中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)、重症血流动力学治疗(北京共识)——重症医生的左膀右臂

武新慧，胡振杰

(河北医科大学第四医院重症医学科，河北 石家庄 050011)



·指南解读·

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)、重症血流动力学治疗(北京共识)
——重症医生的左膀右臂

武新慧，胡振杰*

(河北医科大学第四医院重症医学科，河北 石家庄 050011)

脓毒症；休克，脓毒性；指南；共识

中国重症医学创建人协和医院陈德昌教授曾告诫我们：在当今信息数字化时代，我们的头脑不能成为文献资料的跑马场，而要运用逻辑性思维能力，从多变的临床现象中，找出规律性的东西，以创新的构思，探索并理解变化的真实意义。因此，由中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定的中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)(以下简称指南)以及由全国27家重症医学科的专家组成的重症血流动力学协作组完成的重症血流动力学治疗-北京共识(以下简称共识)为从事重症医学的医生们提供了有力武器，堪称重症医生的左膀右臂。指南比拯救脓毒症运动2012指南的条目推荐有3条升级，5条降级；参考文献也达到了442篇，共完成Meta分析78项，在数量上也更具有说服力。同时指南共形成推荐条目57条，新增条目12条，也首次增加了中医药的相关条目，进一步丰富了临床治疗的手段[1]。共识则是由来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组，通过召开会议、集中讨论、集中阅读文献(最终参考了167篇文献)而形成的。脓毒症是由感染或高度怀疑感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。如何诊断和治疗严重脓毒症和脓毒性休克患者是重症医生面对的工作重点。因为，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡[2]。而血流动力学治疗又是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗、严重感染的控制、ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗，每一天围绕在重症医生心中的一个天平就是如何维持氧供和氧耗的平衡。也就是说在重症患者的整个治疗过程中的每一个阶段，都需要进行血流动力学评估及调整，以动态指导和调整治疗方向、手段和强度。现结合指南和共识讨论ICU中经常遇到的话题。

1 关于液体治疗问题

在临床工作中尽管液体治疗是一项基本治疗，但是选择何种液体，量的选择，液体治疗的终点或说如何评估容量的状态，以及液体治疗的益处目前没有明确的共识[3]，输液经常是稳定循环的常用措施，但在纠正血管舒张方面不是万金油。应用血管活性药物可以帮助恢复血管张力和有利于全身器官灌注。因此，为了避免液体过负荷，液体复苏的靶向治疗及随后的液体状态动态评估非常重要[4]。对于临床医生来说，对存在急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)或AKI高风险患者的液体管理需要把握一个平衡，既要保证充足的心排出量预防肾缺血，又要避免液体过负荷导致的不良预后。但是达到这样的一个平衡常常很难，尤其是患者存在全身炎症反应和血管渗漏时[5]。在循环复苏中，液体管理是重要的一环，及时给予容量扩充可以预防组织缺氧和帮助恢复器官功能。尤其是在脓毒症休克中，比较及时的输注液体，延迟的液体复苏可能会导致微循环改变，带来线粒体功能障碍和促进炎症反应。更重要的是，过多的液体负荷应该避免发生，因为正的液体平衡与不良预后有关[6-7]。因此，对于液体的管理应该是早期积极给予、晚期积极限制，如果可能争取做到液体负平衡[8-9]。其实在这个过程中微循环的改变确实是组织灌注和血管泄漏的关键因素，因此在脓毒症休克的液体管理中，是时候评价液体复苏对微循环和血管泄漏的影响了。

