PVA-TACE治疗肝细胞癌并肝肺分流的临床疗效及预后分析

刘秋松张恭良梅雀林李彦豪

PVA-TACE治疗肝细胞癌并肝肺分流的临床疗效及预后分析

刘秋松1张恭良2梅雀林3李彦豪3

目的：评价聚乙烯醇微粒肝动脉化疗栓塞（PVA-TACE）治疗肝细胞癌（HCC）并肝肺分流（HPS）的临床疗效，分析影响生存预后的因素。方法：回顾性分析42例HCC并HPS患者资料，依据分流途径分为门静脉-腔静脉分流组（A组，9例）与肝动脉-肝静脉分流组（B组，33例）。依据分流速度采用不同规格聚乙烯醇（PVA）微粒进行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，随访并分析生存期及术后并发症。采用Kaplan-Meier法计算累积生存率，采用Cox模型分析生存预后的影响因素。结果：42例患者中位生存期（OS）为9.5个月，6、12个月生存率分别为74.9%、39.4%。A组与B组中位OS分别为10.5个月、9.5个月，两组生存期无明显差异（χ2=0.410，P=0.522）。Cox回归分析结果显示：行为状态（PS）评分较高（HR=2.454，P=0.026）、肿瘤负荷＞50%（HR=3.477，P=0.019）及门静脉主干癌栓形成（P=0.006）为预后的独立危险因素，而多次栓塞（HR=0.329，P=0.008）为预后的独立保护因素。结论： 经谨慎选择病例，PVA-TACE治疗HCC合并HPS安全、有效。经多次栓塞治疗患者预后较好，而PS评分较高、肿瘤负荷较大及门静脉主干癌栓形成的患者预后不良。

聚乙烯醇； 癌，肝细胞； 肝肺分流； 疗效； 预后分析

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）可出现肝动脉-肝静脉分流（arterio-hepatic vein shunting，A-HVS），表现为血流通过肝动-静脉分流，经过右心，最终到达肺毛细血管网；另有部分重度肝动脉-门静脉分流（arterio-portal shunting，A-PVS）的离肝性血流通过食管胃底等曲张侧支静脉进入体循环，上述两种分流情况可统称为肝肺分流（hepatopulmonary shunting，HPS）[1]。肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）治疗HCC合并HPS过程中，常用的碘油化疗乳剂可通过HPS，经过右心并进入肺毛细血管网，如存在卵圆孔未闭可导致其他部位误栓，也影响疗效。采用合适的栓塞剂行分流动脉末梢性栓塞是有效栓堵动静脉分流的基础，而聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）微粒具有不可吸收性、低再通率及易操控性等优点，可达到末梢性栓塞[2]。本研究回顾性分析广州南方医院收治的42例HCC合并HPS患者的资料，探讨PVA-TACE治疗HCC合并HPS的临床疗效及其对预后的影响。

资料与方法

一、临床资料

选取2013年4月—2015年12月在我院应用PVATACE治疗的HCC合并HPS患者42例，其中男37例，女5例；年龄25～73岁，中位年龄50岁。排除标准：终末期肝癌、门静脉主干被癌栓完全阻塞且侧支血管形成少等。42例中门静脉-腔静脉分流组（A组）9例，肝动脉-肝静脉分流组（B组）33例，B组中6例合并下腔静脉癌栓，4例合并下腔静脉及右心房癌栓，两组的基线情况详见表1。分组和治疗均获得患者及家属的知情同意并签署知情同意书。

二、治疗方法

常规行腹腔干和（或）肠系膜上动脉造影，评估动脉-静脉分流的部位、速度及食管胃底曲张静脉显影情况，然后进一步超选择插管至分流供血动脉及肿瘤供血动脉进行化疗栓塞。依据动脉-静脉分流速度分为3型：慢速型、中速型及快速型，相对应的分别应用300～500 μm、500～710 μm及710～1000 μm PVA微粒（美国COOK公司）栓塞[3]。慢速型及中速型分流先用适量PVA化疗药物混悬剂栓塞分流道，再用碘油化疗乳剂（碘油5～15 ml、吡柔比星10～20 mg、奥沙利铂50～100 mg、丝裂霉素10 mg及适量对比剂混合制成）栓塞。快速型分流采用单纯化疗药物溶于对比剂后与PVA混合一同注入[2]。透视下观察到靶血管血流明显减少或者停滞为治疗终点。

