阿托品、戊乙奎醚联用血液灌流治疗重度有机磷杀虫剂中毒的临床研究

林天来 黄鸣恋 魏思灿

阿托品、戊乙奎醚联用血液灌流治疗重度有机磷杀虫剂中毒的临床研究

林天来 黄鸣恋 魏思灿

目的探讨在重度急性有机磷农药中毒(AOPP)的治疗过程中,联用血液灌流情况下,单用阿托品、单用戊乙奎醚(长托宁)及阿托品联合长托宁三种治疗方案的优缺点,为重度急性有机磷中毒的临床救治提供参考。方法急诊及重症加强护理病房(ICU)确诊的重度AOPP患者150例,随机分为单用阿托品组、单用长托宁组、联用(阿托品+长托宁)组,各50例。所有患者均进行清除毒物、使用复能剂、血液灌流及支持治疗等。比较三组患者治疗效果及不良反应情况。结果在抗胆碱药中毒及阿托品依赖效应方面,长托宁组和联用组均少于阿托品组,差异有统计学意义(P＜0.05)；在出现躁动方面,三组差异无统计学意义(P＞0.05)；在高热方面,长托宁组和联用组均少于阿托品组,差异有统计学意义(P＜0.05),但对比长托宁组和联用组两者,差异无统计学意义(P＞0.05)；在窦性心动过速方面,长托宁组和联用组均少于阿托品组,差异有统计学意义(P＜0.05),联用组的窦性心动过速者较长托宁组多,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。长托宁组、联用组与阿托品组比较,并发症发生率较低,胃肠功能恢复时间较短、全血胆碱酯酶(ChE)恢复60%时间较短及病死率较低,差异有统计学意义(P＜0.05)。阿托品组、联用组的阿托品化/长托宁化时间短于长托宁组,差异有统计学意义(P＜0.05),阿托品组与联用组的比较差异无统计学意义(P＞0.05))；联用组与长托宁组比较,并发症发生率较少、治愈率及病死率较低,差异有统计学意义(P＜0.05)；胃肠功能恢复时间、ChE恢复60%时间两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论联合应用血液灌流在治疗重症急性有机磷杀虫剂中毒方面,阿托品联合长托宁应用相比于各自单用,能较短时间达阿托品化,并且不良反应少,临床效果更为理想。

阿托品；戊乙奎醚；血液灌流；重度急性有机磷中毒

AOPP是我国尤其是农村最常见的急性农药中毒,口服大量农药所致的急性中毒患者,其死亡率较高。目前血液灌流治疗重症急性有机磷中毒患者的临床疗效越来越受到肯定。抗胆碱药物是急性有机磷杀虫剂中毒的重要解毒药物,有研究显示,阿托品联合长托宁在急性有机磷杀虫剂中毒的治疗过程中,其优势较两者单独使用作用更明显［1,2］。但目前在联合血液灌流情况下,不同的抗胆碱药使用方法比较相关研究仍较少。本实验通过对单用阿托品、单用长托宁及两者联用三种治疗方法,在联合使用血液灌流下三者间不良反应及临床疗效的比较,探讨治疗重度急性有机磷农药中毒过程中,在联用血液灌流情况下,不同抗胆碱药使用方案的优缺点,为临床救治重度急性有机磷中毒提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月1日～2015年12月31日本院急诊及ICU根据急性有机磷中毒国家诊断标准分级确诊的重度AOPP 150例,男52例,女98例,年龄18～70岁,平均年龄(40.7±15.5)岁。排除标准：既往有严重脏器疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病；妊娠期女性；自行终止治疗或中途转院的患者；口服农药严重过量,治疗≤24 h即死亡。将患者随机分为单用阿托品组、单用长托宁组、联用(阿托品+长托宁)组,各50例。所有患者均进行清除毒物、使用复能剂、血液灌流及支持治疗等。三组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较(n,±s)

表1 三组一般资料比较(n,±s)

