血液透析患者中心静脉长期导管腔内感染治疗研究

谢泉琨 刘书真 党勇

血液透析患者中心静脉长期导管腔内感染治疗研究

谢泉琨 刘书真 党勇

目的探讨血液透析患者中心静脉长期导管腔内感染的治疗方法。方法40例因中心静脉留置长期导管腔内感染住院治疗的尿毒症患者,随机分为A组(单纯静脉应用抗生素治疗)和B组(静脉应用抗生素,同时给予抗生素封管治疗),各20例。观察两组治疗效果。结果B组显效率为75%,高于A组的25%,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者均未出现明显的不良反应。结论静脉应用广谱抗生素联合抗生素封管治疗维持性血液透析患者中心静脉留置长期导管腔内感染是一种安全、有效的方法。

血液透析；中心静脉导管；导管相关性感染

近年来,随着科学技术的发展与社会医疗保障水平的提高,尿毒症透析患者的生存时间不断延长。经皮下隧道穿刺中心静脉留置涤纶套导管(简称长期导管)作为尿毒症患者的血管通路在临床上的应用也越来越普遍,而导管感染是最常见的并发症,也是导致导管拔除的首位原因［1］。因此,对于维持性血液透析患者中心静脉留置导管相关性感染的治疗方法进行探讨,具有现实意义。作者对40例中心静脉长期导管腔内感染的患者采取不同方法治疗,评价疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准,选择2010年1月～2015年12月因中心静脉留置长期导管腔内感染在本院肾内科住院治疗的尿毒症患者40例,其中男24例,女16例。原发病变为慢性肾小球肾炎28例、糖尿病肾病8例、原发性高血压肾损害4例。所有患者均为右颈内静脉长期导管,带管日均＞30 d,规律透析3次/周,透析当日严格无菌操作行导管口换药。临床表现为典型的透析导管腔内感染,即透析过程中寒战、高热,透析间期低热或体温正常,血象明显升高,C反应蛋白及降钙素原明显升高,血培养阳性(分别经外周血管和长期导管采血)。排除标准：①具有意识改变、低血压休克的重症感染患者；②对青霉素、头孢菌素过敏者；③对氨基糖苷、尿激酶过敏者；④有明显肝功能异常的患者；⑤严重的造血功能障碍者；⑥有癫痫发作史或者其他中枢神经系统疾患者。应用随机数字表法患者分为A组和B组,各20例。两组患者年龄、性别、最高体温、白细胞(WBC)及C反应蛋白等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：与B组比较,aP＞0.05

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 最高体温(℃) WBC(×109/L) C反应蛋白(mg/L) A组 20 12/8a 53.4±12.6a 39.2±0.8a 15.6±5.4a 87.79±13.18aB组 20 12/8 52.3±11.5 39.3±0.7 15.8±5.2 89.68±15.26

1.2 治疗方法 对两组患者采取维持性血液透析、控制血压、控制血糖、纠正贫血等基础治疗。对照组给予注射用头孢美唑钠(四川合信药业有限责任公司,国药准字H20070025)：2.0 g加入100ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,1次/d,疗程14 d。治疗组给予注射用头孢美唑钠：2.0 g加入100ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,1次/d,同时给予抗生素封管: 庆大霉素8万单位加尿激酶10万单位封管(0.9%氯化钠注射液溶解为5ml,动静脉端各注入2.2～ 2.4ml),3次/周(透析结束时),疗程14 d。

1.3 疗效评定标准［2］显效：应用抗生素治疗后到下次透析时,非透析日无发热、寒战等全身症状,透析过程中亦无发热、寒战等全身症状；有效：应用抗生素治疗后到下次透析时非透析日无发热、寒战等全身症状,但透析过程中仍有发热、寒战等全身症状,但1周后透析时与非透析时发热、寒战等全身症状完全消失；无效：应用抗生素治疗3 d后非透析日仍有发热、寒战等全身症状；复发：停药后1个月内再次发生导管相关性感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WBC、降钙素原、C反应蛋白比较 治疗2周后两组患者的WBC、降钙素原、C反应蛋白均较治疗前下降,差异均有统计学意义(P＜0.05)； 治疗1周后B组WBC、降钙素原、C反应蛋白均较治疗前下降,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗1周后,B组下降程度优于A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组临床疗效比较 B组显效率为75%,高于A组的25%,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后血象及血浆炎症因子比较(±s)

表2 两组患者治疗前后血象及血浆炎症因子比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与A组治疗1周后比较,bP＜0.05

