ICU高龄机械通气患者呼吸机相关性肺炎菌群分布特征与危险因素

曾燕萍　吴伟芳　马卫星　向　辉　丁　峰　方　强

(浙江大学医学院附属第一医院ICU，浙江　杭州　310000)



ICU高龄机械通气患者呼吸机相关性肺炎菌群分布特征与危险因素

曾燕萍1吴伟芳马卫星1向辉1丁峰1方强

(浙江大学医学院附属第一医院ICU，浙江杭州310000)

〔摘要〕目的探讨ICU高龄机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素。方法选择该院ICU病房收治需行机械通气的高龄患者455例，统计VAP发病率，对该类患者呼吸道分泌物进行细菌学检查，观察菌群分布特征，分析其危险因素。结果①ICU高龄机械通气患者VAP发生率为36.70%(167/455)，死亡率为34.13%(57/167)，非VAP死亡率为15.63%(45/288)，差异显著(χ2=14.32，P<0.05)；②VAP感染患者共培养出病原菌236株，革兰阴性菌感染率明显高于革兰阳性菌、真菌(P<0.05)；③单因素分析：年龄>70岁、平卧位通气、通气时间>5 d、血清白蛋白水平<30 g/L、应用抑酸剂、气管切开、血糖≥7.8 mmol/L、合并肺内疾病ICU高龄机械通气患者VAP发生率较高，多因素Logistic分析：年龄、通气体位、通气时间、血清白蛋白水平、气道连接方式、血糖水平、合并肺内疾病是ICU高龄机械通气患者VAP的独立危险因素(分别OR=12.528，6.026，5.398，7.882，18.882，7.782，11.165，P<0.05)。结论ICU高龄机械通气患者VAP发病率高，预后不良，其中以革兰阴性菌感染为主，高龄、平卧位、通气时间较长、营养水平差、气管切开、高血糖、合并肺内疾病是VAP预防的重点。

〔关键词〕高血压性脑出血；下呼吸道感染；病原菌；危险因素

1中国医科大学绍兴医院ICU

第一作者：曾燕萍(1980-)，男，在读硕士，主治医师，主要从事危重症医学方面的研究。

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气最常见的并发症，尤其是ICU高龄呼吸衰竭的患者，由于病情危重，机体免疫功能下降，其VAP发病率更高〔1〕，一旦发生VAP，不仅延长患者治疗期限，增加治疗费用，同时对患者的预后构成严重影响。文献报道机械通气患者一旦发生VAP，其死亡风险增加约3~5倍〔2〕。本文通过对VAP患者进行细菌学检查，分析其相关危险因素。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月至2014年12月我院ICU病房收治的需行机械通气治疗的患者455例，其中男284例，女171例，年龄61~80〔平均(68.75±6.68)〕岁，其中慢性阻塞性肺疾病急性发作212例，脑血管意外115例，恶性肿瘤85例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)32例，急性重症胰腺炎11例。纳入标准：①符合机械通气适应证；②年龄>60岁；③细菌学检查及病历相关资料完整；④患者或(及)家属知情同意，配合调查。排除标准：①机械通气时间<48 h；②机械通气72 h内死亡者；③细菌学及实验室等检查结果不明确者。

1.2VAP诊断标准参照中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》〔3〕对VAP进行诊断，具体指标包括：①机械通气时间>48 h；②X线胸片或胸部CT显示肺内新发或持续性、进展性高密度影；③体温>38℃或<35.5℃；④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L；⑤气管分泌物培养出病原菌或新型病原菌。①+②+③、④、⑤中任一项即可诊断VAP。

1.3病原菌检测采用经气管内导管吸引获取呼吸道分泌物标本，标本采集后立即送往细菌室，采用法国梅里埃公司生产的梅里埃VITEK 2 Compact 全自动微生物检测系统，按照《全国临床检验操作规程》〔4〕相关标准进行细菌学检测。

