高频超声对手及足部浅表良性肿块的诊断价值与误诊分析

许昌凤，张瑞，盛桂梅，刘纯红

1.新疆医科大学第二附属医院 超声科,新疆 乌鲁木齐 830063；2.新疆医科大学第一附属医院昌吉分院 超声科，新疆昌吉 831100

高频超声对手及足部浅表良性肿块的诊断价值与误诊分析

许昌凤1，张瑞2，盛桂梅2，刘纯红1

1.新疆医科大学第二附属医院 超声科,新疆 乌鲁木齐 830063；2.新疆医科大学第一附属医院昌吉分院 超声科，新疆昌吉 831100

目的探讨高频超声对手及足部浅表良性肿块的鉴别诊断价值。方法回顾性分析高频超声检查后经术后病理证实的35例手及足部浅表良性肿块的超声声像图特征，包括肿块的位置、大小、形态、边界、回声、血流分布情况及肿块与周围组织之间的关系。结果高频超声检出35例手及足部肿块，与术后病理结果比较，腱鞘囊肿20例，表皮样囊肿2例，腱鞘巨细胞瘤2例，骨软骨瘤2例，神经鞘瘤2例，皮肤纤维性组织细胞瘤2例，血管瘤1例，血管球瘤1例，脂肪瘤3例，超声诊断准确率82.9%。其中有6例误诊，误诊率17.1%。结论对于手及足部浅表良性肿块的诊断，高频超声具有较高准确率和低误诊率，可作为临床上首选的影像学检查方法。

高频超声；手；足；浅表良性肿块

引言

手及足部是软组织肿块的好发部位，由于软组织肿块病理种类繁多、组织来源复杂、病因多种多样，术前定位和定性诊断比较困难。本研究收集2014年1月～2016年1月经门诊、住院收治并由术后病理证实的35例手及足部浅表良性肿块的超声声像图改变特征，并对有关误诊病例进行分析，旨在探讨高频超声对手及足部浅表良性肿块的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2014年1月～2016年1月来我科接受高频超声检查并经术后病理证实的35例手及足部浅表良性肿块患者超声声像图特征。本次研究35例手及足部浅表肿块，均为单发者，男性17例，女性18例，年龄14～72岁，平均年龄47.3岁，病程最短者3个月，最长者可达5年，肿块最大值42 mm×40 mm，最小值4 mm×3 mm。

1.2 仪器与方法

使用Philips IU-Elite，Philips IU22两台高频超声诊断仪，探头频率9～17 MHz。选用骨骼肌肉低速血流条件，选择肿块最大面积切面，彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号，声束与血流夹角＜60°。根据患者就诊主诉选择适当体位，肢体肿块表面涂以耦合剂，对受检部位进行多切面连续扫查。二维超声观察内容：肿块的位置、大小、形态、边界、内部及后方回声、肿块有无包膜、与邻近组织关系及是否受压变形等；彩色多普勒血流显像观察内容：血流分布情况、血流是否丰富(与邻近组织相比)。

血流信号Alder分级[1]：0级，肿块内无血流；Ⅰ级，少量血流，可见1～2个点状或细短棒状血流；Ⅱ级，中量血流，可见3～4个点状血流或1条重要血管；Ⅲ级，丰富血流，可见5个以上血流或2条较长血管。

2 结果

2.1 病例超声声像图表现

本组35例经高频超声检查及术后病理证实手及足部浅表良性肿块，位于手腕部22例，足踝部13例，均为单发病灶。对本组手及足部浅表良性肿块的超声检出率为100%（35/35），与术后病理结果对照，超声诊断准确率为82.9%（29/35）。

超声诊断肿块发生在手腕部14例、足踝部10例，肿块大小9 mm×3 mm～24 mm×31 mm。边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，可见包膜，呈囊性无回声区20例；边界清，形态欠规则，部分边界可见包膜，内呈等回声1例；边界清，形态规则，内透声好，内呈无回声2例；边界清，形态尚规则，内透声差，内呈极低回声1例。肿块内血流Alder分级：均为0级。超声对24例均做出“腱鞘囊肿”的诊断，术后病理诊断腱鞘囊肿20例、表皮样囊肿1例、神经鞘瘤1例（图1）、皮肤纤维性组织细胞瘤1例、腱鞘巨细胞瘤1例。

超声诊断肿块发生于左足底皮下1例，肿块大小14 mm×15 mm，边界清，形态欠规则，似可见包膜，内呈稍高回声，肿块内血流Alder分级0级。超声对其做出“表皮样囊肿”的诊断，术后病理结果证实。

