介入再通治疗非急性期基底动脉闭塞的中长期随访研究

贺迎坤 李天晓 王子亮 常凯涛 朱良付 薛绛宇 白卫星 李钊硕 许斌

介入再通治疗非急性期基底动脉闭塞的中长期随访研究

贺迎坤 李天晓 王子亮 常凯涛 朱良付 薛绛宇 白卫星 李钊硕 许斌

目的：评价介入再通治疗非急性期基底动脉闭塞的中长期临床疗效。方法： 收集2010 年2月—2012年4月在我中心行介入再通治疗的闭塞超过24 h的非急性期基底动脉闭塞患者12例。记录围手术期并发症、随访期间短暂性脑缺血发作及卒中发生情况，使用非参数秩和检验比较手术前后及随访期间的改良Rankin量表（mRS）评分变化情况。结果：12例患者中有11例闭塞动脉（91.7%）成功开通。围手术期并发症发生2例,导致患者病情加重。8例患者获得影像学随访，中位随访时间12（6～30）个月，再狭窄2例，均为症状性。12例患者获得临床随访，中位随访时间51.5（0.5～73）个月，再发同侧性卒中2例，同侧性短暂性脑缺血发作1例。存活患者中，术后1周的mRS评分低于术前，术后3个月的mRS评分低于术后1周，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论： 介入再通治疗非急性期基底动脉闭塞可在中远期预防再发缺血事件的发生，同时术后3月内患者的残疾功能改善明显，但再狭窄问题值得进一步关注。

基底动脉闭塞； 非急性期； 介入治疗；改良Rankin量表

症状性非急性期基底动脉闭塞（basilar artery occlusion，BAO）患者往往存在侧支循环代偿不足，尤其是给予抗血小板聚集药物治疗仍有反复缺血事件发生的患者预后较差[1]。近年来，随着神经介入器械的进步，国内外开始尝试应用介入再通手术治疗该类患者。多项研究初步结果显示该技术可行，但研究的样本数较少，尤其是随访时间较短[2-8]，对其长期疗效的研究尚少见，本研究旨在探讨介入再通手术治疗非急性期BAO的中长期疗效。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年2月—2012年4月在我中心接受介入再通治疗的非急性期BAO患者的相关资料，纳入标准：（1）数字减影血管造影（Dgital Subtraction Angiography，DSA）证实基底动脉闭塞；（2）影像学证实或患者病情加重[病情加重：NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）增加4分或改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分增加1分以上]到再通的时间≥24 h；（3）如果单纯椎动脉闭塞，闭塞段应发生在优势侧（对侧全程纤细或狭窄以致功能性闭塞）或双侧均闭塞；（4）愿意接受介入再通治疗。

按上述标准纳入患者12例，男11例,女1例;年龄58.5（40～74）岁。病史：高血压9例、糖尿病4例、血脂异常12例、吸烟8例、高同型半胱氨酸血症7例（1例未进行同型半胱氨酸检查）、冠心病3例。对入组患者进行了前瞻性影像和临床随访。

二、手术方法

详细手术干预方案见前期研究报道[7]，包括对腔内再通适应证的选择及手术方式的选择原则等。主要操作要点：（1）术前服用氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）联合拜阿司匹林（100 mg/次，1次/d）标准化抗血小板聚集准备至少3 d，若术前未进行标准化抗血小板聚集准备，则术中静脉泵注盐酸替罗非班（商品名：欣维宁）；（2）全麻股动脉入路，用Excelsior SL-10微导管（史赛克，美国）和Transend微导丝（史赛克）相互配合探查通过闭塞段，经微导管造影确认导管远端位于血管腔内，并明确远端分支情况，再交换Transend 300导丝（史赛克）留置在大脑后动脉P2段，撤出微导管。支架首先考虑自膨式支架，其次考虑球扩式或其他支架。根据心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级标准，TIMI≥2认为成功再通。（3）术后严密监控血压3～5 d以防高灌注；常规服用6～9个月氯吡格雷联合拜阿司匹林，根据复查结果调整为拜阿司匹林长期服用。

