骨科术后疼痛处理的概况

何健

【摘要】骨折是指骨头部分结构断裂或结构完全断裂，或者由于骨折部位长期反复劳损、间接暴力等引起，患者发病后可出现肌肉酸痛、活动不便等症状。目前，临床上对于骨折更多的以手术治疗为主，该方法能够提高临床疗效，缓解患者症状。但是，部分患者术后疼痛发生率较高，并伴随着组织损伤，对患者术后预后具有较大影响。文中以疼痛对患者术后的影响为起点，分析疼痛评估的方法、治疗方法及护理措施等，以期为制定合理的骨科术后疼痛措施提供科学依据。

【关键词】骨折；术后疼痛；治疗方法；护理措施

【中图分类号】R683 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0033-02

骨折是临床上常见的疾病，这种疾病发病率较高，通常需要采用外科手术的方法进行治疗。外科手术具有治愈率高的特点，但术后疼痛发生率较高[1]。术后疼痛指的是身体上与情绪上出现的创伤感，同时身体组织合并潜在或实际损伤，疼痛与血压、呼吸、脉搏及体温均属于术后生命体征监测指标。接受手术治疗的骨折患者可在术后1d内产生强烈疼痛感，术后疼痛可维持3～4d，少数患者能够持续6～12d[3]。有效处理术后疼痛有助于加快骨折愈合，但采用常规疼痛处理方法的长期疗效欠佳，处理预后较差[4]。本文将以疼痛对患者术后的影响为起点，分析疼痛评估的方法、管理方法及其药物治疗措施等进行综述。

1 术后疼痛造成的影响

当患者出现疼痛后将会出现心理或生理等方面的影响，如：焦虑、害怕、恐惧等，部分患者甚至会因情绪紧张而出现旧疾复发及血压上升等症，并可能造成神经调节机制与机体代谢功能出现紊乱现象，进而严重影响术后骨折的愈合进程。术后疼痛感强烈时还会严重干扰患者的正常睡眠，在无法正常入眠、无法获得充足休息时间的情况下，疾病恢复时间将会被明显延长[5]。有研究证实，骨折患者术后3d睡眠质量、睡眠时间与疼痛程度存在相关关系，疼痛程度越严重时，睡眠质量越差，睡眠时间越短。此外，术后疼痛感还会降低患者对于后期治疗的耐受性，无法做到有效配合治疗，因此会对康复效果造成不良影响。

2 疼痛的评估

对于骨折术后疼痛处理而言必须加强疼痛评估。评估不仅能够识别疼痛的存在，还有助于采取积极有效的方法进行处理。临床评估骨科患者术后疼痛感的方法包括VAS法、VDS法等，VDS指的是文字描述评估法，采用文字描述患者的术后疼痛感，每一个形容词均会有相应的评分。Melzeak等参考文献进行的实验中采用轻度、重度、阵痛、可怕疼痛与疼痛无法忍受划分疼痛程度。VAS指的是视觉模拟疼痛评估法，这种评估方法又称之为直观类比评估工具[7]。目前，通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，该评分方法数字越大，表示越疼痛。但是，该评分方法主要是采用易于理解的笑或哭脸谱，适用于7岁以上小儿[8]。此外，还可以采用NRS数字评估法对疼痛程度进行分级，0分表示无痛，1～3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛[9]。Mcgill 疼痛分级：该评分方法和其他评分方法相比优势较多，它采用问答方法将疼痛分为5级，即：0级表示无痛；1级表示有疼痛感，但不严重；2级轻度疼痛；3级疼痛，但是患者可以忍受；4级疼痛比较剧烈；5级剧烈疼痛[10]。由此看出，骨折术后疼痛评分方法相对较多，在评分过程中应该根据患者具体情况选择最为合适的评分方法，对于文化程度低、年龄较大的患者可以将面部表情疼痛评估量表作为评价工具；如患者的受教育程度较高，则优先选择数字评估的方法了解术后疼痛情况。

3 术后疼痛治疗

临床上对于骨折患者术后疼痛的管理主要以非药物治疗和药物治疗为主，这些方法均能够有效的缓解患者疼痛，改善患者生活质量，提高治疗预后，具体如下。

3.1 非药物治疗 非药物治疗是术后疼痛过程中常用的处理方法，主要分为物理治疗与有效沟通疗法。可指导患者通过改变行为或放松情绪的方法缓解疼痛，或在疼痛感较为强烈时转移患者的注意力。目前，临床上常用的非药物治疗方法主要包括：针灸疗法、按摩疗法等减轻患者疼痛，具体如下。

3.1.1 针灸疗法 针灸疗法是减轻患者疼痛最为常见的方法，患者治疗过程中保持仰卧姿势，双下肢自然分开，双侧悬钟穴进行常规消毒，患者手持0.4mm×50mm一次性无菌针灸针，直刺进入30～40mm，得气感以涨麻居多，采用200次/分钟速度快速进针，幅度控制在360°～720°，留针30min，留针期间每5min行针1次。该方法能够有效的缓解患者疼痛，帮助患者术后更好的愈合[11]。

3.1.2 按摩疗法 热敷疗法是一种非药物治疗方法，该方法能够运用于急性疼痛的治疗中。有关于按摩疗法对特需病房患者的疼痛程度的影响的评估研究表明：10min后对照组的疼痛评分并没有明显变化。相关研究结果显示[12]：经过20min的按摩治疗后患者疼痛程度能够从平均得分为2.3分降低为1.3分（P<0.05），按摩疗法对脑卒中患者的疼痛程度效果理想。