表1 42例肝细胞癌合并肝肺分流患者的基线情况

三、随访及疗效评价指标

随访方法以门诊随访为主，电话随访为辅。生存期（overall survival，OS）计算方法为患者首次接受分流栓塞治疗至末次随访或死亡，研究终止时间为2016年3月。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用多组秩和检验（Kruskal-Wallis test）。累积生存率采用Kaplan-Meier法、Log-Rank检验计算。采用Cox比例风险模型进行预后的多因素回归分析，单因素分析中P＜0.1为进入标准，自变量筛选采用基于偏最大似然估计的前进法（Forward：LR）进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组生存情况比较

42例患者中位OS为9.5个月，6、12个月生存率分别为74.9%、39.4%。A组与B组中位OS分别为10.5个月、9.5个月，两组生存期差异无统计学意义（Z=0.410，P=0.522）。B组中6例合并下腔静脉癌栓患者的中位OS为11.5个月，4例合并下腔静脉及右心房癌栓患者的中位OS为4.4个月（图1～3）。

图1 巨块型肝癌并下腔静脉癌栓形成、中速型肝动脉-肝静脉分流，因急性肺动脉栓塞急诊入院。急诊行下腔静脉支架及肺动脉支架置入术，后续行多次PVA-TACE治疗。

图2 团块型肝癌并肝静脉-下腔静脉分流、右心房癌栓形成

图3 肝动脉-门静脉分流与肝动脉-肝静脉分流

2.2 影响生存期的Cox回归分析 单因素分析结果显示：行为状态（performance status，PS）评分、门静脉癌栓、肿瘤负荷及食管胃底静脉曲张的生存期差异有统计学意义（均P ＜0.05）。多因素分析结果显示：PS评分较高（HR=2.454，P=0.026）、肿瘤负荷＞50%（HR=3.477，P=0.019）及门静脉主干癌栓形成（P=0.006）为预后的独立危险因素，而多次栓塞（HR=0.329，P=0.008）为独立保护因素（表2）。

三、术后主要并发症

所有患者均出现不同程度的栓塞后综合征，经对症支持处理后缓解。2例合并下腔静脉及右心房癌栓患者，术中出现胸闷、呼吸困难症状，血氧饱和度下降，经吸氧、激素等对症支持处理后症状缓解。

讨 论

HPS主要见于A-HVS分流，亦可见于重度A-PVS分流，表现为离肝性门静脉血流通过曲张侧支静脉进入体循环[1]。TACE过程中，碘油化疗乳剂可通过直径＞30 μm的动-静脉分流道，经过右心并最终嵌于肺动脉毛细血管网。HPS不仅严重影响TACE疗效，而且可致栓塞剂误栓正常肝、肺组织，甚至出现脑梗塞（如房间隔缺损并右向左分流）[4-6]。因此，栓塞前对HPS的识别非常重要，采取适当的策略闭塞分流，如使用球囊导管临时闭塞肝静脉、栓塞导致门-体分流的曲张静脉、化疗栓塞后使用颗粒栓塞剂闭塞肿瘤供血动脉等，不仅可有效提高疗效，且可避免相关严重并发症[1]。PVA可进行末梢性栓塞，具有不可吸收性，可安全、有效栓塞治疗HCC合并HAVS[2]。本研究42例患者中位OS为9.5个月，6、12个月生存率分别为74.9%、39.4%，提示该类病例经有效治疗后，其生存预后可明显改善。

表2 Cox回归分析肝细胞癌合并肝肺分流患者预后的影响因素

肝癌累及肝静脉的发生率约14%[7]，而累及下腔静脉、右心房的发生率约为1%～4.96%，后两者其未治疗的中位OS仅2～3个月[7-9]。肝癌合并下腔静脉、右心房癌栓的预后极差[8-10]。肝静脉癌栓形成后逐步累及下腔静脉乃至右心房，导致早期远处转移（尤其肺部）、肺动脉栓塞、继发性布加综合征及顽固性心力衰竭（心衰）[7]。下腔静脉或右心房癌栓脱落导致急性大面积肺动脉栓塞、急性心衰是介入治疗的主要顾忌，但已有研究报道TACE仍可改善部分经慎重选择病例的生存预后，且未发生严重心肺并发症[7,9,11]。Jun等[8]报道TACE治疗33例肝癌合并右心房癌栓患者，其中位OS为123 d。Chung等[7]报道TACE治疗62例HCC合并下腔静脉或右心房癌栓，其中位OS为10.9个月，肝脏肿瘤及癌栓的缓解率分别为55.6%、13.0%。Koo等[11]报道TACE联合放疗对比单TACE治疗HCC并下腔静脉癌栓，中位OS分别为11.7个月、4.7个月，肿瘤缓解率分别为42.9%、13.8%。本研究B组中6例合并下腔静脉癌栓患者的中位OS为11.5个月，而4例合并下腔静脉及右心房癌栓患者的中位OS仅为4.4个月，其中2例术中出现胸闷、呼吸困难及血氧饱和度下降，不排除为栓塞剂或附壁血栓脱落栓塞肺动脉的可能。虽既往文献报道TACE治疗肝癌合并下腔静脉、右心房癌栓相对安全[12]，但临床上处理该类病例仍需谨慎权衡利弊。术前须充分评估手术风险与获益，告知治疗风险及癌栓脱落所致相关不良预后。术中需密切监视肿瘤病灶的碘油沉积情况，化疗栓塞后须使用颗粒栓塞剂闭塞肿瘤供血动脉，以减少血流对碘油化疗乳剂的冲刷，避免肺栓塞。