三、随访及评价指标

采用电话、门诊或住院随访方式定期(术后1周、3个月、6个月、1年及之后每年)进行随访。记录术中及术后所有神经系统及非神经系统并发症，同侧性卒中及短暂性脑缺血发作情况。患者术前、术后及随访使用mRS评分。支架内狭窄度≥50%或狭窄度增加30%判定为再狭窄。

四、统计学方法

数据分析采用SPSS17.0软件处理，使用Wilcoxon秩和检验对手术前后、术后1周、术后3个月、术后6个月、术后1年、术后2年、术后3年、术后4年患者的mRS评分进行比较。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗效果

12例患者中11例（96.3%）闭塞血管成功开通，其中1例单纯球囊扩张成形再通，8例使用单枚支架成形再通，2例使用了两枚支架。围手术期并发症2例：1例为基底动脉夹层导致再通失败，患者NIHSS评分增加3分；1例术后支架内急性血栓形成，尽管8 h后成功介入腔内再通，但患者病情加重，15 d后死亡。

8例患者获得影像学随访，中位随访时间12 （6～30）个月，再狭窄2例，均为症状性。12例患者获得临床随访，中位随访时间51.5（0.5～73）个月，再发同侧性卒中2例，同侧性短暂性脑缺血发作1例。存活患者中，术后1周的mRS评分低于术前，术后3个月的mRS评分低于术后1周，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者各个阶段的mRS评分比较分析

二、典型病例

男性，40岁，高血压10年，以“头晕3月，加重1月伴言语不清，肢体无力”为主诉入院，药物治疗无效。术前DSA证实基底动脉中段闭塞（图1A），NIHSS评分11分，mRS评分5分，微导丝及微导管配合下通过闭塞段行微导管造影证实在闭塞段远端正常基底动脉内（图1B），随后使用Gateway 2.5 mm×15 mm缓慢扩张闭塞段引入3.5 mm×20 mm Wingspan支架于闭塞处，造影示血流恢复（图1C），术后3个月mRS评分4分，术后6个月DSA和术后23个月CTA示支架内血流通畅无再狭窄发生（图1D），但术后56个月mRS评分仍为4分。

图1 典型病例（40岁男性）手术前后DSA和CTA图示

讨 论

一、非急性期颅内动脉闭塞的定义

急性BAO的预后差，残死率高[9]，尽管没有随机对照临床证据的支持，但是鉴于血管内介入在急性前循环中的良好表现[10-11]，脑血管病专家们对血管内介入在急性后循环闭塞中的表现给予了很大的期望，国内指南已将血管内介入治疗后循环闭塞的时间窗延长至24 h[12]，因为在急性大血管闭塞的抢救性治疗中，时间就是生命，必须争分夺秒[13]。但是对于闭塞超过24 h的BAO患者，研究较少，缺少统一的认识。本研究为区别于急性期24 h的抢救治疗，特将闭塞超过24 h的患者称为非急性期闭塞。

二、急性到非急性期BAO的演变

笔者和其他中心经验表明急性大血管闭塞导致脑卒中的临床表现和预后往往与闭塞的病因有关，并且国内外急性后循环闭塞的主要病因差异明显，国外以心源性栓塞为主[14]，而国内以大动脉粥样硬化性闭塞多见[15]。心源性栓塞患者通常表现为突发严重神经功能缺失，发病前较少有预警症状，起病突然，该类病人如果不能及时有效再通，病死率极高，仅有少部分未再通患者能度过急性期进入非急性期，往往遗留有严重残疾功能障碍。大动脉粥样硬化性狭窄演变为闭塞过程中往往时间较长，低灌注缺血事件和动脉到动脉栓塞事件往往反复发作，表现为波动、进展性神经功能缺失。由于侧支循环的形成，此类患者急性闭塞演变为非急性期闭塞的比例较高，演变过程中，如果侧枝代偿形成充分、斑块稳定，患者可无任何症状或仅有轻微残疾症状，如果侧枝代偿形成不充分或者斑块不稳定，患者的残疾功能障碍轻重不等，仍有一定的再发卒中风险。因此，非急性期基底动脉闭塞患者以大动脉粥样硬化性闭塞为主，高分辨磁共振也有助于病因的判断[16-17]。

