术前联合术中保温对PCNL患者术后转归的影响

秦福恩,查 鹏,袁利邦,巩 固

·临床论著·

术前联合术中保温对PCNL患者术后转归的影响

秦福恩,查 鹏,袁利邦,巩 固

目的研究术前联合术中保温对全麻下行经皮肾镜钬激光碎石术(PCNL)患者术后转归的影响。方法选择90例美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级择期全麻下行PCNL的患者,30例不给予额外的保温措施(G1组);30例给予术前0.5 h联合术中变温毯保温(G2组);30例只行术中变温毯保温(G3组)。3组麻醉诱导后每30 min记录患者体温一次,并记录患者术后拔管时间及苏醒拔管期相关并发症的发生率。结果G2组麻醉诱导后至术毕时低体温发生率明显低于G1和G3组(P< 0.05);G2组拔管时间为(10±2.0)min,较G1组(18±4.3)min和G3组(15±1.9)min短(P<0.05),且术毕时寒颤反应最轻。结论术前联合术中保温能降低全麻术中和术后低体温以及术后寒颤发生率,缩短拔管时间,提高苏醒质量。

激光;碎石术;保温;术前;术中

随着微创外科的迅速发展,经皮肾镜钬激光碎石术(PCNL)因其损伤小、出血少、术后恢复快等优点,逐渐成为治疗上尿路结石的一种安全有效的方法[1］。但由于手术区域的暴露,术中大量灌洗液的灌洗、全麻后体温调节中枢功能下降及环境温度过低等因素,导致术后低体温很常见[1］。文献报道,低体温可能诱发围手术期心血管系统不良事件,如循环的剧烈波动和心律失常[3］,影响凝血功能[4］,延长药物作用时间[5］,导致患者术后苏醒延迟[5］,增加患者术后寒颤及躁动的发生率[6］,从而影响患者术后转归,降低患者的满意度,影响手术接台和周转。既往术中保温毯覆盖、对灌洗液加温及输液加温等综合保温措施在该手术中已有较多的应用且效果显著[7］,而术前联合术中保温是否比单纯术中保温在这类手术中更有优势,目前研究较少。本研究选取在我院行PCNL的患者,观察术前联合术中保温对该类手术患者围手术期相关并发症及术后转归的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料与分组 选择2013年5月～2014年5月在我院泌尿外科行PCNL患者101例,依据美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄18～65岁,排除体质指数(BMI)＞30 kg/m2且<15 kg/m2的6例,排除结石继发感染4例,甲状腺功能低下1例,经患者知情同意及医院伦理委员会批准,共有90例纳入本研究,按照患者手术顺序,采用依次入组法随机分为3组：30例不给予额外的保温措施(G1组);30例给予术前0.5 h联合术中变温毯保温(G2组);30例只行术中变温毯保温(G3组)。

1.2 方法 所有患者入室前设定手术间温度为25℃,卧床后给予常规保温,监测心电图、指脉氧、血压及腋温 (代表基础体温T0),随后开放静脉通路。G2组入室前15 min打开变温毯,设置毯面温度37～40℃,并于患者卧床0.5 h后方开始麻醉;G3组麻醉诱导后打开变温毯进行保温。常规诱导给氧去氮后行气管插管,接入麻醉机机械通气,术中麻醉维持采用全凭静脉麻醉,控制呼气末CO2在35～45 mmHg,体温监测采用专用鼻咽温探头置鼻咽部,代表患者术中和术后的核心体温,记录患者入室时基础体温(T0)、麻醉开始时体温(T1)、手术开始时体温(T2)、手术开始30 min(T3)、60 min(T4)、90 min (T5)、120 min(T6)及手术结束时体温(T7)。

1.3 术后拔管和评估 术毕,采集患者动脉血行血气分析;患者呼之睁眼,意识清醒,呼吸恢复则拔管。记录患者拔管时间及术后寒颤发生情况。寒颤程度采用Wrench分级[8］标准进行评分：0级为无寒战,记1分;I级为面部或颈部肌肉出现轻微抽动,记2分;Ⅱ级为两组或两组以上肌群出现抖动,记3分;Ⅲ级为全身大群肌肉抖动,记4分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料以±s表示,组内比较采用重复测量资料的方差分析,组间比较采用两样本t检验;计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组在年龄、体重、体质指数、基础体温、灌洗液总量、手术时间等方面比较无统计学差异(P>0.05,表1)。

表1 3组一般资料比较(n=30)

