医务工作者手卫生依从性多部门合作的PDCA循环管理

刘倩雯，陈爱琴，李 练，吴健辉，陈梅先

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州510060）

【护理管理】

医务工作者手卫生依从性多部门合作的PDCA循环管理

刘倩雯，陈爱琴，李 练，吴健辉，陈梅先

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州510060）

目的探讨多部门合作应用PDCA循环在提高医务工作者手卫生依从性当中的管理效果。方法2015年3月开始多部门合作，将PDCA循环应用于提高医务工作者手卫生依从性管理中，采用问卷调查法，从知识、信念、行为3方面调查医务工作者手卫生依从水平及影响因素，同时使用直接观察法调查医生、护士、工友洗手时机正确率及洗手方法正确率；通过原因分析，制定改进目标，执行多种改进方案：制定并组织学习、制作并张贴宣传海报、邀请广东省电视台为我院拍摄手卫生宣传视频并于院内滚动播放、改进院内手卫生设施等。10月份对目标指标进行复测。结果经过多部门合作应用PDCA循环工作，护士、医生、工友的手卫生依从水平、洗手时机正确率均得到提高（P＜0.01）；但洗手方法正确率提升不明显（P＞0.05）。结论多部门合作应用PDCA循环实施管理，提高了医务工作者的手卫生依从性，对减少院内感染具有重要意义。

手卫生；依从性；PDCA；多部门合作；护理管理

手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，是医院感染控制中最为重要的环节之一[1-2]。在我国大中型医院中，医务人员手卫生依从性仅30%～50%[3]。医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌，医务人员不容乐观的手卫生情况常常成为导致医院感染的重要媒介[4]。研究表明，医务人员严格按照手卫生标准执行能够降低40%的医院感染[1]。在美国，每年用于治疗医院感染所花费的费用高达45亿美元，在我国，这项开支同样高达150亿[5]。因而，提高医务人员手卫生依从性迫在眉睫。本研究由护理部与感染控制科、泰科公司（负责医院工友管理）等部门联合，应用PDCA循环，对全院医务人员手卫生依从性进行了质量管理，旨在持续提高全院医务人员手卫生依从性。现报道如下。

1 一般资料

本研究在PDCA循环计划阶段、检查阶段分别进行分层抽样，其中，针对医生、护士按照不同职称层级分层抽样，即：本中心在职医生、护士、工友总人数分别为630、980、507名，医生、护士群体按每个科室在职医护的职称分为高级/副高级、中级、初级3层，工友按照保洁、病房护工、专职陪工、指引员4个不同工种分为4层，每层按总人数的15%进行随机抽样。首次调查于2015年3月进行，对中山大学肿瘤防治中心医务工作者共317名进行手卫生依从性调查，其中护士147名，医生94名，工友76名，第2次调查于2015年10月进行，共纳入292名，其中护士123名，医生97名，工友72名。

2 方法

2.1 建立多部门合作质量控制小组 于2015年3月1日成立手卫生依从性质量控制小组，小组成员共10名，由护理部牵头，护理部副主任任组长，1名硕士学历的护理师任小组秘书，5名骨干护士长任小组成员，联合我院感染控制科科长及职员2名、后勤泰科公司主管1名成立管理小组,制定计划书,明确分工。

2.2 手卫生依从性的调查

2.2.1 调查工具

2.2.1.1 一般资料调查表。自行设计，包括医务工作者的社会人口学资料、职业相关资料。

2.2.1.2 手卫生依从水平问卷。基于“知、信、行”模式，根据美国疾控中心于2002年发布的《医疗机构手部卫生指南》及我国卫生部 《医院感染管理规范（试行）》、《消毒技术规范》，结合国内外相关文献自行设计而成[6-7]。内容包括知识水平、信念水平、行为水平3个维度，共15个条目及1道附加题目，附加题目用于调查手卫生依从水平相关因素。问卷除附加题外所有条目均采用Likert 4分计分法，总分值最高60分，最低0分，得分高于36分者为依从水平合格。在本研究中，对10名医务工作者进行预试验，检验问卷的内部一致性，总Cronbach’s α系数为0.881。并经5名专家评定（3名来自中山大学肿瘤防治中心护理部，均为副主任护师，从事消毒与供应室工作及感染控制、质量控制相关工作;2名来自中山大学肿瘤防治中心感染控制科，均为副高级职称，任职感控科科长与副科长），该问卷具有良好的效度。