三、介入再通手术要点

对于侧枝代偿不足、低灌注导致的非急性期再发事件，单纯药物治疗往往效果欠佳，影像上常存在弥散和灌注不匹配或者影像梗塞灶和临床症状不匹配[5]。通过血运重建改善低灌注区域的血流动力学异常理论上能预防再发缺血事件的发生。遗憾的是传统的颅内外血流搭桥重建术在后循环上的并发症发生率较高[18]。近年来出现的介入再通手术初步结果显示效果较好[5]。介入再通的主要关键点是如何判断微导丝成功通过闭塞段，首先，手法要轻柔，一点一点的推送导丝，如果导丝推送过程中没有阻力，说明导丝走向正确，往往能顺利通过闭塞段，如果推送过程中阻力较大，说明导丝走向不正确，小心调整位置，切记暴力推送微导丝。其次，一旦导丝头端通过闭塞段进入远端血管腔内，在透视下可见头端自由旋转运动，同时这一点有助于初步判断闭塞段的长度[6]。最后关于支架的选择，笔者中心认为对于基底动脉病变，首选自膨胀式支架，因为术者无法准确掌握闭塞段的管壁及斑块分布情况，基底动脉穿支血管丰富，球扩式支架快速过度的扩张可能加重穿支血管闭塞，导致严重的脑干梗塞，而自膨胀式支架可相对避免该类事件。

四、疗效分析

笔者前期的研究显示腔内介入再通术的短期疗效尚可，本研究12例病人随访50余月，显示仅有2例再发同侧性卒中，1例同侧性短暂性脑缺血发作，而且均是由于术后支架内再狭窄及闭塞导致，因此笔者推断如果远期再狭窄问题得到进一步解决，介入再通预防再发缺血事件的疗效将更加明显。同时本研究还发现，生存患者的残疾功能往往在术后3月内改善明显，之后趋于稳定。这一点未在其他再通研究中报道，可能与其他研究随访的时间相对较短有关。早期的哥本哈根卒中研究也显示对于严重残疾功能严重的卒中患者功能恢复往往在5个月内[19]，与本研究相比恢复时间延迟，这可能与再通治疗后患者的低灌注区域血流快速恢复有关。当然准确的规律、原因及机制还有待深入研究。

总之，介入再通治疗非急性期基底动脉闭塞可在中远期预防再发缺血事件的发生，同时术后3个月内能明显改善患者的残疾功能。

1 Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO，et al. Options for recanalization therapy in basilar artery occlusion[J]. Stroke, 2005, 36(2): 203-204.

2 贺迎坤，王子亮，李天晓，等．非急性期基底动脉闭塞的腔内再通治疗[J]．介入放射学杂志，2014，23（1）：5-7．doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.002.

3 He Y, Bai W, Li T, et al. Perioperative complications of recanalization and stenting for symptomatic nonacute vertebrobasilar artery occlusion[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28(2): 386-393. doi: 10.1016/ j.avsg.2013.03.014.

4 He Y, Wang Z, Li T , et al. Revascularization with stenting of the nonacute vertebrobasilar artery occlusion[J]. Int J Stroke，2013，8(7):E42. doi: 10.1111/ijs.12075.

5 He Y, Wang Z, Li T, et al. Preliminary findings of recanalization and stenting for symptomatic vertebrobasilar artery occlusion lasting more than 24h: a retrospective analysis of 21 cases[J]. Eur J Radiol，2013，82(9):1481-1486. doi: 10.1016/j.ejrad.2013.04.021.

6 贺迎坤，王子亮，李天晓，等．非急性期颅内椎基底动脉闭塞的腔内再通研究[J]．中华放射学杂志，2013，47（12）：1120-1123．doi:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2013.12.016.