2.2 3组不同时间体温比较 G2组麻醉诱导前0.5 h给予保温,核心体温于麻醉开始时即有上升,手术开始60 min(T4)后开始缓慢下降,整个手术过程中体温变化较小;G3组麻醉诱导后给予保温,手术开始30 min(T3)后核心体温即开始下降,随后核心体温有下降趋势,且较G2组变化大,在手术开始后90 min(T5)、120 min(T6)及术毕时与G2组相比体温较低(P＜0.05)。3组中G1组体温变化最大,其中18例核心体温低于36℃;G2组体温变化最小,术毕仅2例核心体温低于36℃;G3组中7例发生低体温,3组比较,低体温的发生率G1组最高,G3组次之,G2组最低 (P＜0.05)。提示采取术前0.5 h保温可以使患者术中及术毕体温维持更加平稳。见表2。

表2 3组不同时间体温比较(℃,n=30)

2.3 3组术毕时血气分析结果比较 对3组在手术结束时(T7)采集动脉血进行血气分析,各项指标的差异均无统计学意义(P>0.05,表3),表明低体温短期内并未对患者内环境产生明显影响。

表3 3组术毕血气分析结果比较(n=30)

2.4 术后拔管和寒颤评估结果 G2组拔管时间为(10±2.0)min,G1组为(18±4.3)min,G3组为(15± 1.9)min,3组间比较有统计学差异(P<0.05)。术毕寒颤评分比较,G2组最低,其次为G3组,G1组最高,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 3组术后寒颤评分及Wrench分级比较(n=30)

3 讨论

体温作为四大生命体征之一,对于维持人体内环境的稳定及新陈代谢极为重要。临床上把核心温度低于36℃定义为低体温。研究显示[9］,术中低体温的发生率为50%～70%。一旦发生低体温,则特别难以纠正,因为热量从皮肤传递到核心需要相当长的时间。低体温会对机体的循环、呼吸、神经等系统造成不良影响,增加术后并发症的发生率。PCNL患者因术中使用大量灌洗液灌洗手术视野,导致术中低体温的发生率更高,影响更为显著。因此,保温对该类手术患者维持术中体温的相对稳定十分重要。

大量的随机临床试验证实,术中保温可使患者体温维持在相对稳定的水平[9］,但仍有少数患者随着手术时间的延长而出现低体温的现象。本研究G2组采取术前0.5 h联合术中保温措施,进一步减少了该术中和术后低体温的发生,手术结束时仅有2例出现低体温。观察发现,术前保暖30 min时,核心体温开始上升;当保暖时间达到1 h后,患者核心体温趋于稳定且在手术期间波动较小。因此,术前0.5 h采取保温措施可以降低术中和术后低体温发生率。

低体温导致的苏醒延迟、术后寒颤及患者烦躁等极度不适并不少见,这已经成为临床迫切需要解决的一大问题。本研究证实,术前联合术中保温可以明显减少相关低体温并发症的发生,为患者提供更好的拔管条件,缩短了拔管时间,提高了苏醒质量,有利于患者的术后转归,为该类手术的快速周转提供了保障。

[1］任文峰,杨金瑞,赵洪青,等.微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石185例临床观察 [J］.中国现代手术学杂志, 2014,18(4):311-313.

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[4］黄宇,尹东.围手术期中低体温对凝血功能的影响研究进展[J］.中国临床新医学,2013,6(10):1018-1021.

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[6］彭复新.保温护理干预对泌尿外科腔镜手术患者低体温和寒颤的影响[J］.中国医药指南,2013,11(25):545-547.

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Effect of preoperative incubation combined with intraoperative incubation on postoperative outcomes of patients with PCNL

Qin Fu'en,Zha Peng,Yuan Libang,Gong Gu Department of Anesthesiology,General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu,Sichuan,610083,China

ObjectiveTo investigate the effect of preoperative incubation combined with intraoperative incubation on the postoperative outcomes of patients who were scheduled for percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia.Methods90 patients with ASA physical statusⅠ-Ⅱwho had planed to receive percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia.were randomly divided into 3 groups;30 cases did not receive any additional heat preservation measures(G1);30 ones were given 0.5 h preoperative incubation combined with intraoperative temperature-adjusting blanket to keep body temperature(G2);30 ones were given intraoperative incubation only.Their body temperatures were recorded once every 30 min during operation.Extubation time and related complications of three groups during recovery period were recorded.ResultsG2 group had apparently lower incidence of hypothermia than G1 and G3 group during the operation.The extubation time in G2 group was (10±2.0)min and was earlier than G1(18±4.3)min and G3(15±1.9)min group;G2 group had lower shivering response incidence compared with G1 and G3 group.ConclusionPreoperative incubation combined with intraoperative incubation can not only reduce perioperative hypothermia and shivering response in patients undergoing percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy,but also shorten the extubation time and improve the quality of awakening.

percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy;Incubation;preoperative;intraoperative

R 616.4

A

1004-0188(2016)11-1279-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.020

2016-08-11)

四川省卫生厅课题(110469)

610083成都,成都军区总医院麻醉科

巩 固,电话：13980525688