外踝上皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损16例

王子田，　李　欣，　杨　彪

解放军第四四医院 骨科，贵州 贵阳　550009



外踝上皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损16例

王子田，李欣，杨彪

解放军第四四医院 骨科，贵州 贵阳550009

摘要：目的部皮肤软组织缺损的临床疗效。方法对自2012年2月至2015年6月诊治的16例足踝部皮肤软组织缺损患者资料进行回顾性分析。所有患者入院后急诊行清创术，择期行Ⅱ期外踝上皮瓣修复术。结果本组患者平均手术时间120 min，平均术中出血量200 ml。其中，12例患者皮瓣Ⅰ期愈合；3例患者皮瓣出现皮下积血，拆除部分缝线后，症状缓解，伤口愈合；1例患者皮瓣术后3 d部分边缘坏死，切除坏死边缘并加强伤口换药处理后伤口愈合。术后随访3～8个月，平均随访时间6个月。皮瓣质地、色泽与受区周围皮肤软组织相似，不影响日常工作及生活。结论应用外踝上皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损效果满意，是一种可靠的治疗方法。

关键词：外踝上皮瓣；外科皮瓣；皮肤软组织缺损

足背与踝部皮下组织菲薄，在受到高能量的冲击时，容易发生局部皮肤软组织撕脱并坏死，常出现骨与肌腱外露。解放军44医院骨科自2012年2月至2015年6月对16例足踝部皮肤软组织缺损患者实施外踝上皮瓣修复术，取得良好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组16例患者均为单侧足踝部皮肤软组织缺损。其中，男性11例，女性5例；年龄19～55岁，平均年龄34.2岁。致伤原因：车祸伤7例，机器刮伤6例，挫伤3例。受伤至入院时间6～16 h，平均时间8.4 h。患者入院时，均为局部严重皮肤损伤。其中，11例患者有皮肤撕脱，脱套皮肤血液循环差，7例患者伴有局部皮肤软组织缺损。

1.2术前准备患者入院后急诊行清创术，清创后创面大小为3 cm×6 cm～6 cm×8 cm。清创术后，根据患者经济条件选择伤口定期换药或负压封闭引流处理，待患者创面新鲜，伤口内肉芽生长良好时，行Ⅱ期皮瓣修复术治疗。

1.3手术方法术中再次对创面进行扩创，确认外踝尖近端5 cm周围皮肤软组织无损伤后，以腓骨小头和外踝尖连线为轴线，以外踝尖近端5 cm腓骨前缘为旋转点，保留相应的蒂部长度设计皮瓣。首先于外踝尖上5 cm处切开皮瓣前缘至深筋膜，显露趾长伸肌，将趾长伸肌向前侧牵开，显露小腿前侧肌肉及前外侧肌肉的肌间隔，在肌间隔中寻找外踝上穿支，确认外踝上穿支存在且没有损伤后加以保护。随后切开皮瓣后缘，于深筋膜下切取皮瓣，术中可见到腓浅神经自腓骨长短肌中下段穿出走行于深筋膜浅层。如果皮瓣面积较小，保留腓浅神经；如果皮瓣面积较大，须携带腓浅神经及其周围筋膜组织，防止皮瓣远端血供不足而导致坏死。切取蒂部时，携带2～3 cm宽皮蒂或深筋膜蒂，加强皮瓣静脉回流。松止血带，见皮瓣血运良好后，皮瓣转位覆盖受区创面。彻底止血，于同侧或对侧大腿切取相应皮肤覆盖供区创面，缝合伤口，皮瓣下放置引流条，敷料包扎，术毕。

1.4术后处理术后垫高患肢，给予改善皮瓣微循环治疗。皮瓣张力高时，表明皮瓣下出现积血或血凝块，可间断拆除部分伤口缝线，挤压皮瓣排出积血或凝血块。术后2～3 d根据伤口渗血情况拔除引流条。1周后开始行踝关节功能锻炼，术后2周拆除手术缝线。

2结果

本组患者平均手术时间为120 min，平均术中出血量为200 ml。12例患者皮瓣Ⅰ期愈合；3例患者皮瓣出现皮下积血，皮瓣颜色发紫，拆除部分缝线后症状缓解，术后2周待病情基本稳定后缝合伤口，皮瓣愈合；1例患者术后3 d部分皮瓣边缘颜色变黑坏死，切除坏死皮瓣边缘，加强伤口换药处理后，伤口愈合。所有患者术后随访3～8个月，平均随访时间6个月。14例患者术后皮瓣外形略显臃肿，但由于皮瓣位于踝关节处，基本不影响日常穿鞋，对平时工作与生活影响较小，皮瓣质地、色泽与受区周围皮肤软组织相似，患者均对皮瓣术后修复效果满意。

3典型病例

患者男性，40岁，因“传送带锉伤致右踝疼痛流血3 h”入院。入院诊断为：右后踝外伤并皮肤软组织缺损；右跟腱缺损。入院后，给予清创、VSD负压引流治疗，拆除VSD后见伤口恢复可，无明显感染迹象，择期行Ⅱ期外踝上皮瓣修复术。皮瓣修复术时，再次清创(图1a)并设计皮瓣(图1b)。皮瓣修复术后，待病情基本稳定后缝合伤口，皮瓣愈合(图1c)。术后患者皮瓣成活良好，顺利出院，跟腱缺损待Ⅱ期重建(图1d)。

