关节镜下清理术联合内科药物治疗急性痛风性膝关节炎1例报告

宋宁宁 齐尚锋

（1.山东中医药大学第一临床学院中医骨伤硕士研究生2014级，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院微创骨科，山东济南250014）

关节镜下清理术联合内科药物治疗急性痛风性膝关节炎1例报告

宋宁宁1齐尚锋2

（1.山东中医药大学第一临床学院中医骨伤硕士研究生2014级，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院微创骨科，山东济南250014）

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）血尿酸升高引起的一组综合征，临床表现为关节的急慢性炎症、痛风石、泌尿系结石以及痛风性肾病。反复发作的急性痛风性关节炎为大多数痛风患者的临床表现。痛风的治疗方法是综合性的，保守治疗适用于大部分患者，对于急性痛风性关节炎患者，内科治疗效果不佳。关节镜下关节腔清理术联合内科降尿酸治疗急性痛风性关节炎效果明显。

膝关节；痛风性关节炎；关节镜清理术

痛风性关节炎具有反复性，临床主要表现为关节肿胀疼痛、活动受限，病情严重者可导致关节畸形，严重影响工作学习。临床一般采取内科药物保守治疗或者切开手术治疗，但效果不佳。关节镜下清理术具有创伤小、恢复快的特点，联合内科降尿酸治疗急性痛风性关节炎效果明显。现将病例汇报如下。

1 病案资料

患者，男，41岁，于2015年9月20日初诊。主诉：右膝关节伸直疼痛2年，加重3月余。现病史：患者2年前饮酒后出现右膝关节疼痛，遂到当地医院就诊，X线示：右膝关节退行性病变，查血常规、生化诊断为痛风性关节炎。为求进一步治疗于山东中医药大学门诊就诊。诊见患者神志清，精神可，纳可眠安，二便调。专科检查：右膝关节肿胀，伸直略受限，膝关节周围皮温略高，内外膝眼压痛（+）、浮髌试验（+），抽屉试验（-）、挤压研磨试验（+），足背动脉搏动良好，趾端血运感觉可。辅助检查：CT示：双膝关节积液并关节内钙化，符合痛风性关节炎。MRI示：①右膝关节积液；②内侧半月板后角损伤；③右髌骨下缘脂肪垫内异常信号。实验室检查：尿酸：646 μmol/L。

2 方法

2.1 术前内科治疗：入院给予低嘌呤饮食，严格控制外源性嘌呤摄入；术前三日口服秋水仙碱，每次0.5mg，每日2次，以预防痛风急性发作。

2.2 手术治疗：采用硬膜外麻醉，平卧位，大腿上止血带，驱血后，采用膝关节常规前外侧及前内侧入路，先冲洗膝关节内混浊渗出液，依次探查髌上囊、髁间窝、关节软骨、以及半月板，以髓核钳取出典型病变组织及大块痛风石送病检，刨刀清理炎性滑膜及滑膜上白垩状结晶，用等离子射频刀头对滑膜进行止血，刨刀小心清理半月板上下以及关节软骨上大部分沉积结晶，动作要轻柔，避免损伤半月板及关节软骨，用刮匙轻轻刮搔半月板上下以关节软骨剩余沉积结晶，生理盐水持续冲洗，以髓核钳取出髁间窝较大痛风结石，刨刀小心清理交叉韧带上结晶，探钩探查见前后韧带强度可，未给予重建；由于髌上囊痛风结晶较多，难以清理，更换关节镜外上入路，以刨刀清理髌上囊周围结晶，于髌上外侧入路置入冲洗管，在关节镜探查下将冲洗管置入髌上囊，在膝前外侧置入引流管。

2.3 术后处理

2.3.1 关节镜常规处理：①生理盐水持续灌洗5 d，弹力绷带给予患者加压，结合间断冷敷。②持续抬高患肢，制动膝关节，嘱咐患者做踝泵训练，股四头肌静力收缩训练，以促进消肿，避免形成下肢静脉血栓。术后48 h进行屈膝训练。

2.3.2 内科药物治疗：①术后1周内服用秋水仙碱，每次0.5 mg、每日2次，预防急性发作。口服戴芬，每次0.5 g每日1次，以抗炎镇痛。②应用促尿酸排泄药物，口服丙磺舒0.25 g，2次/d，大量饮水，口服碳酸钠以碱化尿液，促进尿酸排泄。③低嘌呤饮食，严格忌酒，避免使用动物内脏。

3 结果

术后当天患者膝关节疼痛明显减轻，术后3 d肿胀逐渐消退，患者可主动伸膝，无屈伸功能障碍。患者术后三月复查，膝关节屈伸功能活动正常，无明显肿胀，血尿酸正常，术后半年复查，膝关节屈伸活动正常，血尿酸正常。术前术中影像检查见图1。

4 讨论

4.1 痛风与痛风性关节炎：痛风是一种高嘌呤代谢性疾病，好发于四肢关节与肾脏。临床表现为血尿酸增高，使尿酸盐结晶在组织中沉积，引起免疫反应和滑膜炎症[1-2]。膝关节痛风性关节炎发病的主要原因是大量尿酸盐结晶沉积于膝关节的滑膜、软骨表面引起的关节内急性反应[3]。好发于中年男性和绝经期后妇女。由于膝关节腔隙较大，尿酸盐结晶沉积在滑膜、半月板、髌上囊沉积，刺激滑膜增生，分泌滑液，急性发作时膝关节肿胀疼痛、活动受限。

图1 术前术中影像检查

4.2 关节镜在诊治痛风性关节炎的应用：典型痛风性关节炎的诊断并不困难，如首次急性发作表现于单关节、大关节而血尿酸值正常时易误诊。关节镜下可提供良好的视野，直接了解关节内结构病变程度，取出病变部位直接送病理检验，提高了诊断率。同时可对病变的膝关节进行彻底清理，用刨刀可清理沉积在半月板、关节软骨上的尿酸结晶，清除增生的滑膜及沉积在滑膜上的尿酸结晶；等离子对滑膜进行气化切除，减少炎症反应，同时可以止血；大量生理盐水可冲洗出关节腔残存的尿酸结晶。关节镜治疗痛风性关节炎具有切口小、感染率低，时间短、起效快、功能恢复快的优点。

综上所述，关节镜下清理术是治疗急性痛风性关节炎的有效手段，同时结合内科治疗以及低嘌呤饮食，可取得良好效果。

［1］ Popa-Nita O，Proulx S，Paré G，et al.Crystal-induced neutrophil acti-vation：XI Implication and novel roles of classical protein kinase C［J］.J Immunol，2009，183（3）：2104-2114.

［2］ García-Juárez JD，Cuellar-Avaroma A，Tohen-Bienvenu A，et al.Knee gouty monoarthritis An arthroscopic view［J］.Acta Ortop Mex，2013，27（5）：331-334.

［3］ 李兆申.内科学理论与技术新进展［M］.上海：第二军医大学出版社，2001：789-795.

R684.3

B 学科分类代码： 32027

1001-8131（2016）05-0584-02

2016-06-12