经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门脉高压上消化道出血患者的临床疗效观察

杨　有，姜　华，闫　东，李迎春，王家平，童玉云

(1.大同市第五人民医院介入科，山西 大同　037008；

2.昆明医科大学第二附属医院介入放射科， 云南 昆明　650101)



经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门脉高压上消化道出血患者的临床疗效观察

杨有1，姜华2，闫东2，李迎春2，王家平2，童玉云2

(1.大同市第五人民医院介入科，山西 大同037008；

2.昆明医科大学第二附属医院介入放射科， 云南 昆明650101)

摘要：目的探讨经颈内静脉肝内门腔分流术(TIPS)治疗肝硬化门脉高压上消化出血患者的临床疗效。方法48例患者肝硬化失代偿期门脉高压上消化道出血进行TIPS治疗，48例成功置入Fluency支架(8～10 mm)建立分流道，同时栓塞曲张静脉，结合控制出血率和不良事件进行一系列临床参数收集。结果TIPS术后门脉压力明显降低，门脉压力梯度(PPG)降低其基础值20%以上；近期出血控制率为100%，9例再发出血,1年再出血率14.5%，肝性脑病发生率为16.7%；TIPS后患者呕血或便血得到有效控制,红细胞、血小板计数值较术前增高。结论TIPS在治疗门脉高压上消化道出血既能降低门脉压力，又能达到有效止血目的，TIPS直径8～10 mm带膜支架及门脉压力梯度(PPG)降低幅度超过20%较合适，术后长期监测和干预治疗对再出血的预防有重要意义。

关键词:门体分流术；经颈内静脉肝内；食管胃底静脉曲张；栓塞

上消化道出血是肝硬化失代偿期门脉高压患者的严重并发症，目前治疗措施包括内科药物、内镜下套扎或硬化剂注射等疗效不佳易再出血,外科分流术因创伤大病死率都较高,近年来趋于减少，而经皮肝穿刺曲张静脉栓塞虽有良好的止血治疗效果[1]，多用于严重急性出血患者，但并不能降低门脉高压症,复发再出血率也高, 而经颈内静脉肝内门体分流术(transingutar intrahepatic pontosystemic,TIPS)因能降低门脉压力更有效治疗上消道出血日趋广泛应用于临床[2-4]。本文旨在将收治的48例患者经TIPS治疗取得的临床疗效报道如下。

1材料与方法

1.1临床资料收集2008年10月至2010年11月48例肝硬化失代偿期门脉高压上消化道出血住院患者，所有患者均有多次上消化道出血治疗史，因内科药物、内镜下套扎或硬化剂注射等治疗失败后行经颈内静脉肝内门体分流术，出血量300～800 mL，并顽固性腹水6例。男35例,女13例;年龄14～78岁,平均42.5岁;病因：病毒性肝炎后31例，酒精性8例，其他9例。肝功能Child-pugh分级:A级9例,B级29例,C级10例。临床表现为贫血，乏力,食欲减退,反复腹胀,腹泻，呕血和黑便等。内镜检查示：食管胃底静脉中度及重度曲张，具有RC红色征，所有患者均进行上腹部MRI或增强CT检查显示肝硬化失代偿期，门脉增粗脾大伴腹水，食管胃底静脉迂曲增粗。

1.2方法根据Seldinger’s法常规消毒铺巾，穿刺右侧颈内静脉,经导丝送Rups-100套具至下腔静脉-肝右静脉, 测肝静脉压力并行肝静脉造影。将5F直头导管及针芯，金属套管、长鞘送入肝右静脉,确定位置后向门脉右支穿刺, 实际情况根据肝脏的大小及腹水情况而变化，穿刺深度一般为3～4 cm，将超滑加硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉内，再将Rups-100外鞘送入门脉内(因为置入长鞘在门脉内后续操作较为便利),并进行测压，门静脉造影，送5F Cobra导管至曲张静脉口处,用Coil金属弹簧圈栓塞曲张静脉，小分支可用明胶海绵颗粒栓塞，毕后球囊导管扩张分流道,并测量分流道长度，置入自膨胀覆膜支架,并行门脉造影、测压,观察支架位置及门脉入下腔静脉血流情况，术后拔出长鞘等,加压包扎伤口。

1.3统计学处理使用SPSS 14.0统计软件进行数据比较。观测资料为计量资料，前后差异的比较为配对t检验。显著性水准α=0.05。

2结果

2.1TIPS术前后门脉压力、门脉压力梯度及血液学的变化见表1。

2.2治疗情况本组48例患者TIPS治疗后门脉压力明显降低，门脉压力由TIPS术前(38.47±6.49)cmH2O,降为(27.20±4.83)cmH2O,造影示：食管胃底曲张静脉流速减慢或消失。术后出现肝性脑病共计8例，临床症状较轻，经对症治疗后精神症状消失。近期止血效果良好(图1)。TIPS术后临床症状明显缓解,呕血或便血得到有效控制 ,脾功能亢进缓解，术后1周左右隐血实验均阴性。

