人工肱骨头置换术联合新辅助化疗治疗肱骨近端骨肿瘤

杨吉春,丁 涛

人工肱骨头置换术联合新辅助化疗治疗肱骨近端骨肿瘤

杨吉春,丁 涛

目的探讨人工肱骨头置换术联合新辅助化疗治疗肱骨近端骨肿瘤的疗效。方法选取50例肱骨近端骨肿瘤患者,随机分为两组,对照组(24例)采用肿瘤段切除、异体骨移植联合新辅助化疗治疗,观察组(26例)采用肿瘤段切除、人工肱骨头置换术联合新辅助化疗治疗。观察并记录术后两组肩关节功能、生活质量、随访情况,比较两组术后12个月的疗效。结果术后12个月,两组肩关节功能比较,观察组优良率明显高于对照组(P<0.05);两组术前SF-36量表评分各项得分无统计学差异(P>0.05);术后12个月,观察组在生理功能和生理职能上,评分明显高于对照组(P<0.05),其余各项评分相比,无统计学差异(P>0.05)。所有患者均获得随访,随访时间12～24个月,平均14.6个月。观察组中,1例骨肉瘤患者术后14个月死于肺转移,无肿瘤复发。术后患者的肩关节功能、血运与运动良好,无伤口感染、假体松动、断裂等并发症发生。对照组中,1例软骨肉瘤患者于术后10个月死于肺转移,2例骨肉瘤患者术后9个月肿瘤复发;2例患者关节面塌陷,1例骨不愈合。结论人工肱骨头置换术联合化疗对肱骨近端骨肿瘤具有较好治疗效果,能明显改善患者生活质量,术后并发症较少,值得临床推广使用。

肱骨头置换;肿瘤;异体骨移植;疗效;并发症

肱骨近端骨肿瘤过去常以截肢手术进行治疗,然而截肢后,患者生存期并未得到延长,患者对该手术方式的治疗效果也不满意[1］。随着新辅助化疗的应用和骨科重建技术的发展,保肢治疗成为治疗肱骨近端骨肿瘤的主流手术方式[2］。肿瘤切除后的骨缺损重建方法很多,主要包括人工肱骨头置换术和异体骨移植。为了比较两种手术方式对肱骨近端骨肿瘤的疗效,本研究选取50例肱骨近端骨肿瘤患者进行了对照试验。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2012年3月～2015年9月在我院骨科住院治疗的肱骨近端骨肿瘤患者50例,入组标准：(1)术前经影像学检查,符合肱骨近端骨肿瘤的诊断标准;(2)无骨折及自身免疫系统疾病; (3)经本院伦理委员会同意,术前患者签署书面知情同意书。以患者住院号单双号随机分为两组,单号为对照组(24例),其中男11例,女13例;年龄41～73(34.67±16.54)岁;肿瘤类型：骨巨细胞瘤10例,骨肉瘤2例,恶性纤维组织细胞瘤6例,软骨肉瘤6例;Enneking分期,分为ⅠA期10例,ⅠB期6例,ⅡA期6例,ⅡB期2例。双号为观察组(26例),其中男13例,女13例;年龄40～71(33.25±13.14)岁;肿瘤类型：骨巨细胞瘤11例,骨肉瘤4例,恶性纤维组织细胞瘤7例,软骨肉瘤4例;Enneking分期,分为ⅠA期9例,ⅠB期8例,ⅡA期7例,ⅡB期2例。两组一般资料相比,差异没有统计学意义(P> 0.05)。

1.2 治疗方法 术前两组均行1～2个疗程的新辅助化疗,术后给予3～4个疗程的新辅助化疗,化疗药物主要包括甲氨蝶呤、顺铂、吡柔比星及异环磷酰胺。术前对附有肿瘤的上肢骨骼拍摄标准X线片,便于明确手术切除范围。

观察组：采用颈从联合臂丛神经阻滞麻醉,肩关节前内侧入路“7”字形切口,显露病灶部位,根据Enneking手术切除边缘标准评估肿瘤切除范围,进行广泛切除。以病灶周围外5 cm正常骨作截骨平面,软组织肿瘤包块的切除包括肿瘤反应带及邻近1 cm的正常组织。在肱骨近端进行肿瘤切除时,注意保护腋神经和臂丛神经,根据切除后骨关节的缺损程度,选取适合尺寸的人工肱骨头假体[北京市春立正达医疗器械股份有限公司,国食药监械(准)字2009第3460484号(更)］,以后倾角30～40°置入,并用骨水泥固定。测试关节活动度与稳定性,调整至最佳位置。

对照组：肿瘤段切除手术过程同观察组。术前选择与患者骨解剖关系相匹配的同种异体骨 [湖北联结生物材料有限公司,国食药监械(准)字2010第3460219号］,使用前用温生理盐水复温,反复刮除、冲洗髓腔内容物后,填入异体骨碎骨条,采用钢板螺丝钉、交锁髓内钉进行内固定。测试关节活动度与稳定性,调整至最佳位置。

两组术后均行康复训练,在专业康复师指导下,严格按步骤逐步进行功能锻炼。

1.3 观察指标 (1)肩关节功能：术后12个月,根据Neer评分标准[3］,从疼痛、功能、肩关节活动范围及解剖复位情况评价患者肩关节功能,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差;优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)生活质量：采用SF-36量表对患者术前、术后12个月生活质量进行评价,量表内容包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感智能和精神健康8个方面,分数越高,说明生活质量越好;(3)随访情况：嘱患者出院后每月来院复查1次,接受常规体检、X线片、MRI等检查,观察并记录随访期间是否有感染、假体松动、假体断裂、肩关节半脱位、关节面塌陷、肿瘤复发。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据,计数资料采用秩和或χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩关节功能比较 术后12个月,观察组肩关节功能优良率明显高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组肩关节功能比较(例)