图1　外踝上皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损手术流程　a.皮瓣修复术时再次清创后；b.皮瓣设计；c.皮瓣修复术后；

4讨论

4.1应用解剖外踝上穿支在外踝尖上5 cm处由腓动脉终末支发出，此穿支在进入深筋膜前发出升支和降支。升支沿小腿前侧肌群与前外侧肌群肌间隙进入深筋膜，与其他小腿外侧皮穿支形成深筋膜下毛细血管网[1]。当皮瓣近端的皮肤与筋膜被切开后，动脉血液经从外踝上穿支出发，经外踝上升支进入深筋膜下毛细血管网，从而营养切取皮瓣。皮瓣静脉血靠外踝上穿支血管的伴行静脉及皮肤筋膜蒂回流。腓浅神经走行于腓骨长短肌的外侧筋膜室中，在小腿中下段穿出深筋膜，沿小腿外侧下行支配足背感觉，其伴行的营养血管以微血管链的形态走行于神经周围的筋膜中，具有营养神经和周围皮肤软组织的双重功能。当皮瓣切取面积较大时，可携带腓浅神经及其周围筋膜内的伴行营养血管，增加皮瓣成活概率。

4.2外踝上皮瓣的优点足踝部皮肤软组织较薄，受伤后容易发生局部骨与肌腱外露[2]。游离皮片移植不能较好的成活于骨与肌腱外露的创面，只能

通过各种皮瓣进行损伤区的修复。游离皮瓣切取难度较大，对血管吻合技术要求较高[3]，并且此术式有时还需要一根小腿主要动脉作为皮瓣的供应血管，使部分患者在接受游离皮瓣修复术后，遇寒冷天气会出现足末端皮温低的现象，影响患者生活质量。局部转移皮瓣操作简单，但只能修复面积较小的皮肤软组织缺损[4]。且由于足背部皮肤较薄的特点，切取局部皮瓣后会形成新的肌腱外露。尽管可以通过游离皮片移植覆盖供区，但可能会出现供区肌腱粘连加重足部功能障碍。与上述手术方式比较，外踝上皮瓣具有以下优点：(1)外踝上穿支血管穿出位置恒定[5]，皮瓣切取方法较简单，对术者的操作水平要求较游离皮瓣低；(2)切取皮瓣时不损伤足部主要血管[6]，对足部血供系统损伤低；(3)皮瓣质地与足踝部皮肤相似，耐磨性强，对穿鞋影响小；(4)皮瓣可切取面积大，能满足绝大部分足踝部组织缺损的组织覆盖。

4.3术中操作体会为确保手术可实施性，术前要确认外踝上穿支附近皮肤无损伤。受区创面清创后应彻底止血，防止皮瓣覆盖后出现皮瓣下积血影响皮瓣成活。切取皮瓣时，携带2～3 cm的筋膜蒂或皮蒂，可以加强静脉回流。

综上所述，足踝部受到损伤后容易出现骨与肌腱外露，采取外踝上皮瓣进行修复的手术方法简单，修复效果好，是治疗足踝部皮肤软组织缺损一种可靠的治疗方法。

参考文献

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[2]蓝旭,葛宝丰,厉孟,等.高能量损伤致足踝部软组织缺损的创面修复[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(10):932-934.

[3]乃比尔,蔡林,余国荣,等.(肌)皮瓣修复足部软组织缺损[J].武汉大学学报:医学版,2011,32(1):105-106.

[4]王贺,徐和甜,张昆.臀部Ⅳ期褥疮皮瓣转移手术36例疗效分析[J].创伤与急危重病医学,2015,3(1):32-36.

[5]王子田,陆野,韩健,等.改良外踝上皮瓣修复足背远端皮肤软组织缺损的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(8):856-858.

[6]徐达传,张世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的发展与现状[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(9):1025-1029.

·论著·

第一作者：王子田(1982-)，男，北京人，主治医师，硕士

Lateral superamalleolar island flap on the repair of foot and ankle defect of skin and soft tissue:16 cases report

WANG Zi-tian,LI Xin,YANG Biao(Department of Orthopaedics,No.44 Hospital of PLA,Guiyang 550009,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical effect of lateral superamalleolar island flap on the repair of foot and ankle defect of skin and soft tissue.MethodsTotally 16 cases suffered from foot and ankle defect of skin and soft tissue were collected from 2012 February to 2015 June for a retrospective analysis.All patients received emergency debridement and carried on the selective surgery of the flap repairing after the wound recovered.ResultsThe average time of operation was 120 minutes and the loss of blood was 200 ml.The flaps were primarily healed in 12 cases.Subcutaneous hematocele and flap turning purple occurred in 3 cases and the symptoms alleviated and then the flaps healed after taking out partial stitches.The necrosis of partial edge of the flap occurred in 1 case at 3 days postoperatively,and the wound recovered when the necrotic edge of flap was cut off and intensive changing dressings was performed.All patients were followed up for 3 to 8 months with a mean duration of 6 months.The feature and color of the flap had a good similarity with the skin and soft tissue around the recipient site.The daily life was not influenced after the surgery.ConclusionIt is satisfactory to cure foot and ankle defect of skin and soft tissue with lateral superamalleolar island flap,which is a reliable treatment.

Key words:Lateral superamalleolar island flap;Surgical flap;Skin and soft tissue defect

收稿日期：2015-10-21

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.10

文章编号：2095-5561(2016)01-0040-03

中图分类号：R685.4

文献标志码：A