右美托咪定对轻度肝功异常者胃癌根治术应激反应的影响

贺　峰

(榆林市第二医院麻醉科，陕西 榆林　719000)



右美托咪定对轻度肝功异常者胃癌根治术应激反应的影响

贺峰

(榆林市第二医院麻醉科，陕西 榆林719000)

摘要：目的探讨不同剂量右美托咪定对轻度肝功异常患者全麻下胃癌根治术应激反应的影响。方法选取2011年2月至2013年3月在该院行开腹胃癌根治术患者81例，肝功能Child-Pugh分级A级，随机分为对照组(n=27)、低剂量组(n=27)和高剂量组(n=27)，低剂量组和高剂量组分别将负荷量0.4 μg·kg-1和0.8 μg·kg-1右美托咪定静脉输注，随后以0.2 μg·kg-1·h-1和0.4 μg·kg-1·h-1静输至手术结束前30 min；对照组采用相同的方法静输等容量生理盐水。分别于不同时点，对血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素浓度，以及血清IL-6和C-反应蛋白浓度进行检测。结果低剂量组和高剂量组患者异丙酚用量均少于对照组(P<0.05)；与T0相比，三组患者T1-4时刻E、NE、IL-6和CRP浓度均出现了升高(P<0.05)；与对照组相比，低剂量组和高剂量组患者T1-4时刻E、NE、IL-6和CRP浓度均低于对照组(P<0.05)；高剂量组患者苏醒时间(40.2±12.3)min，长于对照组和低剂量组(P<0.05)；高剂量组和低剂量组患者麻醉恢复期躁动发生率均低于对照组(P<0.05)，高剂量组总并发症发生率33.3%，高于低剂量组，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组患者术后认知功能障碍发生率29.6%，远高于低剂量组和高剂量组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论右美托咪定可以有效缓解轻度肝功异常患者全麻下胃癌根治术应激反应，减少麻醉恢复期躁动发生，其中，低剂量给药方式效果更佳，建议临床使用。

关键词：轻度肝功异常；右美托咪定；全麻；胃癌根治术；应激反应

肝功能异常患者围术期管理不当会增加麻醉和手术风险[1]，有研究指出[2-3]，异丙酚和瑞芬太尼可用于肝功能异常患者全麻手术。但瑞芬太尼易导致痛觉过敏、躁动、心血管反应等典型不良反应[4-5]。右美托咪定可有效改善异丙酚复合瑞芬太尼麻醉患者麻醉质量，减少不良反应发生[6]。然而，右美托咪定主要是通过肝脏进行代谢，选择合适的剂量以提高麻醉质量，减少对肝功能影响显得尤为重要。本研究拟探讨不同剂量下右美托咪定对轻度肝功能异常患者胃癌根治术中应激反应的影响，以期为临床实践提供基础资料。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年2月至2013年3月在我院行开腹胃癌根治术患者81例，所有患者肝功能Child-Pugh分级A级(根据患者一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间进行计分，得分在5～6分者)，ASAⅡ级，其中，男性52例，女性29例，平均年龄(52.7±6.9)岁，平均体重指数(23.3±2.0)kg·m-2，原发疾病包括：病毒性肝炎57例，药物性肝损害16例，不明原因轻度肝功能异常8例。排除高血压、糖尿病等慢性病患者，以及心、肺、肾等重要脏器功能障碍者。根据患者入院顺序进行统一编号后，利用随机数字表随机分为对照组、低剂量组和高剂量组，每组27例，三组患者在性别、年龄、体重指数、胆红素浓度等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。

±s)

