不同预冲方法在血浆吸附治疗的临床应用效果研究

燕朋波，李国强，孙亮，李国锋，全金梅

武警后勤学院附属医院 呼吸与重症医学科，天津 300162

不同预冲方法在血浆吸附治疗的临床应用效果研究

燕朋波，李国强，孙亮，李国锋，全金梅

武警后勤学院附属医院 呼吸与重症医学科，天津 300162

目的探讨两种不同的血液灌流器预冲方法对连续性血浆吸附治疗的临床应用效果研究。方法纳入行连续性血浆吸附治疗的急性药物中毒患者126例次随机分为两组，每组63例次，分别采取标准操作规程（A组）、快速高浓度肝素预冲方法（B组）。对比分析A、B两组所采用预冲方法在治疗开始后0.5、3、6 h患者的凝血功能，血液灌流器预冲时间，血滤器动脉压、滤前 压、静脉压、跨膜压、滤压降。结果两组患者在抗凝方式，血浆吸附治疗时间、使用血液灌流器数量，治疗开始后0.5、3、6 h凝血功能，动脉压、滤前压、静脉压、跨膜压、滤压降比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者在血液灌流器预冲时间有统计学意义(P＜0.05)。结论A、B两组患者所采用的预冲方法临床应用效果相同，但是B组相当于A组缩短了血液灌流器预冲时间，并且B组采用的简化预冲方法，避免了因反复更换液体引起的感染风险，具备临床推广应用价值。

血液灌流器；血浆吸附；中毒；预冲方法

血浆吸附治疗可有效清除体内毒物，明显提高急性药物中毒患者的抢救成功率[1]，近年来在整个危重病医学及中毒急救医学领域得到快速发展[2]。急性药物中毒患者往往起病急进展快且大多无特效解毒剂[3]。毒物在体内的存留时间越长，对机体产生损伤越大[4]。若能尽早行血浆吸附治疗可以快速清除患者体内毒素，可能直接改善患者预后，减少中毒患者的病死率和致残率至关重要[1,5]。由于血浆吸附治疗的血液灌流器为树脂或活性炭吸附，如不通过充分的肝素化过程容易血液灌流器、血浆分离器、血路管凝血影响治疗效果，严重时需要更换终止治疗或更换配套耗材[6]。目前的临床采用的标准操作规程中肝素预冲方法繁琐，且耗时较长，频繁更换预冲液体增加了污染的风险[2,5]。本研究通过对比两种不同血液灌流器预冲方法，在避免或减少凝血等并发症的前提下，减少血液灌流器预冲时间，提高工作效率、确保患者安全。本研究将两种血液灌流器预冲方法应用于血浆吸附治疗中，并对这两种方法的临床应用效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取于2015年1月～2015年12月纳入武警后勤学院附属医院中毒急救中心的急性药物中毒行连续性血浆吸附治疗的患者126例（次）：① 年龄18～60岁；② 连续性血浆吸附治疗时间≥12 h；③ 急性药物中毒诊断明确。排除妊 娠期、伴有脑血管病、肿瘤、血浆凝血酶原活动度≤60%、胃肠道出血患者。采用随机分组方法分为两组，A组63例其中女37例，男26例，年龄21～56岁，平均32.78岁，百草枯33例，有机磷中毒15例其他药物中毒15例。B组63例：其中女36例，男27例，年龄22～54岁，平均33.09岁，百草枯34例，有机磷中毒16例，其他药物中毒13例。

1.2 材料

使用德国贝朗医疗公司生产的B.Braun DiapactCRRT型血滤机，B.Braun Haemoselect 1.5 L血浆分离器，珠海健帆HA330-Ⅱ树脂血液灌流器，血液速度180～200 mL/min，血浆分离速度为40～50 mL/min，每3 h更换血液灌流器一个[2]。

1.3 预冲方法

（1）A组预冲方法。A组预冲方法的流程为：① 对血液灌流器依次采用5%葡萄糖500 mL，泵流速80～100 mL/min预冲5～10 min；② 用含肝素100 mg的生理盐水3000 mL，泵流速100～150 mL/min进行预冲20～25 min，轻拍灌流器进行排气；③ 再使用含肝素100 mg的生理盐水500 mL，以不超过50 mL/min的流速缓慢预冲10 min，排尽灌流器及管路中的空气，使灌流器充分肝素化；④ 最后用无肝素生理盐水500 mL冲入管路及灌流器，排出其中含肝素的生理盐水，准备连机。

（2）B组预冲方法。B组预冲方法的流程为：① 对血液灌流器直接采用含肝素200 mg的生理盐水2000 mL，泵流速100～150 mL/min进行预冲20～25 min，轻拍灌流器进行排气；② 最后用无肝素生理盐水500 mL冲入管路及灌流器，排出其中含肝素的生理盐水，准备连机。