本研究多因素分析显示PS评分较高、肿瘤负荷＞50%及门静脉主干癌栓形成为预后的危险因素，而多次栓塞为保护因素。肝脏肿瘤负荷大、多发浸润性生长，其预后越差[13]。经多次栓塞治疗不仅可有效控制肝脏病灶，而且有利于闭塞、减缓分流，从而改善患者生存预后[6]。癌栓是肝动-静脉分流形成的重要因素[14]，亦是影响肝癌生存预后的重要因素[13,15-17]。系统回顾分析显示TACE治疗仅累及门脉分支的HCC患者预后较好[18]。Kim等[19]报道肿瘤累及门脉不同部位其生存期有显著性差异，侵及门脉主干与一二级分支的中位OS分别为3.9个月、7.0个月。

综上所述，经谨慎选择病例，采用合适大小PVA 加TACE治疗HCC合并HPS安全、有效。PS评分较高、肿瘤负荷较大及门静脉主干癌栓形成的患者预后不良，而经多次栓塞治疗患者预后较好。

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Polyvinyl alcohol chemoembolization for hepatocellular carcinoma with hepatopulmonary shunting: clinical efficacy and prognostic factors

Liu Qiusong1, Zhang Gongliang2, Mei Quelin3, Li Yanhao3.1Department of Interventional Radiology, Affiliated Zhongshan Hospital, Xiamen University, Xiamen 361004, China;2Department of Radiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;3Department of Interventional Radiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

Li Yanhao, Email: cjr.liyanhao@vip.163.com

Objective:To evaluate the efficacy and prognosis of polyvinyl alcohol (PVA) chemoembolization in treating hepatocellular carcinoma (HCC) with hepatopulmonary shunting (HPS).Methods:A total of 42 patients' clinical data were retrospectively analyzed. According to the shunting pathway, the patients were divided into group A (portal-systemic shunting, n=9) and group B (arterio-hepatic vein shunting, n=33). Based on shunting speed, different amount of PVA was used to embolize the shunts. The overall survival (OS) and postoperative complications, etc. were analyzed in the follow-up study. Survival prognostic factors were assessed by univariate Kaplan-Meier analysis with Log-rank test and a multivariate Cox proportional hazard model. Results:The median OS of the 42 patients was 9.5 months, and the 6-month, 12-month survival rate were 74.9% and 39.4%, respectively. The median OS of the group A and group B were 10.5 months and 9.5 months, respectively, showing no significant difference between two groups (χ2=0.410, P=0.522). Cox multivariate survival analysis revealed that higher performance status (PS) score (HR=2.454, P=0.026), tumor burden ＞50% (HR=3.477, P=0.019) and main portal vein invasion (P=0.006) were independent risk factors. Multiple embolization (HR=0.329, P=0.008) was an independent protection factor.Conclusion:PVA chemoembolization is a safe and effective strategy for selected HCC patients with HPS . Multiple embolization can achieve better survival prognosis in HCC with HPS patients while for those with, tumor burden ＞50% and main portal vein invasion it showed poor survival prognosis.

Polyvinyl alcohol; Carcinoma, hepatocellular; Hepatopulmonary shunting; Treatment outcome; Prognosis

A～B：CT示肝中静脉癌栓延伸至右心房内（黑色箭头）；C：增强CT动脉期可见肝静脉提前显影，其内可见癌栓形成（黑色箭头）；D：DSA示快速型肝动脉-肝静脉分流及右心房癌栓（黑色箭头）

2016-03-10）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.004

361004 福建厦门，厦门大学附属中山医院肿瘤与血管介入科1；510515 广东广州，南方医科大学南方医院放射科2；510515 广东广州，南方医科大学南方医院介入科3

李彦豪，Email：cjr.liyanhao@vip.163.com

刘秋松，张恭良，梅雀林，等.PVA-TACE治疗肝细胞癌并肝肺分流的临床疗效及预后分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：71-76.