双侧钢板治疗高龄C型胫骨平台骨折的疗效分析

张文凯

双侧钢板治疗高龄C型胫骨平台骨折的疗效分析

张文凯

目的分析双侧钢板治疗高龄C型胫骨平台骨折的疗效。方法选择本院采用双侧加压钢板内固定治疗的C型胫骨平台骨折高龄患者32例。选择T形或L形钢板固定外侧,滑动加压钢板或1/3管型钢板固定内侧,分析患者手术情况和术后1年治疗效果。结果患者均未进行术中输血,3例术后出现创面感染,创面感染率为9.4%。32例均完成1年随访,术后1年膝关节Rasmussen评分优良率78.1%;比较术后当天与术后1年的胫骨平台内分角(TPA)与后倾角(PA),均无统计学差异(P>0.05)。结论双侧钢板治疗高龄C型胫骨平台骨折时,术中进行充分植骨,术后通畅引流,并对患者开展早期功能锻炼,疗效显著,值得临床进一步研究推广。

高龄;C型;胫骨平台骨折;双侧钢板;疗效

胫骨平台联合双侧副韧带、半月板以及交叉韧带构成膝关节[1］,其中胫骨平台处软组织较为薄弱,由于高能量冲击常导致C型胫骨平台骨折的发生[2］。高龄患者由于身体机能下降、骨质疏松等原因,发生C型胫骨平台骨折后其预后往往较差[3］。目前对于C型胫骨平台骨折的治疗以双侧钢板内固定、单侧钢板内固定、锁定钢板内固定为主,但对其疗效尚缺乏明确论证。本研究分析高龄C型胫骨平台骨折病例32例,探讨双侧钢板治疗对高龄C型胫骨平台骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2011年1月～2013年1月本科收治的高龄C型胫骨平台骨折患者32例。入选标准：(1)术前检查确诊C型胫骨平台骨折[4］;(2)治疗方案采用双侧钢板治疗[5］;(3)无神经血管损伤;(4)无严重心、肝、肾等系统疾病;(5)精神正常,配合治疗方案;(6)随访时间＞6个月;(7)患者签署知情同意书。

本组32例中,男性17例,女性15例;平均年龄(66.3±4.98)岁;病因：交通伤17例,高处坠落伤13例,其他原因2例;部位：左侧15例,右侧17例;骨折类型：闭合性骨折22例,开放性骨折10例;合并损伤：5例伴半月板损伤,6例伴膝关节侧副韧带损伤,4例伴交叉韧带损伤;C型骨折分型：C1型10例,C2型17例,C3型5例。

1.2 治疗方案 患者入院后行膝关节X线正侧位片和CT检查确诊C型胫骨平台骨折,多普勒彩色超声检查对疑有血管损伤患者进行排查。开放性骨折患者行清创处理,选择石膏固定或外固定架;闭合性骨折患者行跟骨牵引,以保持下肢力线及稳定性。有局部肿胀者,及时静脉滴注甘露醇以消除肢体肿胀,具体手术治疗待皮肤有皱褶出现后进行。

手术方法如下：采取硬膜外麻醉,常规下肢上止血带,根据患者骨折类型选择双侧切口的弧度与长度,内侧切口与前外侧切口间皮桥＞7 cm。术中内侧切口与前外侧切口同时切开,以充分暴露患肢骨折端与关节腔;对其进行充分清理后,利用克氏针临时固定经内侧切口复位的内侧髁骨折,随后通过外侧切口复位外侧髁骨折。根据关节腔骨折复位情况选择自体髂骨或异体骨进行充分植骨,术中X线透视观察复位情况并调整至满意后,内侧使用滑动加压钢板或1/3管形钢板进行内固定,外侧使用T形或L形解剖管进行内固定。术中使用合适长度的钢板插入通道后,调整其曲度与鼓面相近。合并髁间棘骨折患者,术中利用肌腱缝合线通过隧道固定至胫骨结节;合并侧副韧带损伤患者,于术中进行修复;合并半月板损伤患者,进行2期修复;合并交叉韧带损伤患者,术后石膏外固定,并于术后6 w进行关节镜下交叉韧带修复;其余患者于闭合切口前,双侧切口均放置引流管进行负压引流,无需外固定。

术后进行常规抗炎消肿,早期利用运动机进行膝关节功能被动锻炼,持续功能锻炼6 w后开始进行双拐辅助平地行走锻炼;进一步锻炼后,弃拐平地行走锻炼,随后逐步增加负重锻炼。

1.3 评价指标 采用膝关节Rasmussen评分[6］,评价患者术后1年膝关节活动度、行走能力、稳定性以及疼痛度等方面内容,总分30分,得分27～30分为优,20～26分为良,10～19分为中,得分<10分则为差。同时测量患者术后当天及术后1年的患肢胫骨平台内分角(TPA)与后倾角(PA)。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件包进行数据处理,计量资料以±s表示,组间比较采用配对t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 平均手术时间(2.1±0.5)h;术中失血量200～600 ml,平均失血量450 ml,均未术中输血。3例术后出现创面感染,创面感染率为9.4%。细菌培养和药敏实验后,改用敏感抗菌药物治疗,同时加强创面管理,及时换药以控制感染,患者伤口均愈合。1例出现下肢深静脉血栓,及时发现并给予溶栓治疗,患者痊愈。均无伤口感染以及骨筋膜室综合征发生,术中固定钢板待骨折愈合后手术取出。