超声诊断肿块发生于左拇指皮下1例，右手中指掌指关节1例，肿块大小17 mm×11 mm～14 mm×12 mm，边界清，形态规则，无明显包膜，内呈低回声1例；边界欠清，形态不规则，无明显包膜，内呈混合性回声1例。肿块内血流Alder分级：Ⅱ级1例，0级1例。超声对2例均做出“腱鞘巨细胞瘤”诊断，术后病理诊断腱鞘巨细胞瘤1例，骨软骨瘤1例。

超声诊断肿块发生于右手腕部1例，左手小指伸肌腱1例，肿块大小20 mm×13 mm～19 mm×7 mm，边界清，形态规则，似可见包膜，内呈低回声1例；边界清，形态不规则，内呈低回声1例。肿块内血流Alder分级：0级1例，Ⅲ级1例。超声均做出“神经鞘瘤”诊断，术后病理诊断为神经鞘瘤1例，血管瘤1例（图2）。

超声诊断肿块发生于右足趾1例，肿块大小4 mm× 3 mm，边界欠清，不规则，无包膜，内呈稍高回声，肿块内血流Alder分级0级。超声做出“骨软骨瘤”诊断，术后病理结果与其相符。

超声诊断肿块发生于左足底1例，肿块大小7 mm× 6 mm，界清，欠规则，无包膜，内呈低回声，肿块内血流Alder分级0级。超声诊断为“皮肤纤维性组织细胞瘤”，与术后病理结果相符。

超声诊断肿块发生于左手中指1例，肿块大小6 mm× 5 mm，边界清，欠规则，周边似可见包膜，内呈低回声，肿块内血流Alder分级Ⅲ级。超声做出“血管球瘤”诊断，术后病理结果与其相符。

超声诊断肿块发生于右手环指2例，右手大鱼肌处1例，肿块大小18 mm×10 mm～42 mm×40 mm，边界尚清，形态尚规则，似可见包膜，内呈低回声3例，肿块内血流Alder分级0级。超声对3例均做出“脂肪瘤”诊断，术后病理诊断与其相符。

2.2 高频超声对本组病例的误诊分析

本组35例手及足部浅表良性肿块中，超声误诊6例，误诊率17.1%（6/35），误诊包括：① 1例表皮样囊肿，男性，右手皮下浅筋膜层拇长屈肌腱近端肿块，呈等回声，界清，欠规则，部分边界可见包膜，肿块周边可见低回声环绕，探头加压可变形，CDFI于其周边可见半环状血流信号分布，超声误诊为腱鞘囊肿；② 1例神经鞘瘤，女性，左内踝皮下浅筋膜层肿块，呈无回声，界清规整，内透声好，后方回声增强，未检出血流，超声误诊为腱鞘囊肿（图1）；③ 1例皮肤纤维性组织细胞瘤，男性，右足趾间肿块，呈无回声，界清规整，内透声可，后方回声增强，未检出血流，超声误诊为腱鞘囊肿；④ 1例腱鞘巨细胞瘤，女性，左手无名指掌侧第二指节肿块，呈极低回声，界清，内透声差，其内可见细点状回声充填，未检出血流，超声误诊为腱鞘囊肿；⑤ 1例骨软骨瘤，男性，右手中指掌指关节肿块，呈混合性回声，界欠清，不规则，无明显包膜，其内可见斑片样强回声，未检出血流，超声误诊为腱鞘巨细胞瘤并钙化；⑥ 1例血管瘤，女性，左侧小指伸肌腱外侧皮下浅筋膜层肿块，呈“糖葫芦串”样的3个相邻的大小不等低回声结节堆积，界清，不规则，CDFI于其内可检出较丰富血流，超声误诊为神经源性肿瘤（图2）。

3 讨论

手及足部肿块多为良性肿瘤及类肿瘤样病变，恶性肿瘤罕见。良性肿瘤以腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤等多见。高频超声由于具有良好的软组织分辨率，能清晰显示出手及足部皮肤、肌肉、肌腱、韧带、滑膜等各层软组织结构，并能清楚地显示出肿物的位置、大小、形态、边界、回声及其与周围组织结构的毗邻关系等，可为临床诊治提供可靠的、有价值的影像学参考依据。

图1 患者杨某，女，46岁，左内踝皮下浅筋

图2 患者高某，女，14岁，左手腕外侧皮下

良性肿块中囊性肿块的超声分析：① 腱鞘囊肿好发于手腕、足踝部，为手部最常见的软组织肿物，本组研究也以该病例多见，其中20例超声诊断与病理结果相符，超声误诊4例，超声显示肿块多位于关节及腱鞘周围，肿块最大可达24 mm×31 mm，最小可达9 mm×3 mm，声像图表现为无回声区，边界清晰，包膜完整，后方回声增强，Alder分级0级。对于囊肿体积较大且有较典型声像图表现，腱鞘囊肿一般不难诊断，但对于发生部位不典型、囊肿体积较小、囊肿时间长、囊性感不强的肿物，则容易造成误诊；② 表皮样囊肿：本组2例经病理诊断为表皮样囊肿，其中1例超声误诊为腱鞘囊肿，超声诊断符合率为50%。对于该病的诊断符合率一直较低，杨帆等[2]统计了66个病灶，对表皮样囊肿的诊断符合率为54.5%，黄海等[3]研究，对表皮样囊肿的超声诊断符合率仅为28.6%。