7 贺迎坤，王子亮，李天晓，等．亚急性及慢性椎动脉和基底动脉闭塞支架再通治疗的初步研究[J]．中华放射学杂志，2012，46（9）：825-829. doi:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2012.09.012.

8 贺迎坤，李钊硕，李天晓，等．非急性期颅内椎-基底动脉闭塞支架再通术围手术期并发症分析[J]．介入放射学杂志，2012,21（10）：797-801．doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.10.001.

9 Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study[J]. Lancet Neurol,2009 ,8(8):724-730. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70173-5.

10 Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med,2015,372(11):1019-1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905.

11 Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med, 2015, 372(24): 2285-2295. doi: 10.1056/NEJMoa1415061.

12 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J]．中华神经科杂志，2015，48 （5）：356-361．doi:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.05.002.

13 He Y, Li T, Schonewille WJ, et al. Predicting outcome after acute basilar artery occlusion based on admission characteristics[J]. Neurology, 2012, 79(13): 1410.

14 Singer OC, Berkefeld J, Nolte CH, et al. Mechanical recanalization in basilar artery occlusion: the ENDOSTROKE study[J]. Ann Neurol,2015,77(3):415-424. doi: 10.1002/ana.24336.

15 高峰，孙瑄，莫大鹏，等．SolitaireTM支架取栓治疗急性基底动脉闭塞研究[J]．中国卒中杂志，2015,10（7）：543-549．

16 Hui FK, Zhu X, Jones SE, et al. Early experience in high-resolution MRI for large vessel occlusions[J]. J Neurointerv Surg,2015,7(7):509-516. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011142.

17 杨博文，白卫星，李天晓，等.椎-基底动脉夹层动脉瘤的临床与影像学特点分析[J]. 中华介入放射学电子杂志,2016,4(1):5-9. doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.002.

18 Hopkins LN, Budny JL. Complications of intracranial bypass for vertebrobasilar insufficiency[J]. J Neurosurg, 1989, 70(2): 207-211.

19 Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, et al. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76(5): 406-412.

Medium and long term follow-up of revascularization and stenting of nonacute basilar artery occlusion

He Yingkun, Li Tianxiao, Wang Ziliang, Chang Kaitao, Zhu Liangfu, Xue Jiangyu, Bai Weixing, Li Zhaoshuo, Xu Bin. Cerebrovascular Division of Interventional Therapy Center, Zhengzhou University People's Hospital, Zhengzhou 450003, China

Bai Weixing, Email: weixingbai@126.com

Objective:To evaluate the medium and long term outcome of revascularization and stenting of nonacute basilar artery occlusion. Methods:12 cases of nonacute basilar artery occlusion for over 24 hours treated by endovascular revascularization in our center were retrospectively collected and analyzed. Complications and recurrent ischemic events during the follow-up period were recorded. The modified Rankin scale (mRS) scores were used to compare the relative changes of pre- and post-procedure. Results:Among the 12 patients, 11 (91.7%) obtained successful recanalization. However, 2 patients developed procedural complications that worsened their situation. 8 patients received imaging follow-up during the median 12 months, restenosis occurred in 2 cases, and both are symptomatic.In the subsequent clinical follow-up after the procedure, 2 ipsilateral strokes and 1 ipsilateral transient ischemic attack occurred. The mRS scores decreased significantly in the first 3 months after the procedure in survivors.Conclusions:Revascularization and stenting of nonacute basilar artery occlusion can prevent recurrent ipsilateral ischemic event and improve recovery, but re-occurring stenosis should draw more attention.

Basilar occlusion; Nonacute; Intervention treatment; Modified Rankin scale

2016-02-13）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.001

河南省重点科技攻关项目（1 5 2 1 0 2 3 1 0 4 1 6、162102310268），河南省卫生科技攻关项目（201403191）

450001 郑州大学人民医院介入科脑血管病区，河南省人民医院国家高级卒中中心，河南省介入治疗中心

白卫星，Email：weixingbai@126.com

贺迎坤，李天晓，王子亮，等.介入再通治疗非急性期基底动脉闭塞的中长期随访研究[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：59-62.