腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析

林建清 毛盛名

（广东省清远市人民医院，广东清远511518）

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析

林建清 毛盛名

（广东省清远市人民医院，广东清远511518）

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效。方法 回顾性分析清远市人民医院2013年7月至2015年11月收治的胆总管结石86例患者临床资料，按照手术方式不同分为双镜组（n=39例）及ERCP/EST+LC组（n=47例），比较两组患者的疗效、手术指标及并发症情况。结果 两组结石清除率均为100%，两组患者取石复发率比较无统计学差异（P＞0.05）；双镜组的住院时间[（9.9±4.4）d vs.（15.4±5.1）d]及术后3 d VAS评分[（4.3±2.9）分vs.（6.8±2.7）分]显著低于ERCP/EST+ LC组（P＜0.05）；双镜组的医源性胰腺炎发生率及总并发症发生率显著低于ERCP/EST+LC组（P＜0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石与ERCP/EST+LC比较术后恢复更快，术后疼痛轻，并发症少，是一种理想的取石微创治疗手段。

腹腔镜；胆道镜；胆总管结石

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，其可分为原发性胆总管结石及继发于胆囊结石的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床症状与胆总管内结石阻塞程度及是否伴有胆管感染有关[1-2]。胆总管堵塞后可出现黄疸，若伴有胆道感染可出现腹痛、高热及黄疸共存的三联征表现，少数患者由于长期的疼痛影响可伴有精神失常，严重者可引发感染性休克，甚至危及生命[3-4]。近年来，伴随着腹腔镜技术的不断进步，其在肝胆外科的应用越来越广泛。本文回顾性分析了我院采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石与内镜逆行性胆道造影／内镜下oddis括约肌切开取石术治疗胆总管结石的疗效对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析清远市人民医院2013年7月至2015年11月收治的胆总管结石86例患者临床资料，按照手术方式不同分为双镜组（n=39例）及ERCP/EST+LC组（n=47例），双镜组患者中男23例，女16例，年龄42～81岁，平均 （56.9± 16.2）岁，伴有胆源性胰腺炎2例，既往腹部手术史6例，黄疸5例，肝功能异常1例，胆总管结石直径（0.32～1.89）cm，平均（1.0±0.41）cm，胆总管内径0.38～2.0 cm，平均（1.14±0.37）cm；ERCP/EST+LC组患者中男27例，女20例，年龄43～84岁，平均年龄（58.2±17.0）岁，伴有胆源性胰腺炎3例，既往腹部手术史7例，黄疸6例，肝功能异常2例，胆总管结石直径0.29～1.93 cm，平均（1.1±0.45）mm，胆总管内径0.38～2.3 cm，平均（1.21±0.40）cm。两组患者在年龄、性别、病情及胆总管结石直径、胆总管内径等比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除：纳入标准：①均经术前肝胆B超、核磁共振成像或多层螺旋CT确诊为胆总管结石；②术前经磁共振胰胆管成像技术诊断为确定胆总管结石直径≤2 cm，胆总管内径≥3 mm；③术后随访时间＞12个月；排除标准：①胆总管结石直径＞2 cm或胆总管内径＜3 mm；②合并其它重大疾病，如恶性血液病、肿瘤、严重心、肝、肾脏器官病变；③美国麻醉医学危险程度分级（ASA）[5]＞III级；④年龄＜18周岁；⑤术后随访时间不足12个月；⑥其它手术禁忌证，如：胆道广泛出血、胆道管壁新鲜坏死。

1.3 手术方式

1.3.1 双镜手术组：该组患者均采用腹腔镜联合胆道镜治疗，所有患者均采用气管插管全身麻醉，建立并维持12～14 mmHg的气腹压，采用常规3孔法实施手术。术中先确定胆囊三角解剖关系，明确胆囊管、肝总管及胆总管的关联，于胆囊三角区将胆囊管及胆囊动脉实施分离，并采用超声刀将胆囊动脉离断，后在胆囊管靠近胆囊侧夹闭胆囊管，实施纵行切开胆总管前壁1.5～2.0 cm（具体长度根据结石大小而定），后将胆道镜置入胆总管内，胆道镜探查，采用取石网蓝或取石球囊将胆总管结石取出，对胆总管进行仔细探查，确定无结石残留后留置T管。取石后顺行切除胆囊，止血后用甲硝唑、生理盐水冲洗右上腹腔，吸净冲洗液，确认无出血和胆漏后留置腹腔引流管。术后1个月实施T管造影检查，若T管造影检查胆总管下端未见结石且胆总管保持通畅后，则拔除T管。