2.2.1.3 手卫生依从性率及正确洗手率直接观察表。自行设计，调查医务人员洗手时机正确率及洗手方法正确率包括以下内容。（1）观察时间：每个科室在上午9：00—11：00任选20 min观察，记录每个对象观察的具体时间。（2）观察对象：包括护士、医生、泰科公司员工等人员在内的医务工作者。（3）理论应进行洗手的次数:国际标准的5个洗手时刻是接触病人前、执行洁净或无菌操作前、接触病人后、接触病人的体液后、接触病人的周围物品后[8]。实际洗手次数：即观察对象在观察时间段内实际洗手的次数。（4）洗手是否正确：衡量标准为“内（掌心）、外（手背）、夹（指缝）、弓（背侧指关节）、大（大拇指）、立（指尖）、腕（手腕）”，且洗手时间达到要求，步骤正确[9]。

2.2.2 调查方法 采用问卷调查法，遵循自愿原则，统一指导语，由质控组秘书及2名骨干护士长组员进行分散调查，调查进行前调查人员由组长统一培训。调查医务工作者的手卫生依从水平（知识水平、信念水平、行为水平），同时采用直接观察法调查医务工作者的手卫生依从性率及正确洗手率。

2.3 PDCA循环的实施

2.3.1 计划阶段

2.3.1.1 收集资料。由小组各成员负责问卷调查及直接观察，每成员负责4～7个科室，统一对小组成员进行问卷方法、观察法的方法学培训。于2015年3月10日前完成资料收集与数据录入、统计分析与结果汇报。

2.3.1.2 分析原因。2015年3月10—14日，通过小组成员共同探讨，分析对比我院与已有文献报道的国内外其他医院医务人员手卫生依从性水平，我院的手卫生依从性较差，突出体现在对手卫生知识水平低、洗手时机正确率及洗手方法正确率均偏低；内部对比护士、医生、工友3个群体的手卫生依从性水平，无论是知识、信念、行为水平还是洗手时机正确率及洗手方法正确率，医生的依从性均为最差；分析影响医务人员手卫生依从性的因素，被调查者认为影响最大的3个因素分别为：“清洁剂、消毒剂引起皮肤的干燥、味道刺鼻”，“工作太忙”，“一次性手套的应用减少了洗手的次数”。见表1。

表1 医务人员手卫生依从水平的影响因素（名，%）

2.3.1.3 制定计划。（1）针对我院医务人员手卫生知识水平低的问题，制定培训计划。护士、医生、工友分别进行手卫生知识培训。（2）针对我院洗手时机正确率及洗手方法正确率较低的问题，护理部联合感染控制科拟定海报、宣传册制定计划，上报中心办公室制作并张贴；同时拍摄手卫生宣传视频。（3）针对影响医务人员手卫生依从性的客观因素，对消毒剂品种、热水装置、洗手池数量等手卫生设备进行改进。

2.3.2 执行阶段

2.3.2.1 制定并组织学习。2015年4月15日—7月31日，集中组织院内手卫生知识培训，由护理部负责分层级培训全院护士，培训方式为护理部对护士长的培训、护士长对护理组长的培训、护理组长对科室护士的培训、新护士入职培训；由感染控制科负责分级培训全院医生，培训方式为感染控制科对科室感染控制负责员的培训、感染控制负责员对科内医生的培训、新入职医生培训；由泰科公司主管负责全院工友的培训，培训方式为集中讲座培训。

