银川市某社区高血压患者健康管理现状分析

陈 红 蔡晓红 刘国莲（通讯作者）

（1.宁夏医科大学护理学院，宁夏银川750004；2.银川市凯尔福邸社区卫生服务站，宁夏银川750010）

银川市某社区高血压患者健康管理现状分析

陈 红1蔡晓红2刘国莲1（通讯作者）

（1.宁夏医科大学护理学院，宁夏银川750004；2.银川市凯尔福邸社区卫生服务站，宁夏银川750010）

目的 了解银川市富宁街凯尔福邸社区卫生服务站对高血压患者的健康管理现状，为制定更为完善的高血压病防治方案提供客观依据。方法 随机抽取富宁街凯尔福邸社区卫生服务站已建立健康档案且接受管理≥1年的高血压患者健康档案260份，并对其资料进行回顾性分析。结果 44.62%，女性占55.38%，年龄≥60岁的高血压患者占66.54%。高血压患者血压控制率为85%，健康档案合格率为91.15%，规范化管理率为60.00%，年检率为72%。结论利用社区卫生服务机构对高血压患者进行管理，能有效提高高血压控制率，但该社区高血压患者的健康档案合格率、规范化管理率及年检率有待进一步提高。

社区；高血压患者；健康管理

高血压（hypertension）作为人类最常见的慢性非传染性疾病[1]，可导致心脏病、肾脏疾病、脑血管病等多种疾患，已成为全球重要的公共卫生问题[2]。根据最新研究报道，全球约有54%的脑卒中、47%的缺血性心脏病、25%的其他心血管疾病可归因于高血压[3]。以社区卫生服务机构为主的高血压患者管理，是一种高效、低廉的治疗高血压病、降低其危险因素的管理模式[4]。它不仅能够改变医院专科病房单一的药物治疗模式，还将高血压患者的生理、心理、社会管理有效结合在一起，充分调动患者自我管理的积极性，有利于控制高血压的“三高”、改善“三低”。本研究通过随机抽取260例高血压患者的健康档案，采用回顾性分析法，对高血压患者个人资料进行整理、归纳、分析，以了解辖区高血压患者健康管理现状，探索不足之处，为更好地完善高血压患者管理方案提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年1月至2016年1月，银川市富宁街凯尔福邸社区卫生服务站统一管理居民总人数达19640人。登记在册的高血压患者2862人，其中，已建立健康管理档案的人数2284人。本次研究随机抽取的260份已纳入管理≥1年的高血压患者中，男性116例，女性144例；年龄20～92岁，平均（72±7.8）岁。

1.2 管理方法：本站现已成立了一支由专职人员1人，兼职人员10余人的高血压工作小组，有领导分管，专人管理，且定职定岗。将已建档但血压控制不理想的高血压患者作为重点目标人群，利用专业网络管理平台，实行动态管理。采用预约门诊、家庭访视和电话访视三种方式对高血压患者进行随访。随访内容包括：身高、体重、体重指数（BMI）、血压、生活方式，目前存在的症状，靶器官损害情况，是否规律服药，服用的药物名称、剂量及服用方法及是否继续随访等，并根据此次随访结果，预约下次随访时间。随访中对血压控制不满意，即收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmHg者，由专职医生结合其服药依从性、饮食、运动、心理等给予个体化的健康指导，必要时增加用药计量、更换或增加不同类的降压药物，并在2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意或出现新发并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。站内已设立健康小屋，结合高血压患者随访情况，每年为高血压患者提供1次较全面的健康体检。此外，站内除随访时给予患者个体化的健康指导外，还坚持每个季度至少开展一次有关高血压病的健康教育讲座和宣传义诊活动，发放高血压防治宣传资料。同时，每年站内LED屏24小时宣传以慢性病防治为主题的标语4～8期，制作宣传专栏5～10期。

