2例房颤患者经皮左心耳封堵术并发症的预防护理

陈健聪 ，陈利芳，余 健

（暨南大学附属第一医院 a.介入手术室；b.心血管内科，广东 广州 510630）

※介入护理

2例房颤患者经皮左心耳封堵术并发症的预防护理

陈健聪a，陈利芳a，余 健b

（暨南大学附属第一医院 a.介入手术室；b.心血管内科，广东 广州 510630）

目的总结2例经皮左心耳封堵术并发症预防经验。方法根据手术进程配合手术，协助造影以及进行影像测量，采取预见性护理措施，预防好迷走神经反射、心包积液/心包填塞、空气栓塞、血栓形成、封堵器脱落、食道黏膜损伤等并发症，保证手术安全与成功。结果患者甲出现轻微食道黏膜损伤，患者乙发生少量心包积液，及时发现、及时处理得以康复。2例手术均顺利进行，左心耳封堵器释放成功，固定良好无破损，左心耳表面光滑，无血栓形成。术后患者安全返回病房，抗凝治疗后顺利出院。结论左心耳封堵术是新兴的房颤治疗技术，对此护士应紧跟学科发展动态，加强自身业务水平，对可能发生的并发症采取好预见性的护理措施，完善相关准备，为手术的安全和顺利进行提供保障。

经皮左心耳封堵术；房颤；并发症；预防护理

目前，我国房颤患者已逾1 300万人，发病率达0.77%（标准化后0.61%）。房颤患者死亡率约是正常人的2倍，其心功能衰竭的风险是正常人的3倍，脑卒中风险是正常人的2～7倍[1-3]。口服华法林抗凝治疗是传统的房颤患者预防血栓栓塞的手段。但文献报道仅有约2/3的抗凝治疗房颤患者通过治疗得到改善，而这些患者大约仅占房颤患者的55%[4]。经皮左心耳封堵术 （left atrial appendage closure，LAAC）是近年来得到热议的新技术，它是非风湿性房颤患者降低脑卒中风险的可行选择，有长期随访显示[5]，在预防栓塞有效性上，左心耳封堵术（8.2%）优于华法林治疗（5.3%）。目前，经皮左心耳封堵术尚未得到广泛推广，在我国乃至全球临床应用数量有限，相关护理文献报道，特别是关于术中配合注意事项以及并发症预防的内容并不多，而并发症预防则是确保经皮左心耳封堵术成功与安全至关重要的保障。我院介入手术室于2015—2016年行经皮左心耳封堵术2例，其中1例为同台行CARTO系统辅助下射频消融术后行经皮左心耳封堵术，现将其并发症的预防护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者甲，女，71岁，多年阵发性房颤史、糖尿病史及高血压史，曾发脑梗死。2014年1月曾行房颤射频消融术，用药依从性低，未规律就医调整用药，术后房颤再发。患者乙，男，62岁，阵发性房颤史1年余，合并高脂血症、冠心病、先心-房间隔缺损。半年入我院前诊断左心耳血栓形成，予华法林抗凝治疗，出院后自行停药。本次入院心脏彩超复查，左心房及左心耳未见固体血栓征象。

1.2 检查结果 CHA2DS2-VASc[congestive heart failure,hypertension,age≥75y(doubled),diabetes mellitus,stroke(doubled)-vascular disease,age 65-74 and sex category(female)]评分：患者甲8分，患者乙5分；房颤出血评分系统（HAS-BLED评分）患者甲3分，患者乙3分；患者甲术前血浆凝血酶原时间国际标准化比率（INR）值为1.30，患者乙术前为 1.31。综上可知，2例患者均符合经皮左心耳封堵术适应证[6]：房颤发生时间＞3个月；CHA2DS2-VASc评分≥2分；HAS-BLED评分≥3分。

1.3 手术方法 静脉麻醉下常规消毒铺巾，行右股动、静脉穿刺，经右股动脉连接压力监测。经股静脉送入SL1长鞘，行房间隔穿刺（其中，患者乙于经皮左心耳封堵术前行CARTO系统辅助下射频消融术，成功行左右肺静脉电隔离。且患者乙先天性房间隔缺损，无需行房间隔穿刺），根据体质量注入肝素，交换导丝置于左上肺静脉，置换封堵器传导系统，送入PIG导管至左心耳上叶部。以RAO 30°+CAU 20°进行左心耳外形造影，利用后处理工作站测量左心耳口直径，并利用经食道超声心动图确认。选择合适大小的封堵器，经输送鞘送至左心耳，头端至左心耳内缓慢释放。造影复查及利用经食道超声心动图评估封堵器的释放情况，评估完毕后分离封堵器及传导系统，再次造影及利用经食道超声心动图确认释放成功，撤出鞘管，压迫止血，麻醉苏醒后送返病房。

