个案管理模式在肿瘤患者管理中的应用现状及展望

吴晓丹，王 霞，张惠婷综述；覃惠英审校

（1.中山大学肿瘤防治中心 a.结直肠科；b.乳腺科；c.护理部，广东 广州 510060；2.中山大学 护理学院，广东 广州510080）

【文献研究】

个案管理模式在肿瘤患者管理中的应用现状及展望

吴晓丹1a，王 霞2，张惠婷1b综述；覃惠英1c审校

（1.中山大学肿瘤防治中心 a.结直肠科；b.乳腺科；c.护理部，广东 广州 510060；2.中山大学 护理学院，广东 广州510080）

肿瘤患者诊疗、康复过程复杂而漫长，亟需专业人员对患者及其家属进行个体化管理。通过文献综述发现，肿瘤个案管理模式形式多样，国外应用成熟，但我国大陆尚未建立个案管理相关制度，个案管理师人才短缺，效果评价不完善。在以后的研究中，如何构建肿瘤个案管理的具体工作方式，培养个案管理师，实现个案管理模式跨学科、跨机构工作并整合优势资源等问题值得深入探讨。

个案管理；个案管理模式；肿瘤；患者管理

我国恶性肿瘤的发病率 （2003年265/10万vs2009年286/10万）正持续上升[1-2]，严重加重社会负担并威胁中国人的健康。肿瘤早期诊断和治疗技术的不断创新与改进，使患者的生存率逐年提高[3]。但很多患者面临疾病本身与治疗带来的生理症状和心理症状，导致其生存质量下降，急需得到更多连续性、整体性的医疗护理服务[4-5]。而我国现行的医疗体制远未满足患者及其家庭的这种需求，致使患者的既定治疗计划完成率低 （如术后辅助化疗完成率仅69.69%[6]）、生存质量低[7]、住院天数缩短的同时非计划再入院率高达4.59%[8]、患者满意度低至85.49%[9]、患者投诉及医患纠纷频繁发生[9]、患者的健康需求大且未满足[10-11]。因此，迫切需要构建一种适合我国国情、连续、以患者及其家庭为中心、能有效连接各专业人员与患者的个体化管理模式。而国外及我国港台地区的研究表明[12-13]，个案管理模式正好能满足此行业需求。但个案管理模式在我国内地尚处于探索起步阶段，笔者对国内外个案管理模式的概念、起源和内容，及其在肿瘤患者管理中的应用现状进行综述，报道如下。

1 肿瘤个案管理模式的概述

1.1 个案管理的概念 关于个案管理的定义有很多，各个国家地区均根据自己的实际情况调整其定义描述，但其实质内涵却始终一致，即在控制成本的前提下，帮助具体患者接收最佳的医疗照护，实现花费最低、医护质量最高[14-15]。因此，个案管理是一个充分合作、共同参与的过程，通过充分沟通交流促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求、合理选择可用资源，提高服务质量[16-17]。

1.2 肿瘤个案管理模式起源与发展 个案管理是20世纪70年代由保险产业中产生，欧美国家于90年代将其引入医疗行业并迅速发展起来，我国港台地区也在20世纪90年代末逐步推行个案管理模式[12]，尤其在肿瘤、糖尿病等慢性病群体中应用广泛[18]。我国大陆也在 90年代末对其有初步接触[19]，但未深入发展应用，在最近5年，个案管理模式也得到内地医疗行业的认可，在多个领域、多家医院进行了尝试，但仅以“点”的方式进行初探[20-21]，远未达到全面铺开成熟应用的状态。

1.3 肿瘤个案管理模式的基本内容

1.3.1 内容及分类 肿瘤个案管理模式一般包括4方面内容，即模式类型、个案管理实施基本过程、实施者（肿瘤个案管理师）和成效评价等。肿瘤个案管理模式的类型有很多，其中最常见的分类方法有2种，即根据服务性质和工作场所分，前者分为全面服务模式 （提供临床性和支持性服务以满足患者的需要）、经纪人模式（通过联络以帮助患者获得所需要的服务）和混合模式（前两种模式的结合）[22]。按工作场所可分为3种类型，即医院的、医院到社区的（过渡期）和社区的[23-24]。此外，按照病种也很常见。但在实际工作中，往往是多种分类模式相结合，整合形成具体的实施模式。

1.3.2 实施过程 个案管理的实施过程包括6个步骤，即个案筛选（收案）、评估、计划、实施、评价和反馈，其工作贯穿患者从诊断、治疗、康复及后续追踪服务等全过程。在此过程中，个案管理师应提供符合个案需求的整体性、连续性照护，重视目标导向及结果导向，强调由各医护人员组成照护团队，以个案为中心，由个案管理师负责协调与整合专业人员意见，共同协助个案使其照护需求获得满足，增进患者及家属与医疗人员的沟通，并强化医疗团队间的合作关系[12，22]。