1.4VAP相关因素调查自制VAP相关因素调查表，包括性别；年龄：>70岁，≤70岁；通气体位：包括平卧位、半卧位；机械通气时间：>5 d，≤5 d；血清白蛋白水平：<30 g/L、≥30 g/L；营养支持方法：肠内营养、肠外营养，肠内外混合营养；抑酸剂应用情况：连续应用≥3 d者为应用，否则为未应用；气道连接方式：气管插管、气管切开；血糖水平：≥7.8 mmol/L、<7.8 mmol/L；肺内疾病：有、无。

1.5统计学方法应用SPSS17.0软件进行χ2检验、多因素非条件Logistic回归分析。

2结果

2.1一般结果ICU高龄机械通气患者VAP感染167例(36.70%)，VAP感染患者中死亡57例(34.13%)，非VAP感染患者死亡45例(15.63%)，差异显著(χ2=14.32，P<0.05)。

2.2ICU高龄机械通气患者VAP感染病原菌分布情况VAP感染患者共培养出病原菌236株，革兰阴性菌(G-)感染率(66.53%，157株)明显高于革兰阳性菌(G+)(19.07%，45株)、真菌(14.41%，34株)(χ2=41.75，48.36，P<0.05)。其中G-包括：鲍曼不动杆菌41株(17.37%)，肺炎克雷白杆菌36株(15.25%)，铜绿假单胞菌29株(12.29%)，大肠埃希菌17株(7.20%)，粪肠球菌15株(6.36%)，嗜麦芽窄食单胞菌11株(4.66%)，阴沟肠杆菌8株(3.39%)；G+包括：金黄色葡萄球菌22株(9.32%)，表皮葡萄球菌11株(4.66%)，肠球菌7株(2.97%)，草绿色链球菌5株(2.12%)；真菌包括：白色念珠菌20株(8.47%)，白假丝酵母菌14株(5.93%)。

2.3ICU高龄机械通气患者VAP单因素分析年龄>70岁、平卧位通气、通气时间>5 d、血清白蛋白水平<30 g/L、应用抑酸剂、气管切开、血糖≥7.8 mmol/L、合并肺内疾病ICU高龄机械通气患者VAP发生率高于年龄≤70岁、平卧位通气、通气时间≤5 d、血清白蛋白水平≥30 g/L、未应用抑酸剂、气管插管、血糖<7.8 mmol/L、无肺内疾病患者(P<0.05)，性别、营养方式组间VAP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　ICU高龄机械通气患者VAP单因素分析〔n(%)〕

2.4ICU高龄机械通气患者VAP多因素Logistic回归分析年龄、通气体位、机械通气时间、血清白蛋白水平、气道连接方式、血糖水平、合并肺内疾病是ICU高龄机械通气患者VAP的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2　ICU高龄机械通气患者VAP多因素Logistic回归分析

3讨论

ICU采用机械通气辅助治疗的住院患者多病情危重，气管插管等侵入性操作导致下呼吸道直接与外界相通，呼吸道正常生理屏障功被打破，从而显著增加了细菌感染的风险，尤其是高龄老年患者多合并机体免疫功能下降，生理功能紊乱，同时受自身器官功能衰退与基础疾病的影响，更容易发生感染〔5〕。本研究提示ICU高龄机械通气患者VAP发病率较高，对预后不良影响显著，需临床引起高度重视。

本研究与Bassetti等〔6〕、赵丽霞等〔7〕研究结果基本趋于一致，VAP感染仍以革兰阳性菌为主。研究认为真菌感染与长期应用抗生素导致菌群失调及患者自身免疫功能低下有关〔7〕，提示临床针对该类患者应严格遵守窄谱、足量、高效的抗生素应用原则，尽量根据药敏试验合理应用抗生素，避免菌群失调及耐药性的产生。