2.3.2.2 制作并张贴宣传海报。2015年4月15日起，护理部联合感染控制科向全院医务工作者征集手卫生标语，截止至4月30日共收到标语300余条；通过甄选，质控小组于5月初拟定了海报、标语、宣传册制定计划，上报中心办公室制作并张贴于医院各科室宣传栏、各洗手池旁、电梯间、食堂等地点，并制作正确洗手小手册，全院人手1册；同时，质控小组于9月初邀请广东省电视台视频拍摄小组为我院拍摄手卫生宣传视频，由我院医务工作者参与剧本写作及参与演出，经专业团队后期制作完成后于院内12处宣传屏幕处滚动播放。

2.3.2.3 改进院内手卫生设施。2015年4—9月，质控小组针对认为“清洁剂、消毒剂引起皮肤的干燥、味道刺鼻”较多的科室进行了消毒剂更换，对尚未安装水龙头加热装置的科室加热器进行加装，并增设洗手池11处，改装自动感应式水龙头4处。

2.3.3 检查阶段 质控小组于2015年10月1日—6日对护士、医生、工友进行第2次调查，调查方法与第1次调查相同，并于10月10日前完成资料整理与统计分析。

2.3.4 处理阶段 质控小组于2015年10月对2次调查结果进行对比分析并对医务人员手卫生依从水平、洗手时机正确率及洗手方法正确率进行逐项讨论，将成功的措施作为下一个PDCA循环的依据，对薄弱环节进行整改，将改进不明显的“洗手方法正确率”进入下一轮PDCA重点管理。本轮PDCA结束。

2.4 质控标准的设立 根据PDCA循环前的第1次调查结果，参考我院《感染控制规范》及《护理质量标准》等文件，质控小组设立质控标准为：第1轮PDCA循环结束后手卫生依从水平、洗手时机正确率及洗手方法正确率在护士、医生及工友3个群体中均达到70%以上。

2.5 统计学分析 采用SPSS 17.0进行数据分析统计，计数资料进行描述性统计分析及χ2检验。

3 结果

3.1 PDCA循环实施前后医务人员手卫生水平合格率比较 计划阶段首次调查，护士、医生、工友3个群体中手卫生依从水平合格率最高为工友，仅能达到60.7%，医生依从水平合格率最低，尤其体现在知识水平合格率，仅9.6%。在信念水平合格率中，护士、工友2个群体中已能达到较高水平，分别为81.6%、80.3%。PDCA循环后2次调查，除医生的手卫生依从水平合格率 （60.1%）依旧不够理想外，护士、工友均基本达标。本轮PDCA循环前后，医务人员手卫生依从水平合格率显著上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）详见表 2。

3.2 PDCA循环实施前后医务人员洗手时机及方法正确率比较 计划阶段首次调查医务人员洗手时机正确率仅达到31.6%～40.8%，洗手方法正确率最高为护士群体（60%），最低为医生群体（52.8%）。检查阶段2次调查中，在洗手时机正确率方面仅医生仍未达标（66.5%），在洗手方法正确率方面医生及工友均未能达标，分别为55.1%、62.3%。本轮PDCA循环前后，医务人员洗手时机正确率显著上升，差异均有统计学意义（P＜0.05），而洗手方法正确率上升幅度不明显（P＞0.05）。 详见表 3。