现有的循证医学证据支持早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)[10]，EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率(院内病死率、ICU病死率或28 d病死率)，尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期(60 d或90 d)病死率。因此，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可推荐采用EGDT进行液体复苏。注意这里的早期有一个时间概念即发病的6 h之内。但是对于任何事情的把握要谨记“过犹不及”，故共识强调应对脓毒症休克患者在液体复苏时充分评估容量的反应性，最大程度避免液体过负荷的风险[11]。共识指出，阶梯型液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗)。十年来越来越多的研究发现，过于激进的液体复苏导致液体过负荷，从而使得严重感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。液体过负荷经常发生在严重脓毒症和脓毒症休克经历了EGDT治疗后，这导致了糟糕的临床预后，需要更多的研究考虑是否在恰当的液体复苏后对液体进行精确管理[12]。液体治疗的风险效益比可以通过各种监测数据进行良好的评估，在血管外肺水增加但存在前负荷反应性的患者中，可能会存在治疗的矛盾，这时治疗的策略应优先考虑突出的器官衰竭，如当血流动力学和肾衰竭都很主要时，即使血管外肺水已经升高，也应该优先考虑液体治疗，然而当呼吸衰竭突出时，即使存在前负荷反应性，也应优先考虑给予血管活性药[13]。Marik[14]甚至认为更加保守的液体策略联合早期应用去甲肾上腺素对于脓毒症患者可能是有益的。在液体治疗和血管活性药物之间如何选择，取决于根据不同角度的多个指标进行综合判断，这些指标包括容量负荷试验、脉压变异度(pulse pressure variation,PPV)、每搏变异度(strokevolumevariation,SVV)、被动抬腿试验(passive leg raising,PLR)、超声测定下腔静脉变异度、心输出量的连续变化值等。关于选择何种液体进行复苏，争论颇多，曾经风光一时的羟乙基淀粉已黯然失色，有学者认为很有可能对于脓毒症休克患者晶体和胶体的联合应用对患者是最佳的选择[15]。指南推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，可考虑应用白蛋白。

共识同时强调意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现，临床上应充分重视出现意识淡漠和躁动的患者，这些很有可能是休克前期的表现。乳酸、混合静脉血氧饱和度、静动脉二氧化碳分压差三者综合考虑可以更客观地反映患者的氧供和氧耗是否平衡。共识指出，并不是在休克发展的任何阶段和治疗的任何水平上均有提高氧供的必要性，并且作为干预措施，液体复苏是提高氧供的方法，但是过量的液体导致容量过负荷也会带来灾难性后果。因此，应最大程发挥干预措施的治疗作用，减少再损伤的发生。如果证实组织缺氧与全身灌注流量不相关，即组织利用氧障碍，即使患者存在容量反应性也不应盲目提高灌注流量。最近有研究发现，对于脓毒症患者微循环的改变可以指导液体复苏，只有那些液体复苏后微循环改善的患者器官功能才能改善[16]。而这样的患者确实存在微循环受损，故对于微循环的评估可以区分哪些患者可以受益于液体复苏。另外，目前临床可选择的降低氧耗的方式有2种，一是通过控制体温，二是适当的镇静镇痛，尤其是对于心功能不全的患者，这一点非常重要。

传统观点认为中心静脉压是代表心脏前负荷的压力指标，但是从静脉回流的角度看，它更是众多内脏器官回心的后向压力，故应重视中心静脉压的变化及影响它的临床干预及治疗措施，如机械通气导致的中心静脉压增高，可能直接影响肾脏的后向血流，从而影响肾脏的血循环，最后的结果是肾功能的改变，尿量的减少。如心外科手术后患者出现少尿伴有进行性的中心静脉压升高、心包压塞是临床医生最先应警惕的并发症。因此，共识指出，尽可能找到中心静脉压的最低量值，减少器官淤血，达到器官保护的作用。

2 关于血管活性药物

ABC理论就是告诉临床医生在加用正性肌力药物之前应将患者的容量调整到匹配心肌收缩力的最佳状态，即适合当时心功能的最佳的前负荷,从而发挥心脏自身的代偿能力，减少药物的不良反应。在应用血管活性药物时，需同时注意对容量、心功能状态和微循环的影响。指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。但是共识进一步强调了在应用去甲肾上腺素时，在关注动脉收缩作用的同时还应注意心室泵功能正常者心排出量是增高的，而心室泵功能差者后负荷明显增加导致心排出量下降。因此，去甲肾上腺素对循环的影响取决于有效循环血量的增加、静脉血管的收缩以及左心室后负荷增加三方面平衡的结果[17]。在临床实际工作中，对于休克患者选择哪一种或哪几种血管活性药物是正确的，一定要视患者当时的具体情况而定。共识同时指出，重症患者心功能处于变化之中，临床需要连续评估这些变化，作出相应调整，并且不同类型的休克可以共同存在，相互转化，应进行连续的血流动力学评估并动态调整治疗措施。指南推荐对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。如果患者当前休克的主要矛盾是心肌收缩力差导致，那么一味地增加去甲肾上腺素的用量无异于饮鸩止渴，表面的血压暂时升高将引发灾难性的后果。

