使用颅内专用覆膜支架治疗膝下动静脉瘘一例

洪鑫 丁文彬 明志兵 袁瑞凡 金杰 陈卓

使用颅内专用覆膜支架治疗膝下动静脉瘘一例

洪鑫 丁文彬 明志兵 袁瑞凡 金杰 陈卓

膝下动静脉瘘； 颅内覆膜支架； 病例报告

1 病例报告

患者男性，78岁，因“左下肢肿胀2月余”就诊于我院。患者既往有冠心病、慢性支气管炎、肺气肿和脑干梗死病史，未遗留后遗症。1年前因左下肢疼痛、麻木、发凉至我院就诊，查CT血管造影（CT angiography，CTA）示左侧腘动脉闭塞，行左下肢血管成形+支架植入术，术中顺行开通腘动脉闭塞段未能成功，逆行穿刺左侧胫前动脉，上下会师后成功开通，球囊扩张成形后于腘动脉上段植入一枚自膨式裸支架（6.0 mm×80 mm）。术后患者左下肢疼痛麻木症状改善，但出现左下肢肿胀，且进行性加重，至我院就诊查下肢动脉CTA示左腘动脉支架内通畅，胫前动静脉瘘。瘘口约位于原胫前动脉穿刺部位，考虑为医源性动静脉瘘。入院后3d于2016-03-18局麻下行DSA造影，见腘动脉支架内血流通畅，左侧胫前动静脉瘘（图1）。考虑到开放手术创伤大，血流重建难度大，且患者有冠心病、慢支肺气肿和脑梗死病史，难以耐受麻醉，另外患者主观上也拒绝外科手术。于是我们选择对其实施腔内治疗，若使用弹簧圈栓塞，需栓塞胫前动脉，会增加下肢缺血的风险。最终我们选择使用覆膜支架行腔内治疗，测量瘘管处血管直径大约为近端2.8 mm，远端2.5 mm，但目前国内市场上尚无合适的膝下动脉专用的覆膜支架，我们于是选择了3.5 mm×16 mm WILLIS颅内覆膜支架，支架释放后造影示动静脉瘘消失，支架内血流通畅，支架两端血管稍有痉挛（图2）。术后3个月、6个月B超随访下肢血管，显示支架内血流通畅。

图1 术前CTA示左侧腘动脉闭塞（A图）；术中逆行穿刺左侧胫前动脉为动静脉瘘产生的原因，图为逆穿成功后置入4F导管（B图）；复查CTA示左腘动脉支架通畅，左侧胫前动静脉瘘，瘘口约位于穿刺部位（C图）；再次造影示左胫前动静脉瘘（D图）。

2 讨论

下肢后天性动静脉瘘一般由外伤、医源性损伤、肿瘤和感染等因素引起，动静脉瘘一旦形成，一般难以自行愈合，下肢动静脉瘘常表现为下肢肿胀、静脉曲张，瘘口较大者还可造成充血性心力衰竭。治疗上主要有外科手术和腔内治疗。对于膝下动静脉瘘，由于膝下动脉血管较细、位置较深，且有发达的肌肉层覆盖，行传统手术治疗操作困难，创伤大，并发症多。腔内治疗主要有弹簧圈栓塞和覆膜支架植入，弹簧圈栓塞易影响下肢血供，经皮经动脉植入覆膜支架封闭动静脉瘘口是理想的治疗方法，封闭了动静脉瘘口，又重建的下肢血供，创伤小，简单易行[1]。

图2 微导管明确瘘口位置（A、B图）；准确定位后释放WILLIS覆膜支架（C图）；再次造影示动静脉瘘消失，远端血流通畅，支架近端和远端血管有痉挛（D图）。

膝下动脉植入覆膜支架国内外仅有个案报道且随访时间短[2-4]。目前尚无膝下动脉专用的覆膜支架，使用的支架主要是冠脉覆膜支架如Jostent 与Symbiot，Jostent stent为球囊膨胀式覆膜支架，Symbiot stent为镍钛合金自膨式覆膜支架，两者均是由2个金属网孔支架套夹一层ePTFE膜，形成“三明治”式膜性管状结构。Jostent为不锈钢材料，Symbiot为管状镍钛网丝[5-6]。

WILLIS颅内覆膜为国产专为颅脑血管设计，其柔顺性、贴附好。结构为单金属支架+单ePTFE膜的“1+1”结构，对于膝下直径较细的动脉而言，此种结构支架在血管腔内空间占有率降低，最大程度降低覆膜支架对血流动力和流量的影响。另外，WILLIS的金属支架为钴-铬管通过激光镂刻而成，相对于不锈钢管，2种惰性金属钴、铬的致栓性更低，在获得相同经向支撑力的情况下，金属丝的直径更小，单位面积内金属的覆盖率更低，血管内的金属致栓性更低[7]。

膝下动静脉瘘在临床上相对少见，使用覆膜支架进行腔内治疗有着诸多优势，随着材料学的进步，必将取得更好的疗效。本例使用WILLIS颅内专用覆膜支架治疗，既封闭了动静脉瘘口，又重建了远端血流，随访半年支架通畅性良好，未有严重并发症发生。说明此款支架用于膝下动脉的治疗是可行的，其远期疗效还需要进一步随访观察。

1 Na SJ,Kon YS,Kim TH,et al.Iliocaval fistula presenting with paradoxical pulmonary embolism combined with high-output heart failure successfully treated by endovascular stent-graft repair:case report[J].J Korean Med Sci,2014,29(2):296-300. doi: 10.3346/ jkms.2014.29.2.296.

2 卫任，熊江，贾鑫，等.膝下动脉假性动脉瘤的腔内治疗并文献回顾[J/CD].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：346-350. doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.02.016.

3 Joglar F, Kabutey NK, Maree A,et al.The role of stent grafts in the management of traumatic tibial artery pseudoaneurysms:case report and review of the literature[J].Vasc Endovascular Surg,2010,44(5):407-409. doi: 10.1177/1538574410369391.

4 Van Hensbroek PB,Ponsen KJ,Reekers JA,et al.Endovascular treatment of anterior tibial artery pseudoaneurysm following locking compression plating of the tibia[J].J Orthop Trauma,2007,21(4):279-282.

5 Blasco J, Macho JM, Burrel M, et al. Endovascular treatment of a giant intracranial aneurysm with a stent-graft[J].J Vasc Interv Radiol, 2004,15(10):1145-1149．

6 Alexander MJ,Smith TP, Tucci DL.Treatment of an iatrogenic petrous carotid artery seudoaneurysm with a Symbiot covered stent:technical case report[J].Neurosurgery， 2002,50(3):658-562．

7 王永利，程永德，李明华.覆膜支架治疗颅内动脉疾病[J].介入放射学杂志，2010，19（4）：311-336. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2010.04.017.

2016-04-13）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.017

226001 南通大学第二附属医院介入科

丁文彬, Email：drdwb@126.com

洪鑫，丁文彬，明志兵，等.使用颅内专用覆膜支架治疗膝下动静脉瘘一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4 （2）：