1.3.2 ERCP/EST+LC组：利多卡因联合咪达挫仑注射下行表面麻醉，后进行ERCP，造影发现胆总管结石，结石较大或十二指肠乳头水肿狭窄，采用十二指肠乳头切开取石，胆总管结石较小直接行篮网取石，取石后给予生理盐水冲洗胆道，再次行ERCP后确定无结石残留，进行止血处理，并留置鼻胆管引流处理，术后常规禁食水、给予抗生素处理，同时每日监测血常规及血淀粉酶水平，若患者未出现腹痛、呕血或便血症状，血淀粉酶正常后3 d实施LC手术，麻醉方式为气管插管全身麻醉，手术采用常规3孔法，充分暴露胆囊三角区粘连关系后，解刨胆囊三角，于距离胆总管0.3～0.5 cm处结扎夹闭胆囊管及胆囊动脉，近端给予钛夹夹闭，常规手术切除并留置引流管。

1.4 评价指标：①疗效情况：结石清除率及复发率；②手术指标 ：手术时间、住院时间、手术出血量、术后肛门排气时间（ERCP/EST+LC组为lc术后的肛门排气时间）、术后3 d疼痛评分（VAS）；③术后并发症：医源性胰腺炎、术后胆漏。

1.5 统计学处理：采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较：2组患者手术均获得成功，术后3～4周行T管造影检查均未发现结石残留，结石清除率为100%，2组患者均至少进行了12个月的随访，双镜组平均随访时间为（16.4±3.9）个月，ERCP/ EST+LC组平均随访时间（15.9±4.1）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义，P＞0.05；截止终末随访时间内，双镜组结石复发1例，ERCP/EST+LC组3例，差异无统计学意义，P＞0.05。

2.2 手术指标：两组患者的手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间比较无统计学差异，P＞0.05；双镜组的住院时间及术后3 d VAS评分显著低于ERCP/EST+LC组，P＜0.05。详见表1。

2.3 并发症比较：两组患者术后胆漏发生率比较无统计学差异，P＞0.05；双镜组的医源性胰腺炎发生率及总并发症发生率显著低于ERCP/EST+LC组，P＜0.05。详见表2。

表1 两组患者的手术时间、住院时间、手术出血量、术后肛门排气时间及术后3 d疼痛评分比较 （±s）

表1 两组患者的手术时间、住院时间、手术出血量、术后肛门排气时间及术后3 d疼痛评分比较 （±s）

组别 n（例） 手术时间（min） 住院时间（d） 手术出血量（mL） 术后肛门排气时间（d）术后3dVAS评分（分）ERCP/EST+LC组 47 95.3±31.7 15.4±5.1 38.9±5.7 2.1±0.9 6.8±2.7双镜组 39 92.4±26.8 9.9±4.4 42.1±6.3 2.2±0.7 4.3±2.9 t值 1.052 8.106 1.644 1.241 4.609 P值 0.287 ＜0.001 0.094 0.217 ＜0.001

表2 两组患者术后并发症情况比较 [n（%）]

3 讨论

ERCP/EST是治疗胆总管结石最早、最成熟的微创手术方案，其与传统的开腹手术比较，具有术中出血量少、术后恢复快、并发症低等优势。但随着腹腔镜技术在肝胆外科的不断应用，胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗同样具有损伤小、术后恢复快等优势，两种手术方式的优劣目前临床上仍旧存在一定的争议，且尚无针对胆总管结石治疗的统一标准。近年来越来越多的研究发现[6-7]，ERCP/EST取石成功较高，但术后出现医源性胰腺炎、十二指肠穿孔、术后胆漏及胆管炎并发症较高。此外ERCP/EST手术破坏了括约肌的舒缩功能，不利于术后的康复，且易引发胆道出血、化脓性胆管炎或引发因破坏Oddis括约肌功能造成的胃肠液反流等弊端[8]。