1.3.3 实施者 即肿瘤个案管理师，其具有管理、咨询、协调、教育、研究等多种角色功能，因此，肿瘤个案管理师必须具备多项技能，其系统评估能力、有创见的计划和实施能力、对资料的评价能力、有效的沟通交流及合理的临床判断能力等都极为重要[16]。个案管理师可以由医生、护理人员或其他医疗成员担任，但实践证明，由专科护士进阶取得个案管理合格资质者担任最有效[25]。不同国家地区根据自身医护人员构成特点设定了肿瘤个案管理师应具有的资质，但均为高学历、高年资、接受过相应专门训练的高层次人才。如美国护士协会建议：个案管理师应至少拥有注册护士证书，并以拥有硕士学位或先进临床管理技能的人员最佳[26]。

1.3.4 评价 个案管理的成效评价包括对患者、医护模式等方面。患者方面可以采用客观临床指标、住院次数、住院日、医疗费用等量性指标，以及患者生存质量、满意度、治疗依从性及心理状况等指标。在成效评价过程中，常需应用多种工具，一般包括表格或量表、测量仪器、资讯系统、管理工具等。这些工具的应用贯穿了个案管理的全过程，可提供连续、实时的处置，提供整体性的全人照护；在照护过程中，通过持续循环的监测，并有效运用医疗资源，提高照护质量并降低患者照护时产生的变异。同时，应用工具及时对成果进行收集和总结，不断改进并推广成果。

2 肿瘤个案管理模式在国内外的应用现状

作为一种可以解决患者整体性、连续性照护服务需求的模式，个案管理在美国以及我国台湾地区，均已建立起较为完善的个案管理体系及个案管理师培养制度。除了在糖尿病、COPD等许多慢性病中应用外，在乳腺癌、肝癌、宫颈癌等肿瘤领域也建立起来标准化管理模式，并且在临床应用中产生了良好的效果。在这些国家地区，构建了成熟的个案管理模式，虽然种类较多，也不尽相同，但多根据其服务对象、工作场所及国情等特征进行构建，以达到有效、实用的目的。

2.1 国外及台湾应用现状 美国是最早提出个案管理的国家，目前个案管理被广泛用于急性疾病医疗及长期照护体系[27]。美国个案管理的重点是在控制医疗和护理的成本效益时，保证患者得到高质量的服务和治疗效果。美国的肿瘤个案管理模式中，由具有注册护士背景、硕士学历、具备个案管理师资格者担任个案管理师。保健合作模式应用较为普遍，医院个案管理师协调其住院过程、规划出院计划，实现肿瘤患者治疗后顺利过渡到社区医疗服务系统进行后期康复，保证患者的临床效果和护理效果。

早在1986年，我国台湾地区[28]卫生署提出的“慢性病患者出院准备服务推展计划”的政策中第3年的计划就表示，要鼓励个案管理者在专科方向的培训，并建立个案管理制度。目前，个案管理在台湾肿瘤领域中的发展非常迅速，其个案管理模式与肿瘤患者多学科合作的照护模式同时开展，肿瘤个案管理模式保证了多学科合作诊疗的实现，肿瘤个案管理师在其中担任了非常重要的协调者角色。各家医院根据其自身运营、管理模式，肿瘤个案管理模式大体类似中稍有差异，多以经过肿瘤个案管理师培训的资深护理师担任个案管理师。其肿瘤个案管理师职责明确，规定了其应具备的资质和能力，出台了肿瘤个案管理师认证办法，有规范的管理。目前，台湾成立了6大肿瘤个案管理业务，分别为肺肿瘤、肝肿瘤、乳腺肿瘤、大肠肿瘤、口腔肿瘤以及子宫宫颈肿瘤[14]。如台湾成功大学的肿瘤个案管理模式在乳腺癌、肠癌、肺癌、宫颈癌等肿瘤患者中成功应用，设置肿瘤个案管理师专职岗位，应用多种个案管理工具对患者从诊断、治疗直至治疗结束后2～5年提供全人照护[12]。

欧美和台湾地区的个案管理成效评价全面、成果能得到及时推广。如台湾的肿瘤个案管理成效指标涵盖了结构面、过程面和结果面等方面的指标，结构面包括个案管理师本身、合作度、自主性和决策参与度等；过程面包括健康照护过程、信息分享程度、协调程度和出院准备过程等指标；结果面则包括住院天数、满意度、合并症发生、生活质量和存活率等指标[12]。可以看出，其成效评价指标既做到全面，又能与个案管理密切相关，且评价及时准确，为适时调整干预计划提供依据，为成果推广、肿瘤患者的管理事业发展提供数据支持。

2.2 我国大陆应用现状 目前，我国大陆地区的医疗环境也面临着挑战，诊疗方式复杂、卫生总费用增长非常快，全民医保的逐渐铺开，政府面临着国民卫生费用巨大开支的压力，我国卫生系统也在不断进行改革和探索。我国正逐步引进并探索个案管理模式的最佳方式。目前，国内对于个案管理研究主要涉及的领域有恶性肿瘤、慢性心力衰竭、腹膜透析及糖尿病等慢性病领域[29-30]，但在肿瘤领域几乎仅在乳腺癌患者中进行了初探。