3.2 药物治疗 药物治疗在骨折患者术后疼痛处理中相对比较重要。可将术后疼痛主要分为三个不同的程度，即：轻度、中度、重度，不同程度处理时使用的药物也不尽相同。对于第一级疼痛而言常见的药物主要有非阿片类药物，如：塞来昔布、尼美舒利等；第二级疼痛药物主要有弱阿片类药物，常见的药物类型有可待因、盐酸曲马多缓释片等（该类药物主要用于第一阶段止痛效果不理想者）；第三级疼痛药物主要采用强阿片类药物。常见的药物主要有：吗啡、芬太尼等。但是，患者采用药物止痛时应该注意药物并发症等。根据相关数据结果显示[13]：阿片类药物不良反应发生率为0.1%。自控镇痛是临床常用止痛处理疗法，自控镇痛的给药剂量、时机视患者术后疼痛程度而定。自控镇痛和其他止痛方式相比具有多种优势，包括给药剂量准确、血药浓度平稳、操作相对比较简单等，能够有效的较少护士工作量，减少了患者反复肌肉注射的痛苦。据相关数据结果显示[14]：自我镇痛使用后恶心发生率为23%，呕吐率为12%。因此，患者采用这种方法止痛时必须控制药物的剂量等。多模式药物镇痛指的是联合采用多种镇痛机制不同的药物处理术后疼痛感，主要包括非甾体类镇痛药物、阿片类镇痛药物等。上述药物可通过口服、静脉、硬膜外等途径对疼痛阈值进行调整，并由此降低对于术后疼痛的敏感性，进而获得术后镇痛效果。并且这种镇痛方式使用比较安全，药物不良反应发生率较低，适合基层医院推广使用[15]。区域阻滞在骨科术后疼痛中使用也比较多，这种方法具有镇痛作用强、不影响神志，便于术后患者早期恢复运动，并且镇痛方法也比较简单，价格廉价。目前，临床上常见的区域阻滞方法主要有：硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞以及外周神经阻滞等，患者使用时应该根据其疼痛评分等采取积极有效的方法镇痛[16]。近年来，随着我国医疗技术的飞速发展，皮下持续给药在骨折术后广为使用，且效果理想[17]。骨折患者手术清醒后，采用静脉留置针在患者上臂三角肌处进行皮下穿刺，并连接镇痛泵，持续的注入止痛药物，如：芬太尼、托烷司琼等。这种止痛方法其优势更多的在于药物不经过胃肠道，且生物利用率相对较高，能够避免患者发生胃肠道反应[18]。

3.3 护理干预 目前，临床上常见的护理方法主要有：心理护理、分散注意力、加强健康教育等方面。①心理护理。骨折是一个相对比较突然的疾病，患者受到的创伤影响较大，部分患者发病后不免产生焦虑、紧张、恐惧等心理，部分患者甚至担心自己治疗预后等[19]。为了缓解患者疼痛，手术后应该加强其心理护理。有报道显示[21]，术后出现的焦虑、恐惧、紧张及失望等负面心理反应可加重疼痛感，因此在术后护理干预中需要强化心理支持方面的护理工作，通过心理支持建立疼痛防御机制，进而起到缓解疼痛的作用。护理干预中的心理护理方法主要有：暗示法、行为疗法等。这些护理方法能够正确的指导患者排解术前恐惧、害怕等负面心理，提高患者疼痛阈值，帮助患者树立战胜疾病的信心。②加强健康宣传教育。骨折手术很多患者和家属思想上并不重视，对于骨折的方法、达到的效果以及手术后的注意事项不完全知晓，从而加剧了患者术后疼痛[22]。因此，患者手术前后应该加强患者和家属健康教育。根据相关实验结果显示[23]：在实施护理干预的过程中进行疼痛护理方面的健康教育，可以有效转变患者与患者家属对于术后疼痛感的心理机制，让患者家属积极为患者提供心理支持，并由此消除患者内心产生的顾虑，从而能够加强患者疼痛管理效果，让患者能够正确的对待疼痛。同时，对于老年骨折患者手术后应该加强患者沟通、交流，消除患者孤独、恐惧等精神状态[24]。③改变观念，提高护理人员专业技能。患者手术后应该加强护理人员专业技能培训，在进行继续教育时注意补充疼痛护理方面的知识，让护理人员能够熟练掌握骨科术后疼痛的护理技巧，进而通过熟练操作获得患者的信任感。完成骨科手术之后，护理人员要对患者的各项生命体征进行严密监测，在判断术后疼痛程度时可依据患者在术后的睡眠活动、睡眠姿势与面部微妙表情等。同时，患者使用疼痛药物时必须正确掌握药物作用、药物的使用时间、药物使用后出现的毒副作用。④情志护理。从中医角度来说，每个人都有七种情绪，即：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等，如果患者七情太旺，患者将容易生病。因此，临床上加强患者情志护理显得至关重要。骨折患者术后疼痛时间相对较差，疼痛程度相对剧烈，容易产生焦虑、悲观等的心理，部分患者甚至拒绝治疗，导致病情进一步加重。因此，临床上应该善于从中医角度加强患者护理，密切关注患者细小的心理变化，多和患者沟通、交流，并做好患者心理辅导，提高患者护理质量。

4 小结

目前，骨科手术后由于麻醉药物作用的降低，疼痛发生率相对较高，术后出现的疼痛感可严重影响到骨科手术的近期治疗效果，还会对远期疗效产生间接影响，因此要充分重视处理术后疼痛感，通过降低疼痛感让患者可以充分配合术后康复治疗。同时，再加上社会心理医学模式的不断转变，对患者手术后减轻疼痛成为每一位医生重视的问题。骨科手术也区域微创化、精细化，临床上对于疼痛的重视，疼痛机制也更加清晰，越来越多的止痛药物在不断研发，高效、精确的靶向止痛药物将会运用于临床。

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（收稿日期：2015.10.13）