1.3 效果评估：对高血压患者个人资料进行整理、归纳和分析后得出高血压患者的健康档案合格率、血压控制率、规范化管理率及年检率，并比较管理前后高血压患者的血压值。健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数／抽查档案总份数×100%；血压控制率=（控制优良人数+控制尚可人数）／接受高血压管理人数×100%；年检率=每年已接受体检的人数/每年接受管理人数×100%。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用构成比表示。高血压患者管理前后血压值的比较，数据以（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：本次研究采用回顾性分析法，随机抽取260份社区高血压患者健康档案，对高血压患者基本资料进行整理、归纳后，高血压患者的一般情况，详见表1。

表1 高血压患者一般情况 （n=260例）

2.2 规范化管理情况：所抽取的260例高血压患者健康档案中，纸质档案与电子档案相一致的健康档案有237份，健康档案合格率为91.15%。按照《高血压患者健康管理服务规范》的要求，规范化管理率为60.00%，年检率为72%。依据《中国高血压防治指南2010》对高血压患者进行高血压分级，各级规范化管理情况构成比见表2。

表2 高血压患者规范化管理情况 （n=260例）[例（%）]

2.3 高血压患者管理后血压控制情况：本站通过对高血压患者进行建档管理后，高血压控制率为85%。管理前后的血压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

银川市凯尔福邸社区卫生服务站从2007年开始对辖区内高血压患者进行健康档案管理，截止到2016年1月，本站登记在册并进行管理的高血压患者共2284例。由表1可知，260例高血压患者中年龄≥60岁的占66.54%，与高血压在老年人中的发病率较高有关，同张云鹤，何青等文献报道相一致[5]。同时，女性高血压患者所占比例较高，这可能与随着年龄的增长，雌激素对血管的保护作用丧失，老年女性的高血压、高血脂发生率增加有关[6]。社区卫生服务的经济性、便利性及综合性是长期开展高血压等慢性病管理的有利条件。高血压的中长期监测指标为控制率30%～40%，本站通过对高血压患者进行建档管理后，高血压控制率高达85%，说明本站高血压管理工作已取得较好的成绩。但高血压防控任务艰巨、责任重大、困难多[7]。目前，本站针对高血压患者的健康管理仍存在一些问题。

表3 高血压患者管理前后血压的比较 （±s）

表3 高血压患者管理前后血压的比较 （±s）

时间 舒张压（mm Hg） 收缩压（mm Hg）管理前 151.8±14.9 94.3±6.4管理后 132.1±9.4 82.5±7.5 t值 17.1 19.3 P值 ＜0.05 ＜0.05

3.1 随访形式单一：银川市富宁街凯尔福邸社区卫生服务站采用预约门诊、家庭访视和电话访视三种方式对高血压患者进行随访。研究发现本站主要以电话随访和预约门诊就诊为主要随访形式。上门随访仅占21.15%，可能与居民警惕性高有关，即使社区卫生站工作人员出具身份证明并且提前通知入户，居民的配合度仍不高。建议社区在以后的高血压患者管理中，更应注重开展形式多样的健康教育、防治知识普及等活动。如举行义诊及健康知识讲座，现场讲解发放健康教育处方，提供面对面的咨询或电话咨询等，还可利用功能强大的微信平台建立专题学习网站，为工作太忙而无法参加面授学习的高血压患者及家属，提供一个不受时间、地点约束的学习机会，使社区卫生服务得到辖区高血压患者的认可。

3.2 健康档案建立不完善：研究发现部分高血压患者的健康档案存在填写不完整或纸质档案与电子档案不统一的问题。使得部分显示已管理的患者，难以对其进行动态跟踪，定期随访指导，可能与社区人力资源有限，工作繁杂等因素有关。工作人员为完成考核指标，只要是高血压患者就一味的建档，从而不时的出现“被管理”的现象[8]，提示社区服务机构领导应合理分配人员，明确分工。同时，社区卫生监督部门在绩效考核指标中应增加考核记录真实性的指标，促使基层医疗机构客观真实的对高血压患者进行健康管理[9]。