文献显示[31-32]，在近5年，上海、深圳、广州等个别医院在乳腺癌患者中尝试开展个案管理模式。但均未系统构建具体的模式，仅以医院甚至相关科室的个别管理者对本管理模式的理解为基础开展部分工作。工作过程多以在某几个时间点对患者进行健康教育式干预，辅以出院后短时间（3～6个月）的随访，未涉及患者的整体诊疗护理统筹及质量监督等方面，随访方式单一、时间持续短，其科学性与有效性有限，与延续护理服务类似。在广州的某家医院乳腺癌的个案管理初具规模，设置3～4名个案管理师专职岗位，但其主要工作职责多为协调医生的诊疗，类似教授医疗秘书的角色。

在既往的初探中，个案管理的实施者多由高年资护士承担个案管理工作，她们的学历不一，未接受过相关专业训练，个别医院组织过相关人员赴台湾进行短期（1周）的参观交流，但并未进行专门的实训，也未经过相应资格认证[33]。这些医院均未设置专职岗位[31-32]，相关护士常需利用业余时间进行此项工作，质量难以保证。由于缺乏系统的构建、论证，个案管理的成效的评价也具有随意性，多设置患者满意度、生活质量和医护合作度等少数指标，且医护合作度常未报道客观数据[31-33]。因此，中国内地的肿瘤个案管理模式尚未成形，有待深入探索。

3 展望

3.1 构建符合中国国情的、科学可行的肿瘤个案管理模式 虽然国外已经在乳腺癌、肝癌、宫颈癌等肿瘤领域建立比较完善的肿瘤个案管理体系[12，26，34]，但由于我国医疗环境不同，患者文化差异，我国护士素质偏低及患者需求、疾病特点等不同，并不能照搬他人模式，因此，要使患者真正从个案管理模式中受益，需要对其进行重新构建。综上所述，在构建符合我国国情的肿瘤个案管理模式中应注意以下3点：（1）构建肿瘤个案管理模式，需注重构建5个关键点，即肿瘤个案管理师功能和人员资质的确定、岗位职责制定、具体工作模式确定和肿瘤个案管理师工作考核指标的研制；（2）肿瘤个案管理模式的构建必须充分考虑我国的国情和医院自身的管理制度，该模式应具有高度可行性；（3）采用科学方法，在初步完成模式构建后应采用大样本、随机对照研究、多中心等科学方法进行效果验证，形成合适的成效评价指标体系。

3.2 构建肿瘤个案管理师培养方案，培养肿瘤个案管理师 具有合格资质的肿瘤个案管理师是肿瘤个案管理模式成功实施，并达到预期成效的重要保障和关键。故首先应采用科学方法构建肿瘤个案管理师培训方案，培养人才，形成成熟的资格认证体系。个案管理是一门多学科的程序，不仅需要扎实的医疗护理专业知识，还需要卫生经济学、管理学、社会学等社会学科的相关知识[22]，应严格选拔高素质的专科护理人才，接受肿瘤个案管理师进阶培训。国外已有将个案管理作为硕士研究生的一个专业方向，或者在护理研究生教育中开展个案管理课程[26]，值得借鉴。提示加快肿瘤个案管理的人才建设可以遴选一些高资历、高学历的临床护士，以拥有护理硕士点的高校及教学医院为依托，进行肿瘤个案管理师培训。

3.3 跨学科、跨机构工作，整合优势资源是未来趋势 随着医疗模式的改变及患者对医疗服务体验要求的增高，个案管理模式可以逐渐朝着以下几个方向发展：跨学科的合作：跨学科团队合作能为患者提供更全面的专业服务，干预效果更佳；跨机构的团队协作：不同治疗阶段，患者所处环境不同，医院的个案管理团队联合社区、康复中心、社会团体等多种团队，可以让患者在不同的环境中都能得到相应的医疗专业服务；社会力量的使用：通过培训学生志愿者、社会工作者以及家庭成员，协助个案管理师为患者提供帮助；应用互联网及移动医疗：互联网是社会便捷化和普及化发展的趋势，利用互联网和移动设备开展个案管理，一方面帮助个案管理团队提高工作效率、节约工作成本，另一方面为患者提供多种形式的干预，患者可以获取更形象的数字化资源；患者个案管理档案一体化：目前各个医疗机构的档案都是相互独立的，并且外部团体也无法获取患者的就诊资料，通过加强法制化管理，让患者在不同机构、不同时期的治疗经历都能统一记录在一个档案中，在不同机构的个案管理团队中，都能获取患者的既往就诊信息及目前恢复情况，避免对患者干预的重复或断缺。

综上所述，个案管理作为一种新型且有效的管理模式，对肿瘤患者的管理具有良好成效，是新时代健康管理与服务的趋势。

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R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.018

2016-06-21

2016年广东省科技发展专项资金（2016A020215091）

吴晓丹（1986-），女，湖南衡阳人，硕士，护师。

覃惠英（1966-），女，广东清远人，硕士，主任护师，护理部主任，硕士研究生导师。

陈伶俐]