注：三组比较,P＞0.05

项目 阿托品组(n=50) 长托宁组(n=50) 联合组(n=50)性别(男/女) 18/32 15/35 19/31年龄(岁) 43.6±13.2 41.2±18.5 37.3±15.5服用量(ml) 110.0±48.6 88.0±40.0 120.0±43.3首诊时间(min) 69.0±31.8 63.0±39.7 65.0±42.8 APACHEⅡ评分(分) 10.1±5.9 8.9±4.4 9.3±3.7

1.2 方法 阿托品组：首剂10～20 mg静脉注射,此后每5～10分钟追加阿托品5～10 mg,至阿托品化后减量维持；长托宁组：首剂4～6 mg肌内注射,此后每1～2小时追加长托宁2～3 mg,至长托宁化后减量维持；联用组：在应用长托宁(1 mg/次肌内注射,3次/d)基础上,首剂阿托品10～20 mg静脉注射,此后每5～10分钟追加阿托品5～10 mg,至阿托品化后减量维持。三组均根据临床中毒症状基本消失和ChE活性达＞60%,停用抗胆碱酯酶药观察。阿托品化标准：瞳孔较前扩大不固定、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音消失、心率加快等。长托宁化标准：瞳孔较前扩大不固定、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音消失等,不以心率加快来判断。

1.3 不良反应判定标准 躁动评分表(SAS)评分≥7分,判定为躁动；肛温≥39.1℃,判定为高热；心率＞120次/min,判定为窦性心动过速；病情稳定后,抗胆碱药减量或停用时,再次出现有机磷中毒症状,再次小剂量治疗或加量后,中毒症状再次消失,判定为阿托品依赖；当出现下列≥3项指标时,判定为抗胆碱药中毒：①心率＞140次/min；②体温＞39℃；③瞳孔极度散大,甚至达边缘；④意识一度改善后又加深；⑤中毒症状一度缓解,抗胆碱药未减量时中毒症状又复出现；⑥肺部啰音曾缓解或消失,抗胆碱药未减量湿啰音反而加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者主要不良反应比较 在抗胆碱药中毒及阿托品依赖效应方面,长托宁组和联用组均少于阿托品组,差异有统计学意义(P＜0.05)；在出现躁动方面,三组差异无统计学意义(P＞0.05)；在高热方面,长托宁组和联用组均少于阿托品组,差异均有统计学意义(P＜0.05),长托宁组和联用组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；在窦性心动过速方面,长托宁组和联用组均少于阿托品组,差异有统计学意义(P＜0.05),联用组的窦性心动过速者多于长托宁组,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 三组患者治疗效果比较 并发症方面：阿托品组出现迟发性神经病1例、中间综合征2例、肺部感染2例、肺水肿2例、反跳3例；长托宁组出现肺部感染1例、肺水肿2例,联用组未发生并发症。长托宁组、联用组与阿托品组比较,并发症发生率较低,胃肠功能恢复时间较短、ChE恢复60%时间较短及病死率较低,差异均有统计学意义(P＜0.05)。阿托品组、联用组的阿托品化/长托宁化时间短于长托宁组,差异有统计学意义(P＜0.05),阿托品组与联用组的比较差异无统计学意义(P＞0.05)；联用组与长托宁组比较,并发症发生率较少、治愈率及病死率较低,差异有统计学意义(P＜0.05)；胃肠功能恢复时间、ChE恢复60%时间在两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 三组患者主要不良反应比较(n)

表3 三组患者治疗效果比较(n,±s,%)

表3 三组患者治疗效果比较(n,±s,%)

注：与阿托品组比较,aP＜0.05；与长托宁组比较,bP＜0.05

项目 阿托品组(n=50) 长托宁组(n=50) 联用组(n=50)并发症发生例数 10 3a 0ab阿托品化/长托宁化时间(min) 64.7±23.6b 90.1±30.2 70.4±27.6b胃肠功能恢复时间(h) 89.3±37.0 60.5±19.4a 68.2±35.7aChE恢复60%时间(h) 45.95±13.3 30.28±10.2a 28.66±11.2a治愈率 94 96 100ab病死率 6 4a 0ab