1.2方法

1.2.1麻醉方法三组患者均采用异丙酚复合瑞芬太尼全麻，低剂量组于麻醉诱导前10min将负荷量0.4 μg·kg-1右美托咪定(批准文号：国药准字H20110097，四川国瑞药业)静脉输注，随后以0.2 μg·kg-1·h-1静输至手术结束前30 min；高剂量组于麻醉诱导前10 min采取负荷量0.8 μg·kg-1右美托咪定(批准文号：国药准字H20110097，四川国瑞药业)静脉输注，随后以0.4 μg·kg-1·h-1静输至手术结束前30 min；对照组采用相同的方法静输等容量生理盐水。所有患者入室后，进行心率、平均动脉压、血气、心电图及BIS监测，将上肢静脉通路开放，手术开始前输注8 mL·kg-1的130/0.4羟乙基淀粉NaCl，手术开始后改为以6～8 mL·kg-1·h-1速率输注乳酸钠林格氏液。于局麻下行有桡动脉穿刺监测有创动脉压。麻醉诱导：将右美托咪定负荷量输注完后将0.05 kg·kg-1、3 μg·kg-1芬太尼、0.6 mg·kg-1罗库溴铵分别静注，利用TCI注射泵(购自英国Smiths公司)靶控输注异丙酚(注册证号：国药准字J20110059，分装企业：北京费森尤斯卡比医药)，靶浓度2～4 mg·L-1，BIS≤50进行维持5 s进行气管插管行机械通气，频率10～12次·min-1，潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸比1∶2，氧流量1 L·min-1，PETCO2维持在35～40mmHg。麻醉维持：异丙酚靶控输注，血浆靶浓度2～4 mg·L-1，BIS维持40～60，0.2 mg·L-1瑞芬太尼(批准文号：国药准字H20123422，生产单位：国药集团工业有限公司)静脉输注至术毕，0.15 mg·kg-1罗库溴铵进行间断静注以维持肌松效果，50 μg芬太尼于手术结束前30 min进行静脉注射，手术过程及麻醉恢复过程维持血流动力学稳定。术后患者行自控静脉镇痛，PCIA药物组成：负荷剂量：3 mg吗啡+2 mL生理盐水，维持剂量：0.5 mg·h-1吗啡+2 mL生理盐水，背景剂量2 mL·h-1，锁定15min/次，维持48 h，使VAS评分<3分。

1.2.2实验室检测分别于右美托咪定静注前(T0)、气管插管即刻(T1)、切皮时(T2)、拔管即刻(T3)及拔管后30 min(T4)时，采用高效液相色谱法对血浆中肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)浓度进行检测，采用ELISA法对血清IL-6及C-反应蛋白(CRP)进行检测，所用试剂均购自美国BD公司。

1.3评价指标记录三组患者手术一般情况及异丙酚用量，比较三组患者不同时点E、NE、IL-6及CRP浓度情况，记录三组患者苏醒时间，以及术中和麻醉恢复期不良反应发生情况，分别于术前24h和术后72h，利用简易精神状态量表(MMSE)对患者进行评分，术后评分较术前下降≥4分，判定患者发生术后认知功能障碍(POCD)。

2结果

2.1三组患者手术一般情况及异丙酚用量术中通过对收缩压、舒张压、心率和动脉血氧分压进行监测，三组患者右美托咪定静注前(T0)收缩压、舒张压、心率和动脉血氧分压差异均无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3和T4均出现了升高，与T0时相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)。三组患者在手术时间、出血量拔管时间、术后胆红素水平和术后ICU时间及术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，低剂量组和高剂量组患者异丙酚用量均少于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

±s)

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2三组患者不同时点E、NE、IL-6及CRP浓度情况与T0相比，三组患者T1-4时刻E、NE、IL-6和CRP浓度均出现了升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，低剂量组和高剂量组患者T1-4时刻E、NE、IL-6和CRP浓度均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；与低剂量组相比，高剂量组患者T4时刻E和NE浓度均降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

项目组别T0T1T2T3T4E对照组154.6±9.8164.8±17.6#168.5±11.8#171.2±10.3#160.3±10.4#低剂量组148.9±14.7142.6±13.7*#139.2±13.6*#141.3±12.5*#137.2±11.3*#高剂量组151.2±11.4135.6±15.5*#134.5±12.9*#137.4±10.7*#129.6±12.2*#aNE对照组1239.6±189.51315.3±169.6#1327.6±238.9#1415.6±186.4#1168.5±145.6#低剂量组1234.2±190.41096.3±150.5*#1111.3±133.4*#1243.4±165.3*#1078.6±209.5*#高剂量组1242.5±186.71029.5±166.5*#1093.5±189.6*#1152.6±176.4*#917.5±178.4*#aIL-6对照组54.7±5.963.2±7.8#71.4±8.2#73.2±7.7#62.5±6.7#低剂量组55.3±6.158.4±6.7*#62.3±7.6*#64.3±6.8*#57.4±5.9*#高剂量组54.9±6.056.7±7.0*#60.8±6.9*#62.4±7.1*#56.3±6.0*#CRP对照组4.3±0.46.3±0.5#7.1±1.0#10.2±2.3#6.5±1.2#低剂量组4.4±0.64.9±0.6*#5.2±0.4*#5.7±1.0*#5.2±0.6*#高剂量组4.2±0.34.6±0.7*#4.9±0.3*#5.3±0.8*#4.8±0.5*