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表3 两组患者临床疗效比较［n(%),%］

2.3 两组不良反应比较 两组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

慢性肾脏病的发病率逐年上升,因慢性肾脏病导致尿毒症而接受血液净化治疗的患者也越来越多。血管通路是维持性血液透析患者的生命线,是保证血液透析治疗、影响血液透析效果的重要因素。自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的首选血管通路,具有血流量充分、感染和血栓发生率低等优点,但近年来中心静脉长期导管的应用逐渐普遍,究其原因：①国内患者选择透析时机普遍较晚,需要透析时没有可供使用的成熟自体动静脉内瘘,被迫依赖中心静脉置管；②由于糖尿病、高血压、肥胖的疾病的发病率逐年增加,老年患者增多,使自体动静脉内瘘建立越来越困难；③部分患者透析间期体重控制差,透析中过度超滤导致内瘘闭塞；④部分患者害怕血液透析穿刺。

文献表明,长期导管较临时导管感染率低,但随着留置时间的延长,感染率呈线性上升,美国报告长期性导管菌血症的发生率为3.4～5.5次/1000导管日［3,4］,何惠芬等［5］报道中心静脉长期导管感染率为23.0%。由于长期导管外接管(动静脉端)在体外,血液透析过程中需经常接卸,管腔与外界接触机会较多,故发生导管腔内感染的几率较大。导管腔内感染后可导致细菌局部定植,容易诱发血栓形成,最终导致导管功能丧失,从而危及尿毒症患者生命。

国外研究导管相关感染的微生物学表明,引起感染的主要微生物为皮肤表明的微生物,革兰阳性菌占多数,但国内报道革兰阴性菌感染比例更多［1］。因此,对于应用中心静脉导管进行血液透析的患者,一旦疑诊导管相关性血流感染,应立即留取血培养,并给予经验性抗感染治疗,选取广谱抗生素同时覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。本研究中,选择头孢美唑钠作为首选抗生素,主要因为：头孢美唑抗菌谱广,对革兰阳性菌、革兰阴性菌及需氧菌、厌氧菌有较强活性。王贺等［6］报道对产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,头孢美唑比其他β-内酰胺类(碳青酶烯类除外)有较高的体外抗菌活性。对多数革兰阳性菌,除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE),头孢美唑亦有良好的抗菌活性［7］。同时,头孢美唑近年在本院没有广泛使用,暂没有耐药菌株发现。

此外,应用庆大霉素+尿激酶封管［8］,进一步提高导管腔内有效的杀菌浓度,有利于杀灭导管内的定植菌；尿激酶的加入可以溶解导管内可能的微小血栓,保持导管通畅性。3次/周透析后封管,不增加额外的护理操作,且能减少管腔与外界接触机会(有文献报道每天封管)。本研究中,大部分患者经14 d的有效抗菌疗程,感染得到有效控制,而加用抗生素封管组,治疗2周后两组患者的WBC、降钙素原、C反应蛋白均较治疗前下降,差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗1周后B组WBC、降钙素原、C反应蛋白均较治疗前下降 (P＜0.05)。治疗1周后,B组下降程度优于A组 (P＜0.05)。B组显效率为75%,高于A组的25% (P＜0.05)。由此表明,全身应用抗生素加抗生素封管起效快,更有利于控制患者症状；且导管腔内维持有效的杀菌浓度,可以减少复发率。值得注意的是,在进行抗感染治疗前一定要查双份血培养(分别经外周血管和长期导管采血)。3例治疗无效患者经血培养检出耐药的革兰阳性球菌,根据药敏试验结果选择万古霉素经导管内滴注,患者症状逐渐缓解。

综上所述,经静脉全身应用广谱抗生素联合抗生素封管治疗维持性血液透析患者中心静脉留置长期导管腔内感染是一种安全、有效的方法,有利于延长导管的使用寿命。头孢美唑联合庆大霉素+尿激酶封管(3次/周透析后封管)可作为优选治疗方案之一,值得临床推广应用。

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［4］Hoen B,Pauldauphin A,Hestin D,et al.EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients.Journal of the American Society of Nephrology,1998,9(5): 869-876.

［5］何惠芬,许晓妹,毛晓红,等.尿毒症血液透析患者长期留置导管感染因素分析及预防策略.中华医院感染学杂志,2013,23(12):2864-2865.

［6］王贺,杨启文,徐英春,等.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科对头孢美唑等抗菌药物的体外敏感性分析.中华医院感染学杂志,2008,18(6):850-854.

［7］李家泰,齐慧敏,李耘.2002-2003年中国医院和社区获得性感染革兰阳性细菌耐药监测研究.中华检验医学杂志,2005,28(3):254-265.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.169

2016-04-29］

455000 安阳市人民医院肾内科