我院2015年上半年门急诊抗菌药物处方点评与分析

蒙莉莉 张秀恩

[摘要] 目的 了解本院门急诊抗菌药物的使用情况，分析不合理用药现象的具体表现及原因，提高处方质量。 方法 借助医院信息系统（HIS）和临床药学管理系统（PASS），随机抽取本院2015年1～6月门急诊抗菌药物处方2850张，对抗菌药物的使用情况进行点评分析，统计不合理处方率。 结果 共抽取含抗菌药物处方2850张，以口服抗菌药物使用为主，占69.58%，使用频次较多的抗菌药物是阿莫西林、头孢呋辛、克林霉素和克拉霉素。不合理处方97张，不合理处方占抽取总处方数的3.40%。不合理处方具体情况为无指征用药、药物选择不合理、用法/用量不合理、联合用药不合理等。 结论 定期进行处方点评，动态监测抗菌药物的使用情况，针对不合理用药现象进行反馈、干预、追踪非常重要，能够促进门急诊抗菌药物的合理使用。

[关键词] 抗菌药物；门急诊处方；合理用药；处方分析

[中图分类号] R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0156-04

Comment and analysis of outpatient and emergency antimicrobial prescription during the first half year of 2015 in our hospital

MENG Li-li ZHANG Xiu-en

Department of Pharmacy，People′s Hospital of Tiane County in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Tiane 547300，China

[Abstract] Objective To get to know the usage of outpatient and emergency antimicrobial medicine in our hospital，to analyze the specific manifestation and reason of the phenomenon of irrational drug use to improve the quality of prescription. Methods 2850 pieces of outpatient and emergency antimicrobial prescription from January 2015 to June in our hospital were randomly selected by hospital information system （HIS） and prescription automatic screening system （PASS）.Comment and analysis were made for the usage of antimicrobial medicine and the rate of unreasonable prescription was calculated. Results A total of 2850 pieces of prescription were selected.Oral antimicrobial medicine was the majority，accounted for 69.58%.Amoxicillin，cefuroxime，clindamycin and clarithromycin were frequently used.97 pieces of unreasonable prescription were found，accounted for 3.40% of the total selected prescription.Detailed information of unreasonable prescription included medication without indication，unreasonable chooses of medication，unreasonable usage/dosage and unreasonable combination medication. Conclusion Regular comment of prescription，dynamic monitor of the usage of antimicrobial medicine，feedback，intervene and trace of unreasonable medication is very important，which can promote the reasonable usage of outpatient and emergency antimicrobial medicine.

[Key words] Antimicrobial medicine；Outpatient and emergency prescription；Reasonable medication；Prescription analysis

抗菌药物属于临床应用范围广、用量大、品种繁多的一大类药。为提高及规范抗菌药物的临床合理应用水平，2011年4月，原卫生部发布了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[1]，要求对抗菌药物临床应用进行专项整治活动。《抗菌药物临床应用管理办法》指出，医疗机构的抗菌药物管理部门应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评[2]。为进一步了解本院抗菌药物的合理使用情况，提高处方质量，保障医疗安全，现将本院2015年1～6月抽查的门、急诊抗菌药物处方进行点评分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

借助医院信息系统（HIS）和临床药学管理系统（PASS），每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的抗菌药物处方进行随机抽查，每人50份处方，然后进行抗菌药物用药合理性点评，统计分析2015年1～6月共57位具有抗菌药物处方权医师开具的抗菌药物处方，重点点评儿科、内科、外科、五官科、皮肤科、口腔科、妇产科、中医科、急诊科等科室。

1.2 方法

依据药品的说明书、原卫生部38号文件、《处方管理办法》[3]《医院处方点评管理规范》[4]《抗菌药物临床用药指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》中的相关规定，对2850张含抗菌药物的处方进行点评分析，分析抗菌药物的应用合理性。

2 结果

2.1 各科门诊及急诊抗菌药物处方抽查情况

本次共抽查门诊57位具有抗菌药物处方权医师开具的2850张处方，不合理使用抗菌药物共97张，不合理率为3.40%。各科门诊、急诊处方抗菌药物使用情况见表1。

表1 2015年1～6月各科门诊及急诊处方抽查情况（n）

2.2 抗菌药物的使用情况

将抗菌药物按结构分为8类，使用频率最高的是头孢菌素类1034张（36.28%），其次是青霉素类970张（34.04%）、克林霉素类330张（11.58%）、大环内酯类268张（9.40%）、喹诺酮类117张（4.11%）、抗真菌药97张（3.40%）、硝基咪唑类26张（0.91%），氨基糖苷类最低8张（0.34%）。

