654-2联合甲泼尼龙治疗老年急性呼吸窘迫综合征患者的效果

王碧炯　丁群力　张巧丽　马红映　虞亦鸣　邓在春

(宁波大学医学院附属医院呼吸科，浙江　宁波　315000)



654-2联合甲泼尼龙治疗老年急性呼吸窘迫综合征患者的效果

王碧炯丁群力张巧丽马红映虞亦鸣邓在春

(宁波大学医学院附属医院呼吸科，浙江宁波315000)

〔摘要〕目的观察654-2联合甲泼尼龙治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床疗效。方法老年ARDS患者 80例，随机分为2组，在常规治疗的基础上，观察组采用654-2联合甲泼尼龙治疗，对照组单用甲泼尼龙治疗，观察治疗前及治疗5 d后两组呼吸频率(RR)、经皮血氧饱和度(SpO2)、血气指标〔动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、PaO2/吸入氧气浓度分数(FiO2)〕、肺损伤评分(LIS)评分情况及2个月后病死率。结果观察组和对照组一般资料无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组与对照组RR差异有统计学意义(P=0.043)；观察组较对照组治疗后SpO2改善更为明显(P=0.033)；治疗后观察组与对照组PaO2差异有统计学意义(P=0.032)；PaCO2治疗后明显降低，观察组降低更为明显(P=0.025)；治疗后的PaO2/FiO2观察组高于对照组(P=0.028)；治疗后观察组与对照组LIS评分差异有统计学意义(P=0.036)；观察组与对照组2个月后病死率差异无统计学意义(P=0.626)。结论654-2联合甲泼尼龙较单用甲泼尼龙能够更明显地改善老年ARDS患者各项指标，654-2有助于治疗ARDS，但并不能降低远期病死率。

〔关键词〕654-2；甲泼尼龙；急性呼吸窘迫综合征；血气分析；氧合指数

第一作者：王碧炯(1978-)，女，副主任医师，主要从事呼吸及疑难危重症研究。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理生理特征表现为肺容积减少、顺应性降低及通气/血流比例严重失调，临床症状表现为进行性的低氧血症和呼吸窘迫，影像学上表现为肺部非均一性的渗出性病变〔1〕。ARDS病因复杂，进展迅速，死亡率及致残率仍较高〔2〕。ARDS的治疗原则主要是原发病的治疗、氧疗(无创/有创机械通气)及药物治疗，后者主要包括糖皮质激素、肺泡表面活性物质、环氧化酶抑制剂等。糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克及免疫抑制的作用，在该病的治疗中得到了广泛的应用〔3〕。山莨菪碱(ADM)是M型胆碱受体阻断药，为我国学者从茄科植物唐古特莨菪中提取的生物碱，临床常用其人工合成制剂654-2。654-2既能松弛血管平滑肌改善微循环，同时又具有糖皮质激素样抗炎、抗氧化作用〔4〕。本实验对比观察在常规治疗的基础上654-2联合甲泼尼龙和单用甲泼尼龙治疗ARDS的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2010年3月至2012年12月在我院接受治疗的老年ARDS患者80例，随机分为观察组和对照组各40例，在常规治疗的基础上，观察组采用654-2联合甲泼尼龙治疗，对照组单用甲泼尼龙治疗。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。ARDS的诊断参考2006年急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南：急性起病；氧合指数≤200 mmHg；X线胸片显示双肺弥漫性斑片状阴影；肺动脉楔压≤18 mmHg，同时无左心房高压的证据。排除标准：①有免疫性疾病需大剂量激素冲击治疗的患者。②终末期疾病，恶性肿瘤疾病、精神疾病患者及其他不能配合该研究的情况。

1.2研究方法按照指南要求积极控制原发病，控制液体，稳定循环，给予代谢营养等支持治疗，并予机械通气支持治疗控制平台压≤35 cmH2O、自确诊后对照组给予甲泼尼龙2 mg/kg，5 d后根据病情逐渐减量或停用。观察组加用654-2 10 mg静推后，给予0.5 mg·kg-1·d-1持续微泵泵注，应用5 d。在应用654-2及甲泼尼龙前及应用治疗5 d后，行RR、SpO2、血气分析、心电监护、呼吸机监测及床旁胸片检察。

表1　两组一般资料的比较

LIS评分根据氧合指数(PaO2/FiO2)、呼气末正压通气(PEEP)、呼吸系统顺应性及胸片结果来评估，分值为0~4分。评分标准如下0分：PaO2/FiO2≥300，PEEP≤5 cmH2O，呼吸系统顺应性≥80 ml/cmH2O，胸片无肺不张；1分：PaO2/FiO2225~229，PEEP 6~8 cmH2O，呼吸系统顺应性60~79 ml/cmH2O，胸片肺不张位于一个象限；2分：PaO2/FiO2175~224，PEEP 9~11 cmH2O，呼吸系统顺应性 40~59 ml/cmH2O，胸片肺不张位于两个象限；3分：PaO2/FiO2100~174，PEEP 12~14 cmH2O，呼吸系统顺应性 20~39 ml/cmH2O，胸片肺不张位于三个象限；4分：PaO2/FiO2<100，PEEP≥15 cmH2O，呼吸系统顺应性≤19 ml/cmH2O，胸片肺不张位于四个象限。上述各项相加取平均数为LIS结果。