良性肿块中实性肿块的超声分析：① 腱鞘巨细胞瘤。是手腕部最常见的软组织肿瘤，是足踝部第2常见的软组织肿瘤[4]。本组经病理证实的2例腱鞘巨细胞瘤，其中1例超声误诊为腱鞘囊肿，声像图上主要表现为位于腱鞘旁或关节旁单发肿块，边界清，形态规则，大多数肿块与肌腱关系密切，CDFI示结节或实质内可见较丰富血流信号，此特征性表现可与其他腱鞘病变进行鉴别，误诊病例Alder血流0级；② 神经鞘瘤。根据肿瘤的回声将其分为实性、囊实性和囊性3种[5]，本组1例超声诊断为实质性低回声肿块，与病理结果相符，声像图上显示形态规则、边界清晰；另1例声像图表现为囊性无回声肿块，边界清，形态规则，超声误诊为腱鞘囊肿。以往超声诊断神经鞘瘤主要依赖于神经和包膜的显示[6]，对发生于神经末梢且神经过于细小，高频超声对神经鞘瘤的显示则较差。因此对于该病的诊断除了结合“鼠尾征”这一特征性表现外，“靶征”[7]也是所特有的影像表现，可被用于与其他神经源性肿瘤相鉴别，由于神经纤维瘤内的梭形细胞和胶原纤维均匀分布[8]，缺乏形成“靶征”的组织病理学基础，因此，杨帆[5]认为该特征性超声表现可作为二者的鉴别要点之一；③ 皮肤纤维性组织细胞瘤。本组超声诊断1例，与术后病理结果相符，声像图表现为左足底实质性弱低回声团块，边界清，形态欠规则，CDFI未检出血流信号，与国内学者沈翔[9]等报道基本一致；④ 骨软骨瘤。本组超声诊断1例位于右足趾稍高回声团块，边界欠清，不规则，CDFI显示肿块内无血流信号，Alder分级0级；⑤ 血管瘤。方北等[10]将其分为高回声型、低回声型和混合回声型3种类型。本组1例超声误诊为神经源性肿瘤，声像图显示位于左小指伸肌腱处低回声肿块，边界清，形态不规则，血流Alder分级Ⅲ级；⑥ 血管球瘤：本组超声诊断1例位于左手中指，声像图显示肿块边界清晰、形态欠规则、包膜完整、内部回声偏低，CDFI显示瘤体内部及周边血流丰富、呈“火球样”，Alder分级Ⅲ级，与正常组织形成鲜明对比，该病例与Matsunaga等[11]研究相似；⑦ 脂肪瘤。其回声类型可以是高回声、等回声或低回声型，本组超声诊断3例均为低回声，声像图表现呈圆形、椭圆形以及梭形，边界清，形态规则，周边似可见包膜，探头加压体积明显缩小，血流Alder分级0级。

漏误诊分析：① 少数手及足部浅表良性肿块声像图上存在交叉重叠现象，特异性较差，超声上定性诊断较为困难，易误导诊断思路。本组1例神经鞘瘤声像图上呈无回声，后方回声增强，CDFI未检出血流信号分布，声像图上类似腱鞘囊肿表现，因而从物理属性判断上造成误诊；② 与仪器性能（探头频率较低、增益调节不当等）和检查者的操作经验、诊断水平密切相关。本组血管瘤误诊为神经源性肿瘤，一方面可根据二维声像图表现鉴别，血管瘤可表现“蜂窝状”不均质回声，神经鞘瘤有“鼠尾征”[12]特征性表现，另一反面操作者可通过超声压力试验[13]（即将探头加压施压于肿块）将其与其他肿块鉴别，当施压后肿块显示回声增强，血流信号增多时，诊断为血管瘤的可能性则大；③ 手及足部浅表肿块组织成分来源复杂、病变种类繁多，对于两种肿块存在相似性表现，较难诊断其病理类型。本组研究将1例骨软骨瘤误诊为腱鞘巨细胞瘤并钙化；④检查过程中操作者忽略结合病史、临床表现及体征来进行综合考虑。本组1例腱鞘巨细胞瘤误诊为腱鞘囊肿，究其原因，与忽略病史有关，腱鞘巨细胞瘤的病因不清，外伤、炎症、代谢异常及肿瘤性可能与其发生有关[14]，而腱鞘囊肿多与慢性劳损有关,该病例患者发病长达1年余，且无外伤史。因而对于研究有限、发病部位罕见的手及足部肿块，应结合其他影像学检查结果综合考虑，尽最大可能避免误诊。

高频超声对于手及足部浅表良性肿块具有较高的诊断价值，且高频超声具有双侧对比、实时便捷、操作简单、无创价廉的独特优点，目前可作为手及足部浅表小肿块首选的影像学检查方法。但由于本研究样本量有限，手及足部浅表良性肿块的类别不仅仅局限于文中所讨论病例，因此有待于今后长期随访。

[1]Alder DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color f ow imaging in the study of breast cancer: preliminary f ndings[J].Ultrasound Med Biol,1990,16(6):553-559.