将抗菌药物按剂型分为29种，其中口服药17种，注射剂12种。抗菌药物处方中，口服抗菌药物1983张（69.58%），抗菌药注射剂867张（30.42%）。口服药处方中，阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂的处方数最多，为510张，在同剂型中占17.89%，其次是头孢呋辛酯片（9.65%），头孢克肟分散片（7.51%）排第3名。注射剂处方中，注射用头孢呋辛钠的处方数最多，为340张，在同剂型中占11.92%，其次是注射用克林霉素磷酸酯（7.37%），克林霉素注射液（4.21%）排第3位（表2）。

表2 各种抗菌药物处方的使用情况

2.3 抗菌药物不合理处方分析

2015年上半年门急诊抗菌药处方2850张的点评显示，不合理处方97张（3.40%），主要表现为用法/用量不合理、药物选择不合理及无指征使用抗菌药，分别占40.21%、23.71%、20.62%（表3）。

表3 抗菌药物的不合理处方情况

3 讨论

3.1 科室抗菌药物处方抽查情况分析

目前，抗菌药物是医疗机构临床科室应用最广泛，也是最重要的药物之一，抗菌药物在控制、预防和治疗各种感染性疾病中起到了十分重要的作用[5]。从抽查结果来看，使用抗菌药物的科室主要集中在急诊科、内科、儿科，处方数所占比例超过50%。急诊科具有特殊性，重症感染和病危人群首诊几乎都是急诊科，也常滞留急诊科，急性感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位。内科感染性疾病病种较多，包括呼吸系统感染、胃肠道感染、胆道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染等。儿科抗菌药物的使用相对广泛，因患儿的机体抵抗力相对差，易患感染性疾病，再加上家属对抗菌药物疗效期望过高以及经济因素等，导致目前抗菌药物的使用率较高[6]，这导致耐药菌株产生，菌群失调，下一步应加强临床药师与儿科医生的沟通，干预临床医生随意或依赖经验用药习惯。

3.2 抗菌药物的使用情况分析

本次调查处方中，头孢菌素类药物出现的频度最高，其次为青霉素类、克林霉素类、大环内酯类等，这与相关文献报道[7]相似。抗菌药物以口服剂型为主，占69.58%%，阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂的处方数最多，为510张，在同剂型中占17.89%。造成其使用率较高的原因是社区获得性肺炎患儿较多，不少医生选用半合成青霉素与酶抑制剂组成的复方制剂阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂，其属繁殖期杀菌剂，显效强而快，毒性低，克拉维酸与阿莫西林合用，可保护后者免遭β-内酰胺酶水解，使阿莫西林抗菌活性增强、抗菌谱增宽，但根据治疗原则，若患儿无基础疾病，且为在院外获得的下呼吸道感染，病原菌为肺炎支原体、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，那么首选药物为阿莫西林或青霉素，若选用酶抑制剂，则选用抗菌药物起点过高，因此医师要增强实验室的微生物培养意识，以减少抗生素药物的不合理使用。注射剂型占30.42%，主要以注射用头孢呋辛钠为主，头孢呋辛属于第2代头孢菌素，对G+菌和G-菌均有效，且头孢菌素类的过敏发生率较青霉素类低，因此使用较多；其次是注射用克林霉素磷酸酯、克林霉素注射液，其具有不用做皮试且对G+菌、厌氧菌有强大抗菌作用，不良反应较少及较轻等特点，被广泛应用于临床各科敏感菌引起的各种感染[8]。氨基糖苷类使用最少，该类药物最主要的毒性作用为对肾脏和听力、前庭器官的毒性作用，这是限制其在临床广泛使用的主要原因。本调查结果显示，抗菌药物注射比例比较高。门诊输液不仅增加患者的治疗费用，同时增加药品不良反应发生率，轻症感染可接受口服给药者应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药[9]。

3.3 不合理用药情况分析

3.3.1 无指征使用抗菌药 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物[9]。在本次点评的处方中，无指征使用抗菌药物占20.62%。无指征使用抗菌药物主要分为以下两种：①存在感染，但感染多由病毒或真菌所致。例如诊断为疱疹性咽峡炎使用阿莫西林克拉维酸钾片、注射用克林霉素磷酸酯、注射用头孢呋辛钠，疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒或肠道病毒引起，无指征使用抗菌药物；诊断为手足口病使用阿奇霉素、头孢克肟，手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，轻症可自愈，重症多抗病毒及对症支持治疗，只有合并细菌感染时才使用抗菌药物治疗；诊断为急性上呼吸道感染使用阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂、注射用孢呋辛钠，上呼吸道感染多由病毒感染所致，无须使用抗菌药物[10]。②不存在感染。例如诊断为痛风性关节炎使用头孢克肟分散片，急性痛风性关节炎表现关节及周围软组织出现明显的红、肿、热、痛，是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少而导致，非细菌感染所致，为无指征使用抗菌药物。