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图1　患者，女，70岁，血吸虫病性肝硬化上

注：A:TIPS术前内镜，食管下段静脉呈串珠样，有出血征；B:TIPS后12 d胃镜见曲张静脉较前减轻，瘢痕形成，未见出血。

图2　患者，男，56岁，乙肝后肝硬化上消化道出血

注：A: TIPS后6个月复查支架扩张良好(长箭)，分流通畅，门脉压力为23 cmH2O；B:TIPS后12个月超声示：支架内充盈血流信号。

图3　患者，男，58岁，乙肝后肝硬化上消化道出血

注：A:TIPS后8个月分流道肝静脉端狭窄再出血(箭)，球囊扩张成型术；B:狭窄扩张后再置入支架。

2.3随访情况TIPS术后1年内每3月复查彩超，1年时应实施导管检查并测压。术后24 h内均出血停止,本组病例0～24月随访，9例再发出血,1年再出血率14.5%，2年再出血率为18.7%。复查超声和DSA分流道血流信号充盈好,分流道通畅(图2)。支架再狭窄再出血经分离造影表现及治疗情况(图3)。分离道近肝静脉端狭窄最多，共计5例再出血,经门静脉造影、分流道扩张成型及支架再植入术, 分流量大门脉压力显著下降，门脉分支未显示。

3 讨论

上消化道出血是肝硬化门脉高压失代偿期严重并发症，门脉高压首次出血死亡率为48%～54%[6]。门脉高压症主要由门脉血流阻力的增加所致[7]，门脉压力梯度 (PPG)是门脉血流和血管对阻力相互作用结果，门脉压升高引起食管胃底曲张静脉压力增高，许多研究显示肝静脉压力梯度(HVPG)或门脉压力梯度(PPG)未达到12 mmHg阈值，曲张静脉破裂出血并不会发生，当门脉压力超过25.0 cmH2O,肝静脉压力梯度>16.3 cmH2O成为静脉曲张出血高危因素，但门脉压力和静脉曲张破裂出血之间并没有线性关系，这可能提示较大的曲张静脉在相对较低门脉压力时就破裂出血。门脉压力降低目标应使门脉压力梯度(PPG)从其基础值降低至少20%，当门脉压力梯度超过该阈值时分流失效，门脉压再增高，引起再发出血[8]。TIPS因开通有效门体分流道,降低门静脉压力，栓塞食管胃底曲张静脉，起到限流和断流的作用，明显降低再出血的发生率。贺平等[9]研究认为覆膜支架(直径8 mm)既能有效分流并降低门脉压力，并且能使患者肝性脑病发生率减低。门静脉压力梯度(PPG)降低至其基础值至少20%时，再出血发生率极低，1～2年累积出血率低于10%[10]。本组使用Fluency自膨胀覆膜支架直径8～10 mm，术后门脉压力显著降低, 门静脉压力由术前(38.47±6.49)cmH2O,降为术后(27.20±4.83)cmH2O；门脉压力梯度由(30.55±5.71)cmH2O,降为(19.51±3.90)cmH2O，TIPS术前、术后门脉压力及门脉压力梯度变化，进行t检验P<0.05，差别有统计学意义，TIPS后门静脉压力梯度低于或接近16.3 cm水柱,术后曲张静脉消失，说明8～10 mm 支架能够达到有效分流，控制上消化道出血。

本组病例均无近期出血，9例再出血，1年内再发出血率为14.5%，2年内再发出血率为18.7%，再出血率随时间延长而增加。再出血主要因为分流道再狭窄，分流量下降，分流失效门脉压力再增高引起，支架再狭窄部位多发生于近肝静脉段[11-12]，其次分流道间，近门脉段较少，因此支架应有足够长度跨入肝静脉内；支架再狭窄与患者肝功能分级组间对比差别无统计学意义，但是肝功能分级Child-pugh分级A级、Child-pugh分级B级、Child-pugh分级C级支架狭窄发生率分别为40%、14.3%、10%，Child-pugh分级A级最高而Child-pugh分级C级最低，可能是肝功能越好因建立分流道损伤后修复反应能力越强有关，这也提示肝功能Child-pugh分级A应慎用TIPS；本组发生肝性脑病共计8例，肝性脑病程度较轻，我们认为直径8～10 mm带膜支架较合适，门静脉压力梯度(PPG)降低幅度超过20%能有效控制出血。

TIPS术后长期监测干预治疗，保持分流道通畅对再出血预防有重要意义[13]；本组TIPS后患者临床检测指标红细胞、血小板计数值较术前增高，差别有统计学意义，这些指标的改善可能与门脉压力降低、上消化道出血停止及脾淤血减轻血细胞破坏减少相关。TIPS后红细胞、血小板计数提高，也有助于预防再出血。因此我们认为门腔分流术同时栓塞曲张静脉，既能降低门脉压力，又能达到有效止血目的，对预防再出血有重要临床价值。TIPS虽然能有效控制出血但并未提高生存率，病人的选择和治疗时机的把握很重要[14]，尤其肝衰竭终末期慎用，对TIPS疗效和预后也有很重要的临床意义。

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收稿日期：(2015-09-08，修回日期：2015-11-05)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.044