表3 PDCA循环实施前后医务人员洗手时机及方法正确率比较

4 讨论

4.1 多部门合作应用PDCA循环提高了医务人员的手卫生依从水平 在初次调查中，与国内医务人员手卫生依从率30%～50%相比，我院医务人员手卫生依从水平稍低[1]。通过原因分析，发现主要表现在知识水平合格率偏低，在本轮PDCA结束时，护士、医生、工友的依从水平合格率得到了显著的提高（P＜0.05），其中，在提高知识水平的合格率方面，护士由43.5%提高至58.9%,医生由9.6%提高至20.3%，工友由41.0%提高至66.7%。说明医务人员手卫生知识水平得到显著提高主要得益于质控小组在执行阶段组织了全面培训。培训对象涵盖了院内所有护士、医生及工友，并按照人群不同，针对性地采用不同的培训方式如医护人员采取层级培训、新入职医务工作者采取岗前授课培训、工友群体采用讲座培训，并通过培训后考核提高医务人员的学习积极性。由此可见，全面、系统的培训内容和定期组织对医务人员的培训对提高医务人员手卫生知识水平和手卫生依从水平具有重要的意义。然而，2次调查中医生的手卫生水平合格率（60.1%）仍未达到计划阶段设立的质控目标（＞70%），尤其是知识水平合格率（20.3%），虽有提高，但与其他医务人员群体相比仍显著偏低。分析原因，对于通过执行手卫生控制院内感染的意识薄弱为最主要的原因。以往研究表明，医护人员自身意识差、缺乏医院层面针对手卫生的准则和制度，缺少通过执行手卫生能够有效降低院内感染的证据，以及用手套替代洗手能够避免感染传播等意识较为普遍，同时，由于医生群体工作繁忙，更容易导致医生群体忽视正确、有效洗手的重要性，对医院组织举办的相关培训不重视等心态的产生[9]。针对医生群体的培训将是下一轮PDCA循环干预的重点。

4.2 多部门合作应用PDCA循环提高了医务人员的洗手时机正确率 在本轮PDCA循环中，质控小组联合医院中心办公室将从院内工作人员处征集的标语共300余条甄选、整理，结合我院实际情况，于各个科室、医院每处电梯间等处进行了图示、标语、海报的张贴。同时，邀请专业团队将手卫生注意事项、正确操作时机及方法拍摄成视频，在院内滚动播放，使得医务人员在乘坐电梯、用餐、洗手、休息等工作间隙均能够学习到手卫生相关知识，将手卫生的重要性潜移默化地渗入到医务人员的日常生活中去。正是得益于此，在2次调查中，护士、医生、工友的洗手时机正确率均得到了显著提升（P＜0.05）。同时，质控小组与医院后勤等部门合作，对全院手消毒液、热水装置、水龙头位置等硬件设施进行的改善，使得医务人员在正确的洗手时机能够快速、方便的进行手卫生工作，这也为提高医务人员洗手时机正确率做出了帮助。

4.3 多部门合作应用PDCA循环对医务人员洗手方法正确率的影响 二次调查时，我院医务人员洗手正确率分别达到了护士70.2%、医生55.1%、工友62.3%，仅护士达到了设立的质控标准。与初次调查时相比虽均有所提高，但并不显著（P＞0.05）。说明医务人员虽掌握了正确的洗手时机，对手卫生的知识水平也有所提高，但受限于某些原因无法做到正确执行洗手方法与顺序。经质控小组讨论分析，影响洗手方法正确率的原因可能是：繁忙的临床工作导致洗手时间被压缩，医务人员不能完成全部的洗手步骤；医务人员在洗手时意识薄弱，心态较随意，不能严格按照“七步洗手法”的洗手顺序进行；“正确的洗手方法才能够起到预防院内感染的作用”这种正确观念并没有完全在医务人员中产生影响。

5 建议与对策

持续提高医务人员手卫生依从性，需要院内多部门合作，全面开展PDCA循环工作，通过不断的调查总结，发现问题，制定目标、整改措施并实施。针对本研究的结果，质控小组为下一轮PDCA质量改进提出建议与对策：第一，针对医生群体手卫生依从性改善不佳的状况，在未来的质量改进中将纳入医疗系列的相关质控人员，着重加强医生群体的教育、培训，调动医生学习的积极性，加强督查；第二，针对洗手方法正确率提升较不明显的问题，着重加强针对“七步洗手法”的层级培训，建立“质控小组-科室质控负责人员-医务人员”的层级质控网络，结合奖惩办法，加强检查。

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R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.012

2016-04-11

广东省科技计划项目（2012B061700076）

刘倩雯（1988-），女，山东郓城人，硕士，护师。

陈爱琴（1973-），女，广东翁源人，本科学历，副主任护师。

江 霞]