晚期慢性肾病患儿动静脉内瘘成形术成功率影响因素

2016-03-01龚青

西南国防医药 2016年11期

龚青

龚青

目的分析晚期慢性肾病患儿动静脉内瘘成形术成功率影响因素。方法选择本院收治的晚期慢性肾病患儿160例作为研究对象,均符合行动静脉内瘘成形术相关指证,术后1 w,根据有无血栓形成分为血栓组(n=39)及非血栓组(n= 121),收集两组临床资料及术前1 d空腹静脉血超敏C反应蛋白、血红蛋白水平、血小板、白蛋白、血脂等检测结果,进行统计学分析。结果血栓组纤维蛋白原、超敏C反应蛋白、胆固醇水平高于非血栓组,白蛋白低于非血栓组,吻合口小于非血栓组(均P<0.05);Logistic回归分析结果显示,血栓形成风险比与患儿纤维蛋白原、超敏C反应蛋白、胆固醇水平呈正相关(β= 0.568～1.678),与吻合口大小、白蛋白呈负相关(P<0.05)。结论晚期慢性肾病患儿动静脉内瘘成形术成功率影响因素众多,患儿纤维蛋白原、白蛋白、超敏C反应蛋白、吻合口大小等均为重要因素,临床应重视。

慢性肾病;动静脉内瘘;成形术;影响因素

晚期慢性肾病严重威胁患儿生命健康,并给家庭带来极大心理压力及经济负担,血液透析作为主要替代疗法之一,维持血管通路通畅为必要条件[1］。动静脉内瘘成形术 (autologous arteriovenous fistula, AVF)作为血液透析最佳血管通路的观点,已经被大多数指南认同,通路的通畅功能状态与患者血液透析质量及生存状态关系密切。早期、及时建立动静脉内瘘,可以改善晚期肾病患者的远期恢复效果及生活质量。血管通路顺畅与否关乎替代疗法能否顺利进行,但临床文献报道[2-3］,仍有部分患者发生血栓,使治疗不能继续进行。正因如此,探讨动静脉内瘘成形术成功率影响因素极为必要,对治疗的持续性具有重要临床价值。目前,相关文献报道多集中于成人患者,针对于小儿的相关文献较少,本研究旨在探讨对患儿的影响因素,以期为临床干预提供建议。

1 资料与方法

1.1 病例资料选择本院于2013年1月～2016年1月收治的晚期慢性肾病患儿160例,均经患儿及家属知情同意,且符合伦理委员会基本要求。术后1 w,根据有无血栓形成分为血栓组(n=39)及非血栓组(n=121)。

1.2 动静脉内瘘成形术所有手术均由血管外科或肾内医生完成。评估患儿肢体血管情况,取仰卧位,侧肢外旋外展,常规消毒、铺巾,全身麻醉或臂丛麻醉状态下,左或右腕关节处侧横切口。充分剥离组织,在桡动脉和头静脉之间纵行切口3～5 cm,头静脉起始部远端结扎,近端肝素盐水冲洗备用;桡动脉远近端分别阻断,侧壁切开,将头静脉端与桡动脉侧做端侧吻合术;头静脉不适合的可选用贵要静脉转体后与桡动脉融合。采用可吸收缝线(6-0 DPS或7-0 DPS)连续缝合。开放阻断静脉,观察搏动及震颤,充分止血,皮内缝合切口。

1.3 內瘘成功标准[4］术后1 w后可在吻合口附近触及震颤,听诊可以闻及吹风样血管杂音,4～6 w后内瘘成熟可用于血液透析;內瘘失败标准：术后1 w后不能在吻合口附近触及震颤,听诊未能闻及血管杂音。

1.4 资料收集收集患儿入院时临床资料,包括年龄、性别及术前1 d早晨空腹静脉血超敏C反应蛋白、血红蛋白水平、血小板、白蛋白、血脂水平(甘油三酯、胆固醇)、甲状旁腺激素(PTH)、凝血功能(纤维蛋白原、凝血酶原时间)等检测结果。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料以±s表示,采用成组t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,对于动静脉内瘘成形术成功率影响因素行Logistic多因素回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动静脉内瘘成形术成功率影响单因素分析血栓组纤维蛋白原、超敏C反应蛋白、胆固醇水平显著高于非血栓组,白蛋白水平和吻合口低于或小于非血栓组(P<0.05)。见表1。

2.2 影响患儿手术成功多因素Logistic回归分析

将表1各因素作为自变量,术后血栓形成与否(血栓形成=1,血栓未形成=0)为因变量,Logistic回归分析结果显示,血栓形成风险与患儿纤维蛋白原、超敏C反应蛋白、胆固醇水平呈正相关 (P< 0.05),与吻合口大小、白蛋白呈负相关(P<0.05),与其他因素关联性没有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 动静脉内瘘成形术后两组各因素比较

表2 影响患儿手术成功多因素Iogistic回归分析

3 讨论

相关研究[5-6］表明,目前,我国终末期肾病患者基数呈现逐渐增长趋势,血液透析作为替代治疗方式,对维持患者生命具有重要临床机制。研究指出[7-8］,自体动静脉内瘘成形术是适合终末期肾病行维持性血液透析患者的最佳选择,然而手术失败是影响动静脉内瘘成形术普遍应用的关键,早期失功率可高达28%～53%。儿童也在肾病血液透析中占有很大比例,且大部分终末期肾脏病患儿需要长期依赖维持性透析,但其与成人手术失败的影响因素不尽相同,故在建立动静脉内瘘的相关教育与准备前,更需要确诊终末期肾脏病患儿手术成功率的影响因素。

本研究发现,患儿纤维蛋白原、白蛋白、超敏C反应蛋白、吻合口大小、胆固醇水平均为患儿动静脉内瘘成形术成功率影响因素。纤维蛋白原水平与动静脉内瘘成形术是否成功具有密切关联,可能与高纤维蛋白原水平患者血液更容易凝集,较易形成血栓有关。白蛋白为影响手术成功的重要相关因素之一,相关研究表明[9］,尿毒症患儿机体免疫能力显著降低,且常合并不同类型的慢性感染,机体发生急性时相反应,白蛋白合成受到抑制,其合成水平显著降低,且白蛋白分解加剧,合并代谢性酸中毒等易感因素,机体常存在微炎症状态。超敏C反应蛋白作为炎症标志物之一,结果表明血栓组超敏C反应蛋白显著升高,说明这些患儿的机体炎性反应程度更高。而炎症状态较易使机体形成血栓,相关研究表明[10］,静脉内膜增生可引起动静脉内瘘血栓形成,而其机制与微炎症、氧化应激等相关。有文献表明[11］,微炎症是维持血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的主要影响因素之一,血液透析患者动静脉内瘘功能丧失患者的超敏C反应蛋白比内瘘功能正常患者显著升高,与本研究结果较为一致。胆固醇水平影响动静脉内瘘成形术成功,升高的胆固醇可能通过损害内皮细胞的细胞膜结构来促进血管“微炎症状态”,进而促进血栓形成。吻合口大小为动静脉内瘘成形术成功的另一影响因素,其可能原因为较小的吻合口血流量较少,血栓较易形成。有研究表明[12］,吻合口大小影响内瘘成熟,对手术成功率造成影响。

综上所述,晚期慢性肾病患儿动静脉内瘘成形术成功率影响因素众多,患儿纤维蛋白原、白蛋白、超敏C反应蛋白、吻合口大小、胆固醇等均为重要因素,临床应重视。

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