3.3.2 药物选择不合理 根据病原菌种类及药敏结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物，进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物[9]。正确选择抗菌药物是治疗成功的关键，正确选择可使抗感染治疗事半功倍，并且减少抗菌药物使用强度；错误的选择不仅可使治疗失败，还可能导致细菌耐药率升高。在本次点评的处方中，药品选用不合理占23.71%，例如诊断为全身多处皮肤擦伤使用左氧氟沙星分散片，以预防创伤患者感染；诊断为糖尿病足感染使用左氧氟沙星分散片，无病原学依据；诊断为急性胆囊炎，使用阿奇霉素，急性胆囊炎通常为需氧菌与厌氧菌混合感染，轻、中度社区获得性急性胆囊炎可使用头孢唑林、头孢呋辛或头孢曲松[11]，而阿奇霉素适应证为呼吸系统感染、皮肤软组织感染、尿道炎和宫颈炎，适应证不符会导致抗感染的失败；依据原卫生部38号文件这些均是不合理处方。

3.3.3 用法/用量不合理 抗菌药物用法用量应依据药动学（PK）和药效学（PD）相结合理论，不合理使用会导致药物不良反应增加和细菌耐药率上升。在本次处方点评中，用法/用量不合理占40.21%，居不合理处方量的首位。例如注射用阿莫西林钠克拉维酸钾，静脉滴注用于成人肺炎，用法为2.4 g/次、2次/d，而按照说明书要求，成人1.2 g/次、3～4次/d，应多次给药，不应增加单次用量，特别是患儿，在打针时会又哭又闹，使得医生顺从家长要求，将多次用药改为1次或2次用药。相关临床研究显示[12]，大部分的β-内酰胺类药物具有时间依赖性[13]，体内血药浓度超过最小抑菌浓度（MIC）值的时间越长，则疗效越佳，1 d剂量多次给药可充分发挥疗效。阿奇霉素的药物消除半衰期为2～3 d，阿奇霉素肠溶片口服用于成人中耳炎，0.5g/次、1次/d给药可达到良好治疗效果[14]。左氧氟沙星注射液静脉滴注用于成人泌尿系结石并感染的正确使用频次应为1次/d[15]。氟喹诺酮类为浓度依赖型抗菌药物，半衰期较长，且有明显的抗菌药物后效应，减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药，可使AUC24/MIC和Cmax/MIC值达到较高水平，杀菌作用愈强。

3.3.4 联合用药不合理 联合应用抗菌药物应更多地从药物的理化性质、药动学等方面进行综合考量，避免药物的相互作用，降低抗菌药物不良反应，发挥临床疗效。例如诊断为急性腹膜炎，使用注射用头孢唑林钠联合阿米卡星注射液静脉滴注，查看生化结果显示，患者内生肌酐清除率为45 ml/min，两药合用时肾毒性往往加剧[11]，综合考虑患者的病情，毒性相同的药物不宜联合应用；诊断为慢性牙周炎，使用克林霉素联合阿奇霉素口服，两药均作用于细菌核糖体的50 S亚基，合用时可因竞争同一靶位而出现拮抗现象，属不合理用药；儿科处方诊断为下呼吸道感染，使用注射用头孢哌酮舒巴坦钠联合阿奇霉素注射液静脉滴注，根据《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》[16]，考虑其为细菌、非典型病原体混合感染的肺炎，可联合使用头孢曲松/头孢噻肟+大环内酯类。大环内酯类与第3代头孢菌素联合应用方案多为重症住院患儿的治疗，故建议尽可能进行病原学检查，能单用则单用，避免大包围用药。

4 结论

在抗菌药物处方点评中，导致无指征使用抗菌药的原因可能是医师在应用抗菌药物时，对应用指征把握不严，未严格执行抗菌药物临床应用指导原则及相关规定，过度依赖抗菌药物，以及按患者要求开药，因此建议对开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理。药物选择不合理主要是由于处方医师没有充分掌握各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌作用所致，应根据其药效学特点及疾病的严重程度选择用药，建议微生物室定期到临床科室举办微生物检测方面的讲座，每季度发布细菌耐药率分析，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。用法用量及联合用药不合理主要是由于处方医生对各种抗菌药物的治疗剂量范围了解不全面所致，如重症感染细菌性脑膜炎的治疗，头孢曲松用量应为治疗剂量范围高限，大剂量多次给药，使脑脊液中的药物浓度长期超过药物对致病菌的最低杀菌浓度（MBC）。左氧氟沙星治疗单纯性下尿路感染时，可采用治疗剂量范围低限，每日1次给药，由于其在肾脏组织中的药物浓度可达血浓度的2～5倍，约87%的给药量自尿中以原形排出。抗菌药物的联合应用要有明确指征，不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会，因此建议本院抗菌药物组加强2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》的培训工作。作为一名药师，应认真做好处方点评，将处方的点评结果在OA系统进行全院反馈，并把典型的不合理处方在《医院药讯》刊出，应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测与跟踪其改进情况，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。

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（收稿日期：2015-10-21 本文编辑：祁海文）