本研究回顾性分析了我院近年来对胆总管取石采用的两种取石方式，系统性的比较了ERCP/ EST+LC与双镜联合取石的优劣势，结果表明两种取石方式短期内结石清除率均为100%，至少在12个月的随访时间内，两组患者的结石复发率比较无统计学差异。提示两种取石方式均可有效的清除结石，并拥有较低的结石复发率。本研究还发现，与ERCP/EST+LC比较，双镜取石组的住院时间及术后3d VAS评分显著低于ERCP/EST+LC组，P＜0.05。提示双镜取石疼痛更轻，平均住院时间更低，优势更为明显。在术后肛门排气时间方面，本组研究并未发现双镜组与ERCP/EST+LC组比较的优势，与相关文献报道有所不同[9-10]，双镜组手术在胆总管结石治疗中是一步到位，而ERCP/EST+LC组首先通过ERCP/EST手术将胆总管结石取净后采用LC手术切除胆囊，由于本研究统计的是LC手术后的肛门排气时间，不是ERCP/EST及LC手术后的累积肛门排气时间，因而双镜组与ERCP/EST+ LC组比较无统计学差异。在对并发症方面进行比较后发现，双镜组患者术后医源性胰腺炎及总并发症发生率显著低于ERCP/EST+LC组，P＜0.05，提示双镜联合取石拥有更低的并发症发生率。最后双镜取石术的适应证广泛，即使手术失败后亦可采用中转开腹甚至是术后行ERCP/EST进行解决，且不会造成严重的术后并发症。

关于双镜联合取石的经验，笔者认为：①术中应尽可能充分显露解剖胆囊三角区域，尤其是对胆囊管汇入胆总管处，其有助于切开及扩张胆总管；②胆总管切开取石过程中，利用缝线牵引保持胆总管壁悬吊后采用电凝刀在胆总管、胆囊及肝总管交汇处切开腹膜，避免于十二指肠上缘切开，减少术中出血量，且避免十二指肠穿孔的风险；③取石前应留置纱布条预防结石滑落，减少术后残留结石率；④术中留置T管引流是避免术后胆瘘的发生，又可为术后造影检查及术后二次取石提供方便，对患者安全有利，因而应常规留置T引流管；⑤T管置入时操作应轻柔，避免强直性插入损伤胆总管，且T管留置长度应适宜，避免留置果断引发T管末端从胆总管内脱出；⑥胆总管缝合应保持针孔间的距离在3～4 mm为宜，缝线的长度控制在10～15 cm，缝合时确保胆总管壁缝合严密，预防胆瘘的发生，缝合完毕后经生理盐水灌注测试缝合是否严密。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜取石是治疗胆总管结石的有效方式，其结石清除率高，复发率低，术后恢复更快，且可避免由于Oddis括约肌损伤所引起的各项并发症，但其对手术操作者及经验要求高，手术者需熟悉胆囊胆总管的局部解剖结构及术中可能出现的各种情况，熟练操作后，才能最大程度体现双镜联合操作的优势。

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Clinical Analysis of Laparoscopy Combined Cholangioscopy Treat for Choledocholithiasis

Lin Jianqing Mao Shengming
（QingYuan City People's Hospital，Qingyuan 511518，China）

ObjectiveTo explore the efficacy of laparoscopy combined cholangioscopy treat for choledocholithiasis.MethodsRetrospectived analysis 86 choledocholithiasis clinical data from July 2013 to November 2015 from QingYuan City People's Hospital.all patients were divided into the double mirror group（n=39 patients）and ERCP/EST+LC group（n=47 patients），the efficacy surgery and complications index were compared.Results The stone clearance rate in the two groups were 100%.the stone recurrence rate in the two groups compared with no significantly difference.P＞0.05.the hospitalization [（9.9±4.4）d vs.（15.4±5.1）d]and postoperative 3 d VAS Rating[（4.3±2.9）scores vs.（6.8±2.7）scores]in double mirror group were significantly lower than ERCP/EST +LC group，P＜0.05；the iatrogenic pancreatitis incidence and prevalence of complications in double mirror group were significantly lower than ERCP/EST+LC group，P＜0.05.Conclusionlaparoscopy combined cholangioscopy treat for choledocholithiasis compare ERCP/EST+LC with relatively faster postoperative recovery，postoperative pain，fewer complications，that is an ideal stone minimally invasive treatment.

Laparoscopy；Cholangioscopy；Choledocholithiasis

R575.7

A 学科分类代码： 32027

1001-8131（2016）05-0519-03

2016-05-09

清远市科技计划项目医疗卫生领域自筹经费＜胆道镜联合液电碎石治疗胆道术后结石残留的临床研究＞（201413051）