1.4 观察指标

比较两种预冲方法在治疗前后抗凝方式[7-8]，治疗开始后0.5、3、6 h凝血功能，动脉压、滤前压、静脉压、跨膜压、滤压降、血液灌流器预冲时间用统计学方法处理。

1.5 抗凝方式

连续性血浆吸附治疗开始前20 min 给予低分子肝素钠2500～3000 IU（齐鲁制药有限公司，国药准字H20040409）静脉注射，开始治疗后0.5、3、6 h监测ACT、aPPT（活化凝血时间）。枸橼酸钠抗凝患者采用4%的枸橼酸钠（四川南格尔生物科技有限公司，国药准字H20058912）注射液以160～200 mL/h的速度从动脉端（血滤器前）持续泵入，同时在静脉端以15～18 mL/h的速度持续泵入质量分数10%的葡萄糖酸钙注射液[10]，开始治疗后0.5、3、6 h监测监测游离Ca2+浓度，根据抗凝前后Ca2+浓度调节枸橼酸钠及葡萄糖酸钙泵入速度[10-11]。使抗凝后游离Ca2+浓度维持在0.35～0.45 mmol/L之间完成血液净化治疗体外循环，使患者体内游离Ca2+浓度维持在1.0 mmol/L以上。

1.6 统计学分析

数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用t检验分析；计数资料采用χ2检验，等级资料采用Kruskal-Wallis检验P（统计值为χ2）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预冲时间

两组患者一般资料比较A、B两组患者在血液灌流器预冲时间比较有统计学意义（P＜0.05），在使用血液灌流器数量、抗凝方式、血浆吸附治疗时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血浆吸附治疗参数

A、B两组患者治疗开始0.5、3、6 h后的凝血功能，静脉游离Ca+比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者抗凝后凝血功能比较，见表2。

A、B两组患者治疗开始0.5、3、6 h后，血流速、动脉压、静脉压、跨膜压、滤前压、滤压降比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者血液净化治疗参数的结果，见表3。

3 讨论

急性药物中毒可导致机体脏器损伤甚至危及生命，在中国每年有15万人死于中毒[1]。中毒后部分毒物可经肝脏代谢或肾脏清除，但如果血中毒物浓度较高或者肝、肾功能出现异常时，毒物将不能及时代谢和清除，毒物在体内的存留时间将延长，对机体产生持续损伤，迅速清除体内毒物可能直接改善患者预后[11]。Thomas Graham[12]于1913制造了第一台人工肾，并在治疗水杨酸中毒动物实验中取得成功，由此开启了肾脏替代治疗的大门，也为体外清除（Extracorporeal Removal，ECR）技术的开展带来了曙光。临床上选择何种技术清除中毒药物，专业取决于各种ECR技术的特点及毒物的性质、量及中毒时间[13]。近10年来，新的膜材和治疗技术的出现，体外清除毒素治疗急性中毒引起了人们的关注。血浆吸附治疗通过血液与固态的吸附剂活性炭接触，以吸附的方式清除体内毒物成分[10]。由于血液直接和吸附剂接触，可以增加血浆蛋白结合毒物的清除，活性炭与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力，全血灌流清除率通常要超过血液透析。但活性炭的吸附效果会随着细胞碎屑和血浆中蛋白的沉积和活性部位的饱和而逐渐下降，因而治疗过程中需要定期更换[2]。由于血浆吸附治疗的血液灌流器为树脂或活性炭吸附，如不通过充分的肝素化过程容易血液灌流器、血浆分离器、血路管凝血影响治疗效果，严重时需要更换终止治疗或更换配套耗材。目前的临床采用的标准操作规程中肝素预冲方法繁琐，且耗时较长，频繁更换预冲液体增加了污染的风险。

本研究通过对比分析发现，两种不同血液灌流器预冲方法在抗凝方式，血浆吸附治疗时间、治疗过程中使用血液灌流器数量之间比较P＞0.05均无统计学意义，在治疗期间患者凝血功能，血浆吸附治疗各压力参数P＜0.05均无统计学意义。但是在血液灌流器更换期间预冲时间P＜0.05比较有统计学意义。因此，在血浆吸附治疗急性中毒患者期间采用快速高浓度肝素预冲方法不仅不影响患者凝血功能及临床治疗效果，而且可明显缩短血液灌流器的预冲时间，及时有效的清除了毒物，减少毒物在体内的存留时间，将直接改善患者预后，提高了血浆吸附治疗的效率，减少了人力、物力的消耗，为急性药物中毒患者的抢救提供了有利的时间保障。有效预防了并发症的发生，提高了护理人员的工作效率。在抢救重症病人的过程中，能争取更多的抢救时间，提高抢救成功率。满足了临床的需求，值得在临床推广应用。

表2 两组患者抗凝后凝血功能比较

表3 两组患者血液净化治疗参数

[1]李国强,魏路清,刘阳.持续血浆灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的临床研究[J].中国危重病急救医学,2011,23(10):588-590.