注：与对照组相比，*P<0.05；与T0相比，#P<0.05；与低剂量组相比，aP<0.05。

2.3三组患者苏醒时间及并发症发生情况三组患者出院时间差异无统计学意义(P>0.05)；高剂量组患者苏醒时间(40.2±12.3)min，长于对照组和低剂量组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；高剂量组和低剂量组患者麻醉恢复期躁动发生率均低于对照组(P<0.05)，高剂量组总并发症发生率33.3%，高于低剂量组，差异具有统计学意义(P<0.05)，低剂量组患者总并发症发生率11.1%，低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组患者POCD发生率29.6%，远高于低剂量组和高剂量组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

±s，n，%)

注：与对照组相比，*P<0.05；与低剂量组相比，aP<0.05。

3讨论

轻度肝功能异常患者出现肝脏代谢降低，一些药物的体内代谢及排泄将受到影响，从而增加了药物毒副反应而对身体造成损害[7]，因此，对于肝功能异常患者实施全麻手术时，可能会影响麻醉药物的代谢，增加不良反应的发生，甚至导致患者死亡[8]。研究证实[9]，对于轻度肝功能异常患者采取右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼进行全麻手术是安全有效的，但右美托咪定不同剂量会影响术中及麻醉苏醒期不良反应。本研究着重探讨不同剂量下右美托咪定对胃癌轻度肝功能异常患者行异丙酚复合瑞芬太尼全麻下术期应激反应的影响，在右美托咪定剂量确定时参考了文献[9-11]的研究结果，给药方式分别采取0.4 μg·kg-1和0.8 μg·kg-1负荷量于麻醉诱导前10 min进行静脉输注，随后分别以0.2 μg·kg-1·h-1和0.4 μg·kg-1·h-1的速率输注至手术结束前30 min。

本研究显示，三组患者右美托咪定静注前(T0)收缩压、舒张压、心率和动脉血氧分压差异均无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3和T4均出现了升高，与T0时相比(P<0.05)，提示患者出现了应激反应。去甲肾上腺素、肾上腺素、IL-6及C-反应蛋白是反映机体应激反应的重要指标，本研究显示，与T0相比，三组患者T1-4时刻E、NE、IL-6和CRP浓度均出现了升高，与对照组相比，低剂量组和高剂量组患者T1-4时刻E、NE、IL-6和CRP浓度均低于对照组(P<0.05)；与低剂量组相比，高剂量组患者T4时刻E和NE浓度均降低(P<0.05)，说明患者在麻醉剂手术过程中出现了应激反应，而右美托咪定可以有效抑制应激反应水平，且低剂量组与高剂量组在抑制应激反应中效果相当，高剂量组仅在T4时刻在抑制E和NE水平中与低剂量组差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究中，不同剂量右美托咪定均可有效避免恢复期患者躁动的发生，说明右美托咪定不仅不会增加轻度肝功能异常患者肝脏负担，而且可减少躁动的发生，提高患者围术期管理治疗[12-13]。本研究显示，高剂量组患者苏醒时间(40.2±12.3)min，长于对照组和低剂量组(P<0.05)；高剂量组患者心动过缓及恶心呕吐发生率高于对照组和低剂量组(P<0.05)，高剂量组总并发症发生率33.3%，高于低剂量组(P<0.05)，低剂量组患者总并发症发生率11.1%，低于对照组(P<0.05)，对照组患者术后认知功能障碍(POCD)发生率29.6%，远高于低剂量组和高剂量组(P<0.05)，说明右美托咪定虽可以有效减少患者术中及麻醉恢复期不良反应的发生，但是高剂量的右美托咪定不利于患者苏醒，苏醒时间大为延长，同时，心动过缓等心血管抑制作用较强[14]，而低剂量组患者心血管反应较为平稳，与对照组无差异，说明低剂量右美托咪定给药方式不仅不对患者麻醉恢复产生影响，又可以减少术中及苏醒期不良反应发生，提高麻醉质量，效果优于高剂量右美托咪定给药方式。

综上所述，不同剂量右美托咪定应用于胃癌轻度肝功能异常患者行异丙酚复合瑞芬太尼全麻手术，均可以有效减少应激反应的发生，避免麻醉恢复期躁动反应，但相对于低剂量，0.4 μg·kg-1负荷量于麻醉诱导前静注，随后以0.2 μg·kg-1·h速率静注效果更佳，有助于提高麻醉恢复期质量，同时，本研究主要针对轻度肝功能异常患者进行研究，对于中重度患者右美托咪定给药剂量及方式将进一步进行探讨。

参考文献：

[1]赵景朝,王振宇,成芳,等.丙泊酚-瑞芬太尼-阿曲库铵全静脉复合麻醉在肝功能异常患者手术中的应用[J].西南军医,2011,13(3):429-431.

[2]Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials[J].JAMA,2012,307(11):1151-1160.

[3]Schnabel A,Hahn N,Broscheit J,et al.Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Eur J Anaesthesiol,2012,29(4):177-185.