3.3 规范化管理率有待提高：由表2可看出，高血压患者的规范化管理率为60.00%，其中二级高血压患者规范化管理率为55.07%，三级高血压患者的规范化管理率为60.42%，并未达到《高血压患者健康管理服务规范》的要求，即二级规范化管理率≥60%，三级规范化管理率≥80%，可能与每年一次的健康体检做得不到位有关。《银川市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务绩效考核标准》要求高血压患者健康年检率为100%[10]，而本站的高血压患者年检率仅72%，提示社区在今后工作的开展中应加强高血压患者健康管理福利政策的宣传，使社区高血压患者知晓社区卫生服务站每年可为其提供一次免费健康检查。同时，告知社区高血压患者年检的重要性。

综上所述，利用社区卫生服务机构对社区高血压患者进行管理，能有效提高高血压控制率，是高血压患者健康管理的有效途径之一。银川市富宁街凯尔福邸社区卫生服务站已初步建立了高血压患者的管理体系，并取得了一定的成绩。但未来的社区高血压患者健康管理，应以以上存在的问题为依据，进一步完善管理制度，制定工作计划，争取最大限度地发挥社区卫生服务站的作用，为辖区高血压患者提供更有效的管理服务。

［1］ 王文，朱曼璐，王拥军，等.《中国心血管病报告2012》概要［J］.中国循环杂志，2013，28（6）：408-412.

［2］ 胡大一.解读美国国家联合委员会关于高血压预防、检测，评估与治疗第七次报告（JNC-7）［J］.实用医院临床杂志，2004，1（1）：1-2.

［3］ LAWES C MM，HOORN SV，RODGERS A.Global burden of blood-pressure-related disease，2001［J］.Lawesc MM，Hoorn SV，Rodgers A.，2008，3719623：1513-1518.

［4］ 徐崇凯，季建隆，曹静.以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索［J］.中国全科医学，2010，1（1）：86-88.

［5］ 张云鹤，何青.老年人高血压的特点［J］.中国心血管杂志，2014，19（3）：161-163.

［6］ Mehilli J，Kastrati A，Dirschinger J，et al.Differences in prognostic factors and outcomes between women and men undergoing coronary artery stenting［J］.JAMA，2000，284：1799-1805.

［7］ 陈春兰，孙玉花，王树珍，等.社区卫生服务中心利用健康档案管理高血压患者效果报告［J］.中国民康医学，2010，22（6）：757-758.

［8］ 楼烨，郑振.福州市社区慢性病管理现状［J］.卫生经济研究，2012（12）：2-33.

［9］ 邬建平，冯占春.湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查［J］.医学与社会，2010，23（5）：59-60.

［10］银川市卫生局.银川市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务绩效考核标准［S］.2011.

Analysis of Hypertension Management Status Quo in a Yinchuan Community Health Service Station

Chen Hong Cai Xiaohong Liu Guolian
（Department of nursing，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China；Funing street Kaierfudi Community Health Service Station，Yinchuan 75001，China）

ObjectiveTo understand the status quo of community-based management of hypertension in Funing street kaierfudi community health service station，then provide evidence for making more effective hypertension protection program.MethodsA total of 260 community health records were selected by stratified cluster random sampling，which have been managed more than one years，then we analyzed the information with retrospective study.Results Male occupied 44.62%，female occupied 55.38%.Patients over 60 years of age accounted for 66.54%in the community health records.Blood pressure control rate of the hypertension patients was 85%.The community health records accuracy rate of hypertension patients was 91.15%.The standardized management rate of hypertension patients was 60.00%.72%of the hypertension patients receives health examination once a year.ConclusionManaging the hypertension patients by community health services institution can increase the blood pressure control rate，but it is necessary to improve the management of hypertension by establishing the community health records precisely and conducting the standardized management with health examination accurately.

Community；Hypertensive patient；Health management

R473

A 学科分类代码： 32014

1001-8131（2016）05-0536-03

2016-04-19