3 各种监测手段的合理应用

对于一个重症患者的管理，毋庸置疑应根据这个患者不断释放出的各种临床信息采取正确治疗措施，那么如何正确获知这些信息从而选择最适应这个患者的治疗呢？指南推荐对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量(tidal volume,VT)通气的患者，可选用PPV、SVV作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。而机械通气、自主呼吸或心排失常时，可选用PLR预测脓毒症患者的液体反应性，当PLR后SVV或心排出量增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。但是即使存在液体反应性，输液就一定升高血压吗？反映血管张力的指标如PPV/SVV<0.89，即使有容量反应性，通过输液也不能升高血压，复苏时应选择液体治疗联合血管活性药物，而单一的扩容治疗可能导致容量过负荷出现，当PPV/SVV>0.89，单纯通过液体治疗增加心排出量即能达到较好的升高血压、稳定血流动力学的目的[18-20]。共识中更是向我们推荐，由于重症患者心功能处于变化中，而每种心功能不全的处理方式均有不同，连续而无创的床旁超声评估，对及时、动态调整十分重要。即使同一个指标，如下腔静脉内径变异度，由于患者进行机械通气和自主呼吸对于胸腔压力的不同影响，导致在临床中选择不同阈值进行判断。

4 关于抗生素的问题

指南推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。目前在我国抗菌药物滥用的状况令人堪忧，滥用抗生素产生的耐药性使许多人在罹患疾病时无药可医，成为潜在的身体隐忧，钟南山院士就曾公开质疑无节制使用抗生素的必要性。因此，在监测感染方面指南建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，且一旦有明确的病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略,之后应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。同时指南建议对于可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。这在临床实际工作中是非常重要的，倘若感染源没有被充分控制(如去除或充分引流)，再高深的抗生素理论也是杯水车薪。

5 关于器官支持的若干问题

液体治疗解决的是氧供问题，对于重症患者的救治，我们所做的一切努力是为患者的自身修复赢得时间和机会，避免再损伤的发生。因此，指南建议对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)患者进行机械通气时设定小VT(6 mL/kg)，脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞剂。共识指出，一旦患者接受体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗，目标则由ECMO治疗前的增加心排出量、提高氧输送转变为降低心排出量、降低心脏做功，给心脏以休息的机会。关于CRRT治疗，鉴于目前这个领域的争论颇多，指南建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT，但是推荐级别较低，对于治疗时机目前更是没有统一的认识。

共识指出，不仅限于休克治疗，血流动力学对其他重症治疗，如ARDS、AKI、严重感染、血液净化等也有着明确的调节、规范作用。如在ARDS的治疗过程中，肺复张前要评价患者的容量状态及心功能，及时发现肺动脉高压和右心功能不全；在严重感染的患者，感染灶的及时清除或应用有效的抗生素可使血流动力学明显改善，而已出现血流动力学紊乱的感染患者，应选择抗菌力强、较广谱的抗生素，甚至多种抗生素联合用药，可避免治疗力度不够或覆盖不全而错过最佳治疗时机。故血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上对临床医疗行为进行控制和规范。

重症医学是年轻的学科，任重而道远。北京协和医院陈德昌教授曾说“重症医学的春天”不是季节，而是心态，是意志，是想象力，是激情，是对科学的真诚，是对真理的追求。指南与共识是从事重症医学的专家们在遵循循证医学原则的基础上，综合国内外大量文献、研究成果，从中国医疗环境实际出发形成的重症医学的临床工作规范，相信随着临床的推广及应用，会得到不断的完善和充实，必将是重症医生帮助患者战胜顽疾的重要武器，正如陈老所说：“我们不是完人，我们要学习。”

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(本文编辑：许卓文)

2016-08-30；

2016-11-30

武新慧(1974-)，女，河北灵寿人，河北医科大学第四医院副主任医师，医学硕士，从事重症医学研究。

*通讯作者。E-mail:syicu@vip.sina.com

R631

A

1007-3205(2016)12-1478-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.030