3 讨论

急性有机磷杀虫剂中毒的患者,平均死亡率约10%,重症患者的抢救成功率更低。如何通过各种医疗措施,提高急性有机磷杀虫剂中毒尤其是重度中毒患者的抢救成功率,是医疗工作过程中急需解决的问题。

胆碱能受体拮抗药的使用作为急性有机磷中毒抢救中的重要环节,直接关系到治疗的效果。在20世纪,对急性有机磷中毒的解毒,主要通过阿托品与肟类ChE复能药的联合使用。阿托品为非选择性的M受体拮抗药,能迅速缓解M样症状,很少或基本不与N受体结合,为典型的外周M受体拮抗药,对存在N样症状的中、重度中毒中疗效不理想,此外因缺乏受体选择性,致不良反应较多,尤其在急性有机磷杀虫剂的治疗中,治疗剂量与中毒剂量接近,易出现阿托品中毒［3,4］。在重度急性有机磷中毒的患者中,因其用量大且维持时间长,较轻度及中度急性有机磷中毒患者更易出现阿托品依赖现象［5,6］。长托宁通用名为盐酸戊乙奎醚,可选择性拮抗M1、M3受体,同时与N型胆碱受体结合,对抗有机磷中毒的毒蕈碱样及烟碱样作用,半衰期时间长(约为阿托品的2.5倍),抗胆碱作用更全面、持续时间更长。长托宁与阿托品都能透过血脑屏障,但其在脑内组织维持时间长,具有更强、更全面、更持久的中枢和外周抗胆碱作用。然而长托宁的起效时间及血药浓度达峰时间较长,在急救中起效较慢,使长托宁在重度有机磷农药中毒中的应用尚存在一定的不足。阿托品联合长托宁的治疗方法,兼顾了阿托品起效快、代谢快及长托宁作用全面、维持时间长的特点,两者的联用在减少了不良反应的同时,较单用疗效更佳。在联用血液灌流的情况下,血液灌流可清除部分阿托品、长托宁,三种治疗方法的比较显示,阿托品联合长托宁的用法较两者单用仍更有优势。

本研究的主要局限是时间较短,留取样本量偏小；未进一步对已存在肺水肿、呼吸衰竭患者进行三者治疗效果及不良反应的评价；长托宁与阿托品相比,对心脏的影响较小,三种治疗方法在合并心脏基础疾病的患者中是否有不同的治疗效果仍有待进一步研究；在联合使用的治疗方法中,不同剂量的长托宁与阿托品联用的临床效果,有待进行深入的研究；血液灌流对阿托品、长托宁的药代动力学的影响,有待进一步的研究。

［1］吉春风,李萍,周明浩.阿托品联合长托宁治疗急性有机磷农药中毒的回顾性分析.华南国防医学杂志,2014,28(2):129-131.

［2］梁朝矿,何树发,李文升.阿托品联合长托宁在急性重度有机磷中毒抢救中的临床分析.当代医学,2014(19):86-87.

［3］贾海霞,张慧景,祁亚卓,等.抢救急性有机磷中毒过程中阿托品中毒原因及对策.临床合理用药杂志,2014,7(11):121-122.

［4］梁辉军.急性有机磷农药中毒救治过程中阿托品中毒的临床反思.现代中西医结合杂志,2012,21(6):650-651.

［5］司福中,王德新,杨广泉,等.大剂量阿托品治疗急性有机磷农药中毒M受体上调的实验研究.中华内科杂志,1994(9):583-586.

［6］司福中,王德新.急性有机磷中毒治疗中的阿托品依赖现象.中华内科杂志,1994(8):540-542.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.117

2016-03-04］

362000 福建医科大学附属泉州第一医院重症医学科