1.4 术后转归 2例手术配合成功，左心耳封堵器释放成功，固定良好无破损，左心耳表面光滑，无血栓形成。术后患者安返病房，继续抗凝治疗，患者甲术后第9天出院，出院前凝血酶原时间国际标准化比率值为2.32，患者乙术后第7天出院，出院前凝血酶原时间国际标准化比率值为2.01，均达到经皮左心耳封堵术后凝血酶原时间国际标准化比率2.0～3.0 的 目 标 值[7]。

2 并发症预防护理

2.1 迷走神经反射的预防护理 经皮左心耳封堵术中，反复于心腔及大血管内操作，具有引发患者迷走神经反射的风险。迷走神经反射可表现为患者血压骤降，心率进行性下降，面色苍白，皮肤湿冷等症状。

预防措施：（1）落实好完善的术前准备工作，确保了耗材准备齐全，设备位置摆放得当，病人体位合适，避免一切因护理配合而增加手术时间的因素，并开放静脉通道扩充血容量，从而减低迷走神经反射的发生率；（2）术中密切观察患者生命体征及基本情况，出现血压骤降或心率进行性下降时及时报告医生；（3）术前配备阿托品、肾上腺素等抢救药品，需要时遵医嘱进行用药。本组2例患者中，患者甲术中未出现生命体征异常，患者乙因术时较长，加强了监测及术中巡视。术中监测得心率从79次/min下降至38次/min，面部冷汗，报告麻醉师后静脉推注阿托品1 mg，心率升至127次/min，随后术中心率维持在62～113次/min，无其他特殊情况。

2.2 心包积液/心包填塞的预防护理 左心耳为左心房发育的残余附件，厚薄不一，部分地方薄如蝉翼，极易破损。术中房间隔穿刺、导丝导管和封堵器的相关操作都有可能导致左心耳破损，发生心包积液，当积液量过多时甚至会发生心包填塞。研究显示，经皮左心耳封堵术后7 d内心包积液发生率达4.5%[8]。预防护理措施如下。

2.2.1 术中静脉麻醉，确保患者不随意动弹，并定时检查静脉通道通畅情况。患者甲术中因静脉通道流量不足，麻醉用药回流而发生轻微动弹1次，给予及时调整静脉通道。庆幸该患者未在手术关键步骤时发生动作，导致严重后果，经汲取教训，今后应为患者建立2个静脉通道，一个麻醉专用，一个供术中用药，以保证麻醉效果。之后，为患者乙建立了2个静脉通道，术中麻醉状态良好。

2.2.2 术前配备心包穿刺包，并核查患者备血情况。如果发生心包填塞，迅速配合医生行心包穿刺术，引流积液并记录其量、颜色与性状，并遵医嘱应有抗凝药以及输血输液，如有需要紧急转运进行外科处理。

2.2.3 术者在经食道超声心动图指引下进行操作，保证动作轻而稳。投递猪尾巴管（pigtail）作为导丝进入心房的指引导管，避免导丝直接抵触左心耳壁。特别在房间隔穿刺及封堵器释放操作时，密切观察压力监测，发现血压骤降及时报告医生。2例患者术程顺利，未监测到压力异常与特殊不适；术中均未发生血压异常。患者甲未发现心包积液；患者乙术后第1日凌晨诉胸痛胸闷，床边彩超示心室右壁、前壁积液，量约5 mL，生命体征平稳，排除心包填塞。密切观察下8 h后症状缓解，复查彩超心包极少量积液，术后第4日彩超显示无心包积液。

2.3 空气栓塞的预防护理 经皮左心耳封堵术大部分操作为心房内操作，一旦发生空气栓塞，空气则可直接进入心房，具有引发肺栓塞、围术期卒中、急性心肌梗死，甚至心脏停搏的风险[9]。