[2]全金梅,燕朋波,姚利秀.连续性血浆吸附滤过治疗急性普罗帕酮中毒1例[J].中华灾害救援医学,2014,2(11):657-658.

[3]Gheshlaghi F.Further Study is Needed to Assess Ototoxicity from Organophosphates and Paraquat[J].J Med Tox,2012,8(2):245.

[4]Chang SS, Lu TH,Eddleston M,et al.Factors associated with the decline in suicide by pesticide poisoning in Taiwan: A time trendanalysis, 1987-2010[J].Clin Toxicol,2012,50(6):471-480.

[5]Wu WP,Lai MN,Lin CH,et al.Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning: a nationwide study[J].PloS One,2014, 9(1):e87568.

[6]燕朋波,孙亮,李国强.基于Diapact CRRT实现连续性血浆吸附滤过治疗功能的研究[J].中国血液净化,2013,12(4):225.

[7]李国强,燕朋波,刘阳,等.低分子肝素钠联合枸橼酸钠在血浆吸附灌流中的抗凝效果[J].新乡医学院学报,2013,(7):527-529.

[8]Garlich FM, Goldfarb DS.Have advances in extracorporeal removal techniques changed the indications for their use in poisonings[J].Adv Chronic Kidney Dis,2011,18(3):172-179.

[9]Gondar D,Lopez R,Antelo J,et al.Adsorption of paraquat on soil organic matter: effect of exchangeable cations and dissolved organic carbon[J].J Haz Mat,2012,235:218-223.

[10]孙亮,燕朋波,李国锋,等.双罐串联血浆灌流对血浆百草枯清除效果的研究[J].中国血液净化,2013,12(3):149-151.

[11]Genuis SJ.Elimination of persistent toxicants from the human body[J].Hum Experim Tox,2011,30(1):3-18.

[12]Gawarammana IB,Buckley NA.Medical management of paraquat ingestion[J].Br J Clin Pharmacol,2011,72(5):745-757.

[13]蒋桂华,于凯江,刘文华.早期多次血液灌流对百草枯中毒患者预后的影响[J].中华危重病急救医学,2014,26(6):440-441.

Study on Clinical Application Effect of Different Piercing Methods of the Plasma Adsorption Treatment

ObjectiveTo explore the clinical application effects of two different blood perfusion piercing methods on the continuous plasma adsorption treatment.Methods126 patients who need to conduct continuous plasma adsorption treatment after acute drug poisoning were randomly divided into group A and B. Each group includes 63 cases, cases of group A are taken standard operating procedure while those of group B were conducted high concentration of heparin piercing method quickly. Contrastive analysis were made to analyze the blood coagulation function, blood perfusion piercing time, blood f lter arterial pressure, pressure before f ltering, venous pressure, transmembrane pressure, f ltering blood drop of the two groups at 0.5, 3 and 6 h after treated with different piercing methods.ResultsComparative difference of the two groups of patients had no statistical signif cance (P＞0.05) in anticoagulation, plasma adsorption treatment time, number of hemoperfusion apparatus used, blood coagulation function at 0.5, 3 and 6 h after treatment, arterial pressure, pressure before f ltering, venous pressure, transmembrane pressure and f ltering blood drop; while their hemoperfusion apparatus piercing time was statistically signif cant (P＜0.05).ConclusionGroup A and B have the same clinical application effects though treated with different piercing methods. Compared with Group A, group B shortens the time of hemoperfusion piercingtime, simplif es the piercing method, avoids the risk of infection caused by repeated replacement of liquid, thus having clinical application value.

hemoperfusion apparatus; plasma adsorption; poisoning; piercing method

YAN Peng-bo, LI Guo-qiang, SUN Liang, LI Guo-feng, QUAN Jin-mei
Department of Respiratory and ICU, Aff liated Hospital of Armed Police Logistics College, Tianjin 300162, China

R459.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.12.032

1674-1633(2016)12-0116-04

2016-04-22

2016-04-28

天津市自然科学基金（16JCYBJC27500）；武警后勤学院附属医院种子基金专利项目（FYZ 201581）。

实用新型专利号：201220318630.X。

作者邮箱：zdjjzx@163.com