
1.2.2.2 行为疗法 行为疗法主要教会患者放松训练，即渐进性肌肉放松训练，主要是通过有意识地按一定的顺序逐步绷紧和放松全身各部分肌肉，同时有意识地感受身体的松紧、轻重和冷暖的程度[7]。其目的在于帮助患者进入平静状态，逐渐放松身心，改善负性情绪[8]。具体方法：嘱患者安静舒适的坐位或卧位，尽量放松所有的肌肉，从足部开始，逐步向上直至面部，保持肌肉高度的放松；通过鼻呼吸，呼吸时默念“一”字[9]，与此同时可想象美好的风景、事物，以及配合柔和的背景音乐。住院期间教会患者放松训练的方法，具体教程于肾友常见疑问解答手册中也有详细叙述。每周4～5次，每次10～15 min，共持续12周，并每周给予提醒，联合家属配合监督。
1.2.3 观察指标 于干预前、干预第4周末、干预第12周末评估2组患者疾病不确定感、应对方式和情绪状况。
1.2.3.1 疾病不确定感 采用许淑莲等[10]修订的中文版疾病不确定感量表 （Mishel’s Uncertainty in Illness Scale-Adult，MUIS-A）进行评价。量表包括不明确性和复杂性2个维度，共25个条目，总分25～125 分。 总分 25～58分、59～91 分、92～125分分别表示低、中、高程度的疾病不确定感。史小艳[11]将中文版疾病不确定感量表应用于终末期肾病患者，整体内部一致性Cronbach’s α系数为0.85。
1.2.3.2 应对方式 采用姜乾金等翻译并修订的中文版医学应对问卷[12]（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）进行评价。共有20个条目，采用1～4级评分法。得分越高表示越多的使用该应对方式。该问卷包括面对、回避、屈服 3 个维度，Cronbach’s ɑ系数分别为0.69、0.60、0.76，具有较好的信度和效度[13]。
1.2.3.3 情绪状况 采用中文版简明心境问卷（Profile of Mood States-short Form，POMS-SF）进行评价。 问卷包括6个维度，共30个项目。其中精力-活力维度是正性量表，即得分越高心情越好；其他5个维度是负性量表，即得分越高心情越不好。各维度得分是对应各项目得分之和，总分是6个维度得分之和。王建平等[14]研究结果显示中文版简明心境问卷 Cronbach’s ɑ系数为0.934，具有良好的信度。
1.2.4 资料收集与质量控制 调查前告知患者研究目的、内容，以及无害性和自愿性，保护患者的个人隐私，患者同意即签署知情同意书。于干预前、干预4周末、干预12周末研究者评估2组患者疾病不确定感、应对方式和情绪状况。调查时研究者采用统一指导语说明问卷填写要求。
1.2.5 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，采用双人录入数据，并进行数据整理。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，采用重复测量方差分析方法评价不同时间点干预效果。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组中青年腹膜透析患者疾病不确定感得分比较 2组中青年腹膜透析患者疾病不确定感得分的比较差异有统计学意义（F=616.225，P＜0.001），观察组低于对照组，组间与时间之间有交互作用 （F=1582.815，P＜0.001）。 进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，2组患者干预前疾病不确定感得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组干预第4周末、干预第12周末疾病不确定感得分低于对照组（P<0.001）。在固定分组条件下，不同时间点疾病不确定感得分差异有统计学意义（P<0.01），观察组随着干预时间延长，疾病不确定感得分逐渐降低。见表1。
表1 2组中青年腹膜透析患者疾病不确定感得分比较（±S，分）
表1 2组中青年腹膜透析患者疾病不确定感得分比较（±S，分）
注：#表示主效应；*表示交互效应
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2.2 2组中青年腹膜透析患者应对方式得分比较2组中青年腹膜透析患者的面对、屈服应对得分的比较差异有统计学意义（F=38.854，P＜0.001；F=1497.394，P＜0.001），组间与时间之间有交互作用（F=15.348，P＜0.001；F=13.541，P＜0.001）。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，2组患者干预前应对方式各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组干预第4周末、第12周末屈服应对得分低于对照组（P＜0.001），干预第12周末面对应对得分高于对照组（P＜0.001）。在固定分组条件下，不同时间点面对、屈服应对得分差异有统计学意义（P＜0.001），随着干预时间的延长，观察组面对应对得分逐渐升高，屈服应对得分逐渐降低。见表2。