1.3统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行t检验，χ2检验。

2结果

2.1两组治疗后RR、血氧的比较观察组与对照组治疗后RR差异有统计学意义〔(22.4±3.5 vs 24.1±3.9)次/min，t=2.05，P=0.043〕；治疗后SpO2差异有统计学意义〔(93.58±3.61 vs 91.73±4.02)%，t=2.166，P=0.033〕。

2.2两组血气指标的比较两组治疗后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2都有明显改善，观察组较对照组改善更为明显〔(89.3±6.5 vs 85.9±7.4)mmHg，t=2.183，P=0.032；(54.2±7.3 vs 58.1±7.9)mmHg，t=2.293，P=0.025；321.9±42.7 vs 301.6±38.4，t=2.236，P=0.028〕。

2.3两组LIS评分的比较观察组与对照组治疗后LIS评分均明显降低(P<0.001)，观察组较对照组更为明显(1.72±0.43 vs 1.98±0.64，t=2.133，P=0.036)。

2.4两组病死率的比较观察组与对照组治疗2个月后病死率无统计学差异(11/40 vs 13/40，χ2=0.238，P=0.626)，提示应用654-2并不能降低患者远期病死率。

3讨论

ARDS病理生理改变主要是肺毛细血管内皮和肺泡上皮的屏障功能受损，通透性增高，肺间质和肺泡内大量渗出液积聚，导致严重的通气/血流比例失调，肺的通气及换气功能受到严重影响，从而产生顽固的低氧血症。ARDS的治疗除原发病的治疗及机械通气等对症支持治疗外，病因治疗主要是阻断以上致病环节。

本研究提示654-2在阻断疾病进程、改善症状方面具有其独特的药理作用。654-2可对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，松弛外周血管的平滑肌，改善微循环，扩张肺内血管降低肺循环的阻力，使肺实质及间质内瘀滞的液体向体循环转移〔5〕；同时降低肺循环血管通透性，拮抗血液向组织的渗出，减轻组织水肿，同时加快肺循环血流，使间质内水分能够更多地回吸收至血液循环；提高血氧含量，改善呼吸困难症状〔6〕。同时654-2又具有糖皮质激素类似的抗炎、抗氧化作用，研究显示，654-2能对介导肺组织损伤的炎症细胞及细胞因子产生密切的干预作用，能够降低肿瘤坏死因子-α及白细胞介素(IL)-1、IL-17A、IL-17F等的水平〔7〕，抑制炎症反应，缓解肺部炎症损伤。我们建议在ARDS的治疗早期可给予654-2治疗，即初始给予654-2 10 mg静脉推注，其后给予0.5 mg·kg-1·d-1持续微泵泵注，应用5 d，能够收到较好的治疗效果。

目前ARDS患者的治疗仍是重症医学的一大难点，特别是在中国，该病的病死率仍居高不下〔8〕。本研究结果显示，654-2并不能降低ARDS患者的死亡率。目前的研究显示俯卧位〔9〕及肺保护性通气〔10〕等治疗措施可以降低病死率。关于654-2的剂量及疗程的变化能否对该病的远期预后产生积极的效果，尚待进一步的研究来证实。

综上，ARDS患者治疗的早期使用654-2能够有效改善患者的RR、SPO2、血气分析指标及胸片表现，缓解患者临床症状，能够产生积极的治疗效果。

4参考文献

1Buregeya E，Fowler RA，Talmor DS，etal.Acute respiratory distress syndrome in the global context〔J〕.Glob Heart，2014；9(3)：289-95.

2Carlucci M，Graf N，Simmons JQ，etal.Effective management of ARDS〔J〕.Nurse Pract，2014；39(12)：35-40.

3Leng YX，Yang SG，Song YH，etal.Ulinastatin for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta-analysis〔J〕.World J Crit Care Med，2014；3(1)：34-41.

4Aschner Y，Zemans RL，Yamashita CM，etal.Matrix metalloproteinases and protein tyrosine kinases：potential novel targets in acute lung injury and ARDS〔J〕.Chest，2014；146(4)：1081-91.

5You QH,Zhang D,Niu CC,etal.Expression of IL-17A and IL-17F in lipopolysaccharide-induced acute lung injury and the counteraction of anisodamine or methylprednisolone〔J〕.Cytokine,2014;66(1):78-86.

6Guoshou Z，Chengye Z，Zhihui L，etal.Effects of high dose of anisodamine on the respiratory function of patients with traumatic acute lung injury〔J〕.Cell Biochem Biophys，2013；66(2)：365-9.

7You QH，Zhang D，Niu CC，etal.Expression of IL-17A and IL-17F in lipopolysaccharide-induced acute lung injury and the counteraction of anisodamine or methylprednisolone〔J〕.Cytokine,2014；66(1)：78-86.

8Zambon M，Vincent JL.Mortality rates for patients with acute lung injury/ARDS have decreased overtime〔J〕.Chest,2008；133(5)：1120-7.

9Gattinoni L，Carlesso E，Taccone P，etal.Prone positioning improves survival in severe ARDS：a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis〔J〕.Minerva Anestesiol,2010；76(6)：448-54.

10Villar J，Blanco J，Anon JM，etal.The ALIEN study：incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation〔J〕.Intensive Care Med,2011；37(12)：1932-41.

〔2014-11-29修回〕

(编辑苑云杰)

通讯作者：邓在春(1964-)，男，硕士，主任医师，主要从事呼吸病学研究。

〔中图分类号〕R595

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0877-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.050