[4]Yeganeh N,Roshani B,Yari M,et al.Target-controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil compared with manually controlled infusion anesthesia in mastoidectomy surgeries[J].Middle East J Anesthesiol,2010,20(6):785-793.

[5]黄富,梁梅英,梁永祥,等.丙泊酚及咪达唑仑复合瑞芬太尼在纤维支气管镜检查中的效果观察[J].安徽医药,2014,18(12):2368-2369.

[6]Price JK,Srivastava R, Bai C, et al. Comparison of activity level among patients with chronic liver disease[J]. Disabil Rehabil, 2013, 35(11):907-912.

[7]张海华,李巧云,谢平.右美托咪定复合靶控输注异丙酚-瑞芬太尼用于鼻内镜手术的临床观察[J]. 南昌大学学报(医学版),2013, 53(10):62-65.

[8]Lin CS,Lin SY,Chang CC, et al. Postoperative adverse outcomes after non-hepatic surgery in patients with liver cirrhosis[J]. Br J Surg, 2013, 100(13):1784-1790.

[9]崔明珠,张加强,孟凡民.右美托咪定复合丙泊酚一瑞芬太尼用于轻度肝功能异常患者开腹术麻醉的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志,2013,33(8):959-962.

[10] 苏靖心.右美托咪啶对轻度肝功能损伤病人静脉麻醉的影响[D].郑州：郑州大学,2012.

[11] 柴薪,张丽娜,汲元美,等.不同剂量右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼用于整形外科手术患者麻醉效果的影响[J].中华麻醉学杂志, 2013,33(3):306-310.

'[12] 狄美琴,黄葱葱,陈芳,等.单次静注右美托咪定对保留自主呼吸七氟烷麻醉唇腭裂手术患儿苏醒期的影响[J].中华医学杂志, 2014,94(19):1466-1469.

[13] 郑吉卫,朱琼,柳德洪,等.右美托咪定复合小剂量咪唑安定与单纯咪唑安定在慢诱导气管插管时对镇静程度的影响[J].安徽医药,2015,19(6):1195-1196.

[14] Farag E,Argalious M,Abd-Elsayed A,et al.The use of dexmedetomidine in anesthesia and intensive care:a review[J].Curr Pharm Des,2012,18(38):6257-6265.

Effects of dexmedetomidine on stress response of patients with

mild liver dysfunction undergoing radical gastrectomy

HE Feng

(DepartmentofAnesthesiology,SecondHospitalofYulinCity,Yulin,Shaanxi719000,China)

Abstract：Objective To investigate the effects of different doses of dexmedetomidine on stress response of general anesthesia surgery for gastric cancer in patients with mild liver dysfunction. Methods We selected81 cases of patients undergoing open radical gastrectomy in Second Hospital of Yulin City from February 2011 to March 2013, whose liver functions were in class A according to Child-Pugh classification. All cases were randomized into control group (n=27), low dose group (n=27) and high dose group (n=27). Patients in low dose group and high dose group were given 0.4 μg·kg-1and 0.8 μg·kg-1dexmedetomidine intravenous infusion, respectively, followed by 0.2 μg·kg-1· h-1and 0.4 μg·kg-1· h-1intravenous infusion 30 min before the end of surgery. Patients in the control group were given the same amount of saline with the same method. At different time points, the concentrations of epinephrine, norepinephrine, IL-6 and C-reactive protein were detected. ResultsThe volumes of propofol in low dose group and high dose group were lower than the control group (P<0.05). Compared with T0, the concentrations of E, NE, IL-6 and CRP were all increased at T1-4moments (allP<0.05). Compared with the control group, the concentrations of E, NE, IL-6 and CRP in low dose group and high dose group were lower than the control group (allP<0.05). The awake time of high dose group was (40.2 ± 12.3)min, which was longer than the control group and low dose group (allP<0.05). The incidences of agitation during recovering of anesthesia in the high dose group and low dose group were lower than the control group (allP<0.05). The total complication incidence in the high dose group was 33.3%, which was higher than the low dose group with significant difference (P<0.05). The incidence of cognitive dysfunction in the control group was 29.6%, which was higher than the low dose group and high dose group with significant difference (P<0.05). ConclusionDexmedetomidine could effectively relieve the stress response of general anesthesia surgery for gastric cancer in patients with mild liver dysfunction, and reduce the occurrence of restlessness during recovery of anesthesia. Among them, the effect of low dose administration was better, which was recommended for clinical use.

Key words：mild liver dysfunction; dexmedetomidine; anesthesia; radical gastrectomy; stress response

收稿日期：(2015-07-24，修回日期：2015-10-09)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.057