表2 2组中青年腹膜透析患者应对方式得分比较（±S，分）
表2 2组中青年腹膜透析患者应对方式得分比较（±S，分）
注：#表示主效应；*表示交互效应
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2.3 2组中青年腹膜透析患者简明心境问卷得分比较 2组中青年腹膜透析患者简明心境问卷得分的比较差异有统计学意义（F=590.046，P＜0.001），观察组低于对照组，组间与时间之间有交互作用 （F=1832.654，P＜0.001）。 进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，2组患者干预前简明心境问卷得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组干预第4周末、第12周末简明心境问卷得分低于对照组（P＜0.001），随着干预时间延长，观察组简明心境问卷得分逐渐降低。见表3。
表3 2组中青年腹膜透析患者简明心境问卷得分比较（±S，分）
表3 2组中青年腹膜透析患者简明心境问卷得分比较（±S，分）
注：#表示主效应；*表示交互效应
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3 讨论
3.1 中青年腹膜透析患者给予认知行为干预，其疾病不确定感水平较低 疾病不确定感是指个体对疾病相关的事件无法给予确定的价值[15]。腹膜透析患者受到疾病预后、透析相关并发症等问题的困扰，中青年患者大多好强、自尊心强，容易产生及加重疾病不确定感。本研究结果显示，观察组干预第4周末、干预第12周末疾病不确定感得分低于对照组（P<0.001），提示认知行为干预能有效降低中青年腹膜透析患者的疾病不确定感，这与樊少磊等[16]研究结果一致。究其原因，中青年腹膜透析患者给予认知行为干预，在住院期间采用访谈方式，针对引起疾病不确定感的相关事件及问题，与患者共同制定个性化解决方案，通过正确归因、问题解决等技术纠正患者认知误区；院外治疗期间通过网络支持进行干预，并结合腹膜透析患者随访周期进行随访面谈。网络支持干预通过当今便捷的联系交流工具以满足患者在院外对疾病、治疗相关知识的需求；而随访面谈可以直观看到患者院外透析治疗情况，减少了对患者进行指导和教育时信息交流的误差，为评估患者对干预内容的掌握程度、督促学习提供了条件，从而降低中青年腹膜透析患者疾病不确定感。
3.2 中青年腹膜透析患者给予认知行为干预，促进其采取面对应对方式，减少屈服应对方式 中青年腹膜透析患者所采取的应对策略对其心理应激反应产生重要影响。本研究结果显示，观察组干预第4周末、第12周末屈服应对得分低于对照组（P＜0.001），干预第12周末面对应对得分高于对照组（P＜0.001）；随着干预时间的延长，观察组患者面对应对得分逐渐升高，屈服应对得分逐渐降低。提示认知行为干预能使患者较多运用积极的应对策略,较少运用消极的应对策略，国内相关研究[17]也支持这一结论。在本研究中干预后2组患者回避应对得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），这与国内有关研究[18]结果不相同。回避应对方式对患者产生积极或消极的影响尚未有统一定论，这有待进一步的研究探讨。中青年患者正是事业上升阶段，是家庭和社会的主要力量，因此中青年腹膜透析患者是我们需要关注的特殊群体，本研究通过访谈发现、纠正患者的消极应对方式，并结合干预次数及时间制定了肾友常见疑问解决手册以配合干预，帮助患者正确认知疾病相关信息。干预者通过手册向患者介绍了消极应对的常见表现、不良后果等,提高中青年患者对消极应对方式的警觉性及克服意识，产生积极应对的自我心理暗示。替代性经验交流能帮助患者树立榜样，增强治疗疾病的信心，使患者学会主动寻求帮助解决问题，有利于患者身心健康。
3.3 中青年腹膜透析患者给予认知行为干预，减轻其负性情绪 透析并发症、生活习惯和社会地位的改变等均容易引起腹膜透析患者的负性情绪，中青年群体在重压之下更容易发生情绪宣泄，严重时甚至影响人际关系。本研究结果显示，观察组干预第4周末、第12周末简明心境问卷得分低于对照组（P＜0.001），随着干预时间延长，观察组简明心境问卷得分逐渐降低。由于简明心境问卷6个分量表中5个均为负性量表，即分数越高情绪状况越差。本研究结果表明了认知行为干预能改善中青年腹膜透析患者的负性情绪，有利于中青年患者的情绪管理。Jiang等[19]对慢性阻塞性肺疾病患者研究中，发现患者接受认知行为干预后，减轻患者焦虑、抑郁情绪，这也与本研究结果相似。本研究通过访谈技术为患者打开心扉，通过倾诉交流释放压力，针对引起负性情绪的事件及思维，与患者共同制定个性化解决方案，引导患者学会正确定义、分析、认知问题，使患者能在成功地自我调节情绪后不断积累经验和自信。使患者掌握放松训练方法，通过放松训练使身体各肌群得以放松，平和心态，改善紧张、焦躁的情绪。与此同时，在研究中还发现发生负性情绪事件使得患者与他人的有效沟通减少，对患者的社会交往能力和社会适应能力产生不利影响，这也进一步加重患者负性情绪，容易形成恶性循环。国外学者Mahoney等[20]研究通过团体认知行为干预对患者的疾病不确定感进行管理以增强其疾病不确定感耐受性，结果表明这不仅有助于改善患者的抑郁症状，而且对患者的社交恐惧症也发挥了良好的作用。