预防措施：造影及高压注射时进行严格排气，避免气泡进入心房；监测患者生命体征，严密观察是否出现ST段抬高、低血压、频发室性早搏的症状，如有则提示空气栓子进入冠脉循环 （最常见为右冠状动脉）。本组2例患者术中遵循严格排气，未发生空气栓塞。

2.4 血栓形成的预防护理 经皮左心耳封堵术可并发急性或迟发性血栓形成，血栓形成发生率大约为0.2%[9]。左心房血栓形成同样具有发生围术期卒中的风险。

预防措施：（1）术前认真核对患者近期INR值，患者甲为1.09，患者乙为1.11，均达正常值范围，排除术中血栓形成风险，核查经食道超声心动图结果，均排除左心耳与左心房血栓附壁；（2）因部分手术耗材量较大，术中另外提供足够大的治疗碗，以便充分地进行肝素盐水浸泡和冲洗；（3）封堵器大小合适对预防血栓形成十分重要，大小不适合导致封堵器释放过深或过浅，都有可能需要重新回撤或更换封堵器。本组2例患者术中在封堵器释放前、后，需配合医生应用后处理工作站反复测量，遵照PASS原则严谨评估封堵器释放的位置（P）、牢固性（A）、大小（S）以及有无残余分流或堵塞左上肺静脉（S）[11]，确保了封堵器释放无误，有效地预防了血栓形成；（4）术后监测凝血4项及随访经食道超声心动图，严格遵照医嘱抗凝治疗。2例患者未发生迟发性血栓形成，出院前均达到凝血酶原时间国际标准化比率2.0～3.0的目标值。

2.5 封堵器脱落的预防护理 封堵器脱落是较为严重且罕见的并发症，预防措施：（1）2例患者术前熟知排除大便、小便，避免增加动脉压及腹压的因素[12]；（2）造影后，协助医生利用后处理工作站及经食道超声心动图反复测量左心耳口径，选择大小合适的封堵器。患者甲测得左心耳口径约为27 mm，按照封堵器大小要求，应比左心耳口径大3～4 mm，选择了30 mm封堵器。患者乙经造影发现，左心耳实际口径巨大（＞38 mm），存在多叶，于是为其选择了封堵左心耳上中叶，反复测量后选择21 mm封堵器，如术后房颤复发可再行左心耳下叶封堵术；（3）释放后再次检查，确保封堵器充分释放，压缩了原本大小的大概 10%～30%[9]；（4）持续心电监测，警惕异常的频发房性或室性早搏，及时告知医生进行透视检查。本组2例患者封堵器大小选择合适，未发生脱落。

2.6 食道黏膜损伤的预防护理 食道黏膜损伤可由经食道超声心动图操作引起，预防措施：（1）术前调整好经食道超声心动图仪等设备位置，为C臂转动预留足够的空间并确保经食道超声心动图操作方便；（2）每次经食道超声心动图操作前均协助检查润滑剂是否足够、探头有无异物，操作后检查探头有无血丝。因患者处麻醉状态，护士协助摆动头部配合检查，并留意医师动作轻柔，避免医源性损伤。本组2例患者中，患者甲术后3 d内多次呕吐咖啡色样物，与食道黏膜损伤有关。指导患者食流质或软食，遵医嘱应用消炎止痛、抗酸收敛药物后，症状改善。因吸取了经验，患者乙未发生食道黏膜损伤。

3 体会

左心耳封堵术是国际上一项新兴的心脏介入治疗技术，对于华法林不适用或用药依从性低的房颤患者是一项有效治疗方法。该手术在我国开展较晚，临床应用病例的数量有限，故在手术方案设计以及手术配合护理方面尚有较大的探讨空间。例如：有文献认为，麻醉方式上清醒镇静可替代全身麻醉[13]；超声指导上心内三维超声可替代经食管超声[14]等。不管是怎样的手术方案，作为介入手术室护士，应该阅读参考文献资料，紧跟学科发展动态，更加全面地认识左心耳封堵术，探寻与麻醉师、超声医生和心脏介入医生安全且高效的工作模式，加强自身业务水平，对可能发生的并发症采取好预见性的护理措施，完善相关准备，做到心中有数、胸有成足，为手术的安全和顺利进行提供强有力的保障。

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R654.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.063

2016-03-14

陈健聪（1991-），男，广东东莞人，本科学历，护师。

陈伶俐]