2.2 随访结果 本组32例均完成术后1年随访,根据术后1年膝关节Rasmussen评分,评分结果14例为优,11例为良,6例为中,1例为差,Rasmussen优良率为78.1%。比较患者术后当天与术后1年的胫骨平台内分角与后倾角,均无统计学差异 (P> 0.05,表1)。

表1 术后不同时间胫骨平台TPA和PA比较(n=32)

2.3 典型病例 患者男,62岁,X线检查结果确诊为右侧胫骨平台C型骨折(图1);术前对患者进行三维CT检查,以准确分析关节面塌陷程度、骨折块移动状况(图2);对其C型胫骨平台骨折采取双侧加压钢板内固定(图3)。

图1 X线检查确诊为右侧胫骨平台C型骨折

图2 术前CT检查三维右侧胫骨平台

图3 双侧加压钢板内固定术后X线检查结果

3 讨论

胫骨平台周围有复杂的膝关节附属结构,与其他多个结构共同构成膝关节[7-8］。Albuquerque等[9］研究发现,对于胫骨平台骨折患者,若参考术前X线检查结果制定,可能会在术中发现与实际情况有偏差。李哲等[10］研究发现,参考CT检查结果,近20%患者的骨折分类可能改变。Ahearn等[11］也发现,某些情况下,胫骨髁间骨折与胫骨近端骨折等情况在X线检查中不易观察到,而在CT扫描中可观察。本组患者同时进行X线与CT检查,以期为术前手术方案的制定提供充足的资料。

本研究中,1例术前患肢肿胀,行多普勒彩超检查为深静脉血栓,及时溶栓治疗痊愈。对于胫骨平台骨折合并膝关节周围软组织严重损伤以及伤口污染患肢,若治疗不正确及时,往往治疗效果不理想[12］。韦仁杰等[13］研究报道,若术前未消除患肢肿胀情况,会导致术后伤口闭合难度加大,增大术后伤口感染率。同时Lin等[14］研究认为,无论开放性骨折或闭合性骨折,均应重视对软组织的处理。本研究中22例闭合性骨折,10例开放性骨折。对闭合性骨折患者行跟骨牵引,以保持下肢力线及稳定性,防止骨折断端对膝关节附近软组织的进一步损伤,同时及时抬高患肢并行局部冰敷处理,有局部肿胀的患者及时静脉滴注甘露醇以消除肢体肿胀。本组术后3例出现创面感染,创面感染率为9.4%,与冯晰旻等[15］报道相似。

胫骨平台主要承受股骨双髁压力与剪力,由于压力与剪力的作用,若仅采用单钢板固定,可能导致骨折再移位[16-17］。Thiruvengita等[18］研究发现,胫骨平台骨折治疗中,采用双侧钢板固定的稳定性显著高于单侧钢板固定。朱楠等研究[19］发现,双侧钢板治疗胫骨平台骨折,患肢力线与稳定性均恢复良好,对软组织损伤较小,是治疗复杂胫骨平台骨折的可靠方法。本研究采用双侧钢板治疗,可维持胫骨平台稳定性,有利于术后开展早期功能锻炼。

综上所述,双侧钢板治疗高龄C型胫骨平台骨折,可通过双侧钢板维持稳定性,防止骨折端再移位,同时双侧钢板利于早期功能锻炼的开展,对高龄患者疗效显著,值得进一步临床研究推广。

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Analysis of effects of bilateral plate fixation on treatment of C type tibial plateau fractures in senile patients

Zhang Wenkai Third Department of Orthopedics,Xianyang Central Hospital,Xianyang,Shaanxi,712000,China

senile patient;C type tibial plateau fracture;bilateral plate treatment;effect

］ObjectiveTo Analyze the effects of bilateral plate fixation on treatment of C type tibial plateau fractures in senile patients.MethodsA total of 32 senile patients with C type tibial plateau fractures treated with bilateral compression plate with internal fixation in our hospital were selected.T-shaped or L-shaped steel plates were selected to fix the outboard,and sliding compression plate or 1/3 tubular plates to fix the internal side in order to analyze the operation conditions and the effects in the first year after the treatment.ResultsNo intraoperative blood transfusion was conducted.There were three cases of wound infection, showing a wound infection rate of 9.4%.The one-year follow-up visit was paid to the 32 patients,and the knee-joint Rasmussen excellent rate was 78.1%;the TPA and PA on the day of the operation were compared with those one year after the operation,showing no statistical difference(P>0.05).ConclusionIn the process of treatment of C type tibial plateau fractures in senile patients with bilateral plate with internal fixation,full bone grafting is ensured during the operation and unobstructed drainage after the treatment. Meanwhile,early functional exercise may be imposed on patients.The treatment has significant effects and is worth further popularizing clinically.

2016-04-28)

712000陕西 咸阳,咸阳市中心医院骨三科

R 683.42

A

1004-0188(2016)11-1281-04doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.021

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