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Effect of Cognitive Behavior Intervention on Young and Middle-aged Peritoneal Dialysis Patients
HUANG Liu1,HUANG Yan-lin2,ZOU Bao-lin2,LI Hao-yu2
(1.Department of Nursing,Medical College,Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou 545000,China;2.The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)
ObjectiveTo explore the influence of cognitive behavior intervention on uncertainty in illness,coping style and emotion of young and middle-aged peritoneal dialysis patients.MethodsSeventy-three young and middle-aged peritoneal dialysis patients were divided into observation group (n=37)and control group (n=36).Conventional nursing was performed in control group and cognitive behavior intervention in observation group.Uncertainty in illness,coping style and emotion of the patients in both groups were assessed before the intervention,at the end of the 4th and 12th week of the intervention.ResultsThe score of uncertainty in illness at the end of the 4th and 12th week in observation group was lower than that in control group (P<0.001). The score of resignation was lower in observation group at the end of the 4th and 12th week of the intervention than that in control group （P＜0.001）,but that of facing was higher at the end of the 12th week when compared with that of control group (P<0.001). The extension of the intervention time witnessed the increasing of the score of facing and the declining of resignation. The score of POMS-SF in observation group was lower than that of control group at the end of the 4th and 12th week (P<0.001).ConclusionCognitive behavior intervention is conducive to reducing the level of uncertainty in illness of young and middle-aged peritoneal dialysis patients,promoting their positive coping style and alleviating their negative mood.
young and middle-aged;peritoneal dialysis;cognitive behavior intervention;uncertainty in illness;coping style;emotion
R473.5
A
10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.054
2016-02-23
广西壮族自治区教育厅高校科研项目（YB2014087）
黄 柳（1989-），女，广西柳州人，硕士，护师。
黄燕林（1965-），女，广西贺州人，本科学历，主任护师，护士长。
方玉桂 谢文鸿]