2.2 生活质量比较 两组术前SF-36各项得分相比,无统计学差异(P>0.05);术后12个月,观察组在生理功能和生理职能上,评分明显高于对照组(P<0.05),其余各项评分比较,无统计学差异(P> 0.05)。见表2。

2.3 随访情况 所有患者均获得随访,随访时间12～24个月,平均14.6个月。观察组中,1例骨肉瘤患者术后14个月死于肺转移,无肿瘤复发。术后患者的肩关节功能、血运与运动良好,无伤口感染,假体松动、断裂等并发症发生。对照组中,1例软骨肉瘤患者于术后10个月死于肺转移,2例骨肉瘤患者术后9个月肿瘤复发,2例患者关节面塌陷,1例骨不愈合。两组死亡率、肿瘤复发率、并发症发生率比较,差异没有统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术前术后SF-36量表评分比较

3 讨论

肱骨近端是原发性和转移性骨肿瘤好发部位之一。由于上肢在人体日常行为中发挥着重要的生理功能,因此,保肢治疗尤其重要。肱骨近端骨肿瘤的保肢治疗,主要面临肿瘤切除和功能重建两大挑战。对于肱骨近端骨肿瘤的治疗,目前以人工关节假体置换和异体骨移植为主[4］。

无论采用何种手术方式,术前彻底切除肿瘤是进行骨缺损重建的重要前提。骨巨细胞瘤、骨肉瘤由于其肿瘤学特征较为活跃,易复发、恶化及向远端软组织转移,因此,对于这些类型肿瘤的切除范围应超过肿瘤边缘3～5 cm;如衍变成为恶性肿瘤,则切除范围应超过肿瘤边缘5～7 cm[5］。肿瘤段切除、人工肱骨头置换术是骨缺损重建的常用方法之一,具有预后好、感染率低、无排斥反应、早期活动等优点,缺点是假体费用较高。该方法适应证为：(1) Enneking分期Ⅰ、ⅡA期和对化疗敏感度较好的ⅢB期恶性肿瘤;(2)肿瘤切除后仍具有良好重建条件的患者;(3)单发性骨转移癌,原发病灶已经切除或控制;(4)患者身体状况较好,肩关节部位主要血管神经未受到肿瘤浸润,并且有条件接受化疗者[6］。

能否保持上肢原有功能,关键在于骨及软组织重建。异体骨来源广泛,具有良好的自然结构、形态、强度和较强的骨诱导能力,适用于修复关节软骨和关节面及软组织附着点,但异体骨移植一直存在免疫反应问题[7］。有研究表明,冷冻保存的大段同种异体骨,可使骨免疫排斥反应达到最低,与宿主骨愈合效果最佳[8］。

本研究根据Neer评分标准,术后12个月两组肩关节功能比较,观察组优良率明显高于对照组(P<0.05),说明肿瘤段切除、人工肱骨头置换术对肱骨近端骨肿瘤具有较好的治疗效果,能重建骨与关节,保留和恢复关节功能。崔太安等[7］认为,瘤段切除后,术中应重视肌腱、肌肉组织的良好重建,以保障肩关节的稳定性,这也是术后患肢能获得良好功能的基础。术后在医生指导下,合理地进行患肢康复训练,也是恢复患肢功能的重要保障。人工肱骨头置换术的应用,能让患者在早期进行康复训练,有利于肩关节功能的恢复。

术后12个月,观察组在生理功能和生理职能上,评分明显高于对照组,其余SF-36各项评分相比,差异没有统计学意义(P>0.05),提示人工假体的应用对患者的生活质量改善更明显。进一步研究发现,术后观察组无伤口感染,假体松动、断裂等并发症发生,而对照组中有2例患者关节面塌陷,1例骨不愈合。由于人工肱骨头置换术在临床应用已累积大量经验,技术成熟,故术后并发症少。而使用同种异体骨进行骨缺损重建,由于化疗药物的介入,抑制了骨细胞的生长,从而影响到异体骨愈合和“爬行替代”,易引起骨不愈合、关节面塌陷等并发症。

综上所述,人工肱骨头置换术联合新辅助化疗对肱骨近端骨肿瘤具有较好治疗效果,能明显改善患者生活质量,术后并发症较少,值得临床推广使用。

[1］樊靖,张湘生,万军,等.新辅助化疗联合肱骨头置换治疗肱骨近端骨肿瘤的13例疗效分析[J］.中国矫形外科杂志,2012, 20(13):1241-1244.

[2］Stokke J,Sung L,Gupta A,et al.Systematic review and meta-analysis of objective and subjective quality of life among pediatric,adolescent,and young adult bone tumor survivors[J］. Pediatr Blood Cancer,2015,62(9):1616-1629.

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[4］陈志伟,邓焱,侯子鑫,等.定制人工肱骨头假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤的疗效[J］.中国修复重建外科杂志,2013,27(4): 511-512.

[5］曲小雨.人工肩关节假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤临床分析[J］.中国实用医药,2011,6(9):101-102.

[6］王永贵,刘江涛.肿瘤假体置换在肱骨近端恶性骨肿瘤治疗中的应用[J］.中国骨与关节杂志,2014,3(7):511-515.

[7］崔太安,卢波,郑华,等.人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨肿瘤[J］.四川医学,2008,29(5):552-553.

[8］Chen S,Yang L,Pu F,et al.High birth weight increases the risk for bone tumor:a systematic review and meta-analysis[J］.Int J Environ Res Public Health,2015,12(9):11178-11195.

R 738.1

A

1004-0188(2016)11-1309-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.032

2016-06-01)

726300陕西商南,商南县人民医院骨科(杨吉春);延安市人民医院创伤外科(丁 涛)