[2]杨帆,吴斌,郭美金,等.高频超声诊断表皮样囊肿的价值[J].中华医学超声杂志(电子版),2011,8(6):1312-1317.

[3]黄海,任玉君,任芳,等.28例浅表组织表皮样囊肿的高频彩超诊断结果分析[J].中国医药指南,2012,10(33):469-470.

[4]Suresh SS,Zaki H.Giant cell tumor of tendon sheath: case series and review of literature[J].J Hand Microsurg,2010,2(2):67-71.

[5]杨帆,陈贤翔,吴灼金,等.周围神经鞘瘤的超声特征分析[J].中华超声影像学杂志,2015,24(2):151-154.

[6]Wu S,Liu G,Tu R.Value of ultrasonography in neurilemmoma diagnosis: the role of round shape morphology[J].Med Ultrason,2012,14(3):192-196.

[7]Koga H,Matsumoto S,Manabe J,et a1.Definition of the target sign and its use for the diagnosis of schwannomas[J].Clin Orthop Relat Res,2007,464:224-229.

[8]Kami YN,Chikui T,Okamura K,et al.Imaging findings of neurogenic tumours in the head and neck region[J].Dentomaxillofac Radiol,2012,41(1):18-23.

[9]沈翔.左足底纤维组织细胞瘤1例[J].中国介入影像与治疗学,2012,9(11):823.

[10]方北,何昌颖,李开林,等.高频超声及彩色多普勒显像诊断软组织血管瘤的应用价值[J].医学临床研究,2013,30(5):869-871.

[11]林维浩,王天宝,叶志军,等.四肢血管球瘤26例误诊分析[J].中华普通外科学文献(电子版),2010,4(1):55-57.

[12]刘新颖,赵亮,胡元平.浅表良性神经鞘瘤的高频超声诊断与鉴别诊断[J].中国医师杂志,2011,13(9):1254-1256.

[13]牛卫东,李洪福,门光明.软组织海绵状血管瘤的超声诊断研究[J].医学影像学杂志,2010,20(9):1358-1360.

[14]Wan JM,Magarelli N,Peh WC,et al.Imaging of giant cell tumour of the tendon sheath[J].Radiol Med,2010,115(1):141-151.

Effectiveness and Misdiagnosis Analysis of Application of High-Frequency Ultrasound in Diagnosis of Superf cial Benign Lumps in Foot and Hand

ObjectiveTo investigate the effectiveness of application of high-frequency ultrasound in differential diagnosis of superf cial benign lumps in hand and foot.Methods35 cases of ultrasonographic characteristics of superficial benign lumps in hand and foot confirmed by postoperative pathology were retrospectively analyzed, which included tumor location, size, shape, boundary, echo, blood f ow distribution and the relationship between the mass and the surrounding tissue.Results35 cases of benign lumps in hand and foot were detected by using high frequency ultrasound and compared with the postoperative pathology results, which included 20 cases of tendon sheath cyst, 2 cases of epidermoid cyst, 2 cases of tenosynovitis giant cell tumor, 2 cases of osteochondroma, 2 cases of schwannoma, 2 cases of skin f brous histiocytoma, 1 case of hemangioma, 1 case of glomus tumor, 3 cases of lipoma, respectively. The diagnostic accuracy rate of ultrasound was 82.9%; otherwise, 6 cases were misdiagnosed, the misdiagnosis rate was 17.1%.ConclusionThe high frequency ultrasound has high accuracy and low misdiagnosis rate for the diagnosis of superf cial benign tumors in hand and foot, which can be used as a f rst-choice clinical imaging examinational method.

high frequency ultrasound; hand; foot; superf cial benign lumps

XU Chang-feng1, ZHANG Rui2, SHENG Gui-mei2, LIU Chun-hong1
1. Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830063, China; 2. Department of Ultrasound, the First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University Changji Branch, Changji Xinjiang 831100, China

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.12.014

1674-1633(2016)12-0056-04

2016-03-31

2016-06-23

刘纯红，副教授。研究方向：肌骨超声。

通讯作者邮箱：xjlch6402@sina.com