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使用颅内专用覆膜支架治疗膝下动静脉瘘一例

2016-03-06洪鑫丁文彬明志兵袁瑞凡金杰陈卓

中华介入放射学电子杂志 2016年2期
关键词:膝下瘘口动静脉

洪鑫 丁文彬 明志兵 袁瑞凡 金杰 陈卓

使用颅内专用覆膜支架治疗膝下动静脉瘘一例

洪鑫 丁文彬 明志兵 袁瑞凡 金杰 陈卓

膝下动静脉瘘; 颅内覆膜支架; 病例报告

1 病例报告

患者男性,78岁,因“左下肢肿胀2月余”就诊于我院。患者既往有冠心病、慢性支气管炎、肺气肿和脑干梗死病史,未遗留后遗症。1年前因左下肢疼痛、麻木、发凉至我院就诊,查CT血管造影(CT angiography,CTA)示左侧腘动脉闭塞,行左下肢血管成形+支架植入术,术中顺行开通腘动脉闭塞段未能成功,逆行穿刺左侧胫前动脉,上下会师后成功开通,球囊扩张成形后于腘动脉上段植入一枚自膨式裸支架(6.0 mm×80 mm)。术后患者左下肢疼痛麻木症状改善,但出现左下肢肿胀,且进行性加重,至我院就诊查下肢动脉CTA示左腘动脉支架内通畅,胫前动静脉瘘。瘘口约位于原胫前动脉穿刺部位,考虑为医源性动静脉瘘。入院后3d于2016-03-18局麻下行DSA造影,见腘动脉支架内血流通畅,左侧胫前动静脉瘘(图1)。考虑到开放手术创伤大,血流重建难度大,且患者有冠心病、慢支肺气肿和脑梗死病史,难以耐受麻醉,另外患者主观上也拒绝外科手术。于是我们选择对其实施腔内治疗,若使用弹簧圈栓塞,需栓塞胫前动脉,会增加下肢缺血的风险。最终我们选择使用覆膜支架行腔内治疗,测量瘘管处血管直径大约为近端2.8 mm,远端2.5 mm,但目前国内市场上尚无合适的膝下动脉专用的覆膜支架,我们于是选择了3.5 mm×16 mm WILLIS颅内覆膜支架,支架释放后造影示动静脉瘘消失,支架内血流通畅,支架两端血管稍有痉挛(图2)。术后3个月、6个月B超随访下肢血管,显示支架内血流通畅。

图1 术前CTA示左侧腘动脉闭塞(A图);术中逆行穿刺左侧胫前动脉为动静脉瘘产生的原因,图为逆穿成功后置入4F导管(B图);复查CTA示左腘动脉支架通畅,左侧胫前动静脉瘘,瘘口约位于穿刺部位(C图);再次造影示左胫前动静脉瘘(D图)。

2 讨论

下肢后天性动静脉瘘一般由外伤、医源性损伤、肿瘤和感染等因素引起,动静脉瘘一旦形成,一般难以自行愈合,下肢动静脉瘘常表现为下肢肿胀、静脉曲张,瘘口较大者还可造成充血性心力衰竭。治疗上主要有外科手术和腔内治疗。对于膝下动静脉瘘,由于膝下动脉血管较细、位置较深,且有发达的肌肉层覆盖,行传统手术治疗操作困难,创伤大,并发症多。腔内治疗主要有弹簧圈栓塞和覆膜支架植入,弹簧圈栓塞易影响下肢血供,经皮经动脉植入覆膜支架封闭动静脉瘘口是理想的治疗方法,封闭了动静脉瘘口,又重建的下肢血供,创伤小,简单易行[1]。

图2 微导管明确瘘口位置(A、B图);准确定位后释放WILLIS覆膜支架(C图);再次造影示动静脉瘘消失,远端血流通畅,支架近端和远端血管有痉挛(D图)。

膝下动脉植入覆膜支架国内外仅有个案报道且随访时间短[2-4]。目前尚无膝下动脉专用的覆膜支架,使用的支架主要是冠脉覆膜支架如Jostent 与Symbiot,Jostent stent为球囊膨胀式覆膜支架,Symbiot stent为镍钛合金自膨式覆膜支架,两者均是由2个金属网孔支架套夹一层ePTFE膜,形成“三明治”式膜性管状结构。Jostent为不锈钢材料,Symbiot为管状镍钛网丝[5-6]。

WILLIS颅内覆膜为国产专为颅脑血管设计,其柔顺性、贴附好。结构为单金属支架+单ePTFE膜的“1+1”结构,对于膝下直径较细的动脉而言,此种结构支架在血管腔内空间占有率降低,最大程度降低覆膜支架对血流动力和流量的影响。另外,WILLIS的金属支架为钴-铬管通过激光镂刻而成,相对于不锈钢管,2种惰性金属钴、铬的致栓性更低,在获得相同经向支撑力的情况下,金属丝的直径更小,单位面积内金属的覆盖率更低,血管内的金属致栓性更低[7]。

膝下动静脉瘘在临床上相对少见,使用覆膜支架进行腔内治疗有着诸多优势,随着材料学的进步,必将取得更好的疗效。本例使用WILLIS颅内专用覆膜支架治疗,既封闭了动静脉瘘口,又重建了远端血流,随访半年支架通畅性良好,未有严重并发症发生。说明此款支架用于膝下动脉的治疗是可行的,其远期疗效还需要进一步随访观察。

1 Na SJ,Kon YS,Kim TH,et al.Iliocaval fistula presenting with paradoxical pulmonary embolism combined with high-output heart failure successfully treated by endovascular stent-graft repair:case report[J].J Korean Med Sci,2014,29(2):296-300. doi: 10.3346/ jkms.2014.29.2.296.

2 卫任,熊江,贾鑫,等.膝下动脉假性动脉瘤的腔内治疗并文献回顾[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(2):346-350. doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.02.016.

3 Joglar F, Kabutey NK, Maree A,et al.The role of stent grafts in the management of traumatic tibial artery pseudoaneurysms:case report and review of the literature[J].Vasc Endovascular Surg,2010,44(5):407-409. doi: 10.1177/1538574410369391.

4 Van Hensbroek PB,Ponsen KJ,Reekers JA,et al.Endovascular treatment of anterior tibial artery pseudoaneurysm following locking compression plating of the tibia[J].J Orthop Trauma,2007,21(4):279-282.

5 Blasco J, Macho JM, Burrel M, et al. Endovascular treatment of a giant intracranial aneurysm with a stent-graft[J].J Vasc Interv Radiol, 2004,15(10):1145-1149.

6 Alexander MJ,Smith TP, Tucci DL.Treatment of an iatrogenic petrous carotid artery seudoaneurysm with a Symbiot covered stent:technical case report[J].Neurosurgery, 2002,50(3):658-562.

7 王永利,程永德,李明华.覆膜支架治疗颅内动脉疾病[J].介入放射学杂志,2010,19(4):311-336. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2010.04.017.

2016-04-13)

(本文编辑:王剑锋)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.017

226001 南通大学第二附属医院介入科

丁文彬, Email:drdwb@126.com

洪鑫,丁文彬,明志兵,等.使用颅内专用覆膜支架治疗膝下动静脉瘘一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志,2016,4 (2):

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