本研究Logistic回归分析结果原因：①高龄患者并发症较多，机体多器官功能出现退变，免疫功能下降，呼吸道分泌物易长时间滞留于下呼吸道内滋生细菌，而导致VAP的发生〔8，9〕。②张望月等〔10〕研究报道平卧位患者VAP及普通下呼吸道感染发生率明显高于半卧位，平卧位是VAP的独立危险因素，而半卧位可减轻胃内容物反流，避免误吸导致呼吸道感染，且有助于体味引流，而降低VAP危险性。③研究认为〔10〕机械通气时间每增加1 d，VAP发生率增加1%~3%，同期时间越长细菌经外界进入肺内概率越高，而机体呼吸屏障保护机制破坏越严重。④血清白蛋白水平是反映机体营养水平的客观指标，机体营养水平越差抵抗力越差，而导致机体感染的概率越高，特别患者出现低蛋白血症时，免疫力严重受损，条件致病菌及真菌繁殖加速，易导致肺内感染且不易控制〔11〕。⑤气管切开呼吸道分泌物相对多，切口易污染，且长期应用纱布块覆盖，厌氧菌易繁殖，且开放病菌较容易侵入下呼吸道，而加大了感染机会。因此若无气管插管禁忌证，应尽量选择气管插管辅助机械通气。⑥糖尿病及部分非糖尿病患者受应激反应影响，血糖水平明显增高，高血糖可导致血液高渗状态，严重影响中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力，机体免疫力明显低于血糖水平正常患者，可导致VAP发病率增加〔12〕。⑦肺内疾病是导致肺功能下降的最关键因素，该类患者呼吸屏障存在不同程度破坏，无效死腔较多，痰液排除较为困难，且多于机械通气前合并肺内感染。因此，合并肺内疾病的患者机械通气发生VAP的概率明显增高。本研究提示临床高龄、平卧位、通气时间较长、营养水平差、气管切开、高血糖、合并肺内疾病是VAP预防的重点。

4参考文献

1张会平，史广鸿，宋红岩，等.呼吸机相关性肺炎的病原菌分布与耐药性分析〔J〕.临床护理杂志，2013;12(3)：59-61.

2Pinciroli R，Mietto C，Berra L.Respiratory therapy device modifications to prevent ventilator-associated pneumonia〔J〕.Curr Opin Infect Dis，2013;26(2)：175-83.

3魏俊吉，康德智，赵元立，等.神经外科重症管理专家共识(2013版)〔J〕.中国脑血管病杂志，2013;10(8)：436-48.

4叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程〔M〕.第3版.南京：东南大学出版社，2006：715-920.

5杨慧宁，王鲜平，张娜，等.呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2012;22(3)：632-4.

6Bassetti M，Taramasso L，Giacobbe DR，etal.Management of ventilator-associated pneumonia：epidemiology，diagnosis an antimicmbial therapy〔J〕.Expert Rev Anti Infect Ther，2012;10(5)：585-96.

7赵丽霞，杨乐，王家平，等.呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性检测分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2010;20(23)：3795-7.

8Cernada M，Aguar M，Brugada M，etal.Ventilator-associated pneumonia in newborn infants diagnosed with an invasive bronchoalveolar lavage technique：aprospective observational study〔J〕.Pediatr Crit Care Med，2013；14(1)：55-61.

9Shorr AF，Chan CM，Zilberberg MD.Diagnostics and epidemiology in ventilator-associated pneumonia〔J〕.Ther Adv Respir Dis，2011；5(2)：121-30.

10张望月，谭静，余水英.呼吸机相关性肺炎危险因素分析〔J〕.江西医药，2013；48(12)：1304-5.

11单君，顾艳荭，吴娟，等.有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展〔J〕.中华护理杂志，2011；46(1)：98-100.

12Seligman R，Seligman BG，Teixeira PJ，etal.Comparing the accuracy of predictors of mortality in ventilator-associated pneumonia〔J〕.J Bras Pneumol，2011；37(4)：495-503.

13Gupta A，Agrawal A，Mehrotra S，etal.Incidence，risk stratification，antibiogram of pathogens isolated and clinical outcome of ventilator associated pneumonia〔J〕.Indian J Crit Care Med，2011；15(2)：96-101.

〔2015-08-10修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：方强(1956-)，男，硕士，主任医师，硕士生导师，主要从事危重症医学方面的研究。

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0875-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.049