低分子肝素皮下注射时间和按压时间对不良反应的影响研究

赵 滨，李艳玲，王立芹，刘 捷

·论著·

低分子肝素皮下注射时间和按压时间对不良反应的影响研究

赵 滨，李艳玲，王立芹，刘 捷

目的 探讨低分子肝素皮下注射时间和按压时间对不良反应的影响，找到最佳的注射方法，以减少皮下出血等不良反应的发生。方法 选取2013年11—12月在河北医科大学第二医院心血管内科住院的首次行低分子肝素皮下注射的患者60例为研究对象，采用随机数字表法将患者均分为6组：A组(注射10 s, 不按压)、B组(注射10 s，按压5 min)、C组(注射10 s，按压10 min)、D组(注射30 s，不按压)、E组(注射30 s，按压5 min)、F组(注射30 s，按压10 min)。注射完即刻采用视觉模拟评分(VAS)评价注射局部疼痛程度；注射后48 h用透明毫米软尺测量最大皮下出血直径。结果 注射时间和按压时间对皮下出血直径无交互效应(P>0.05)。注射时间对皮下出血直径主效应显著(P<0.05)；按压时间对皮下出血直径主效应显著(P<0.05)。不同按压时间下注射30 s皮下出血直径均小于注射10 s(P<0.05)。不同注射时间下按压5 min和按压10 min皮下出血直径均小于不按压(P<0.05)；不同注射时间下按压5 min与按压10 min皮下出血直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。注射时间和按压时间对注射局部疼痛程度无交互效应(P>0.05)。注射时间对注射局部疼痛程度主效应显著(P<0.05)；按压时间对注射局部疼痛程度主效应不显著(P>0.05)。不同按压时间下注射30 s注射局部疼痛程度均低于注射10 s(P<0.05)。不同注射时间下不按压、按压5 min、按压10 min注射局部疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 为减少皮下出血和注射局部疼痛的发生，同时节省护理人员的时间，低分子肝素皮下注射时间应持续30 s，拔针后按压5 min。

肝素，低分子量；注射，皮下；注射时间；按压时间；出血；疼痛；不良反应

赵滨，李艳玲，王立芹，等.低分子肝素皮下注射时间和按压时间对不良反应的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(9)：1037-1041.[www.chinagp.net]

Zhao B, Li YL, Wang LQ, et al.Effect of injection duration and pressing duration on adverse reactions caused by subcutaneous injection of low-molecula-weight heparin[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1037-1041.

低分子肝素(LMWH)主要用于预防和治疗各种血栓栓塞性疾病，是目前临床上应用最广泛的抗凝药物[1]，但该药在注射时易形成皮下出血，同时伴有注射局部疼痛，而皮下出血和注射局部疼痛是患者用药依从性降低的首要原因[2]。有文献报道，LMWH皮下注射时皮下出血发生率为20.6%～88.9%[3-4]。大部分研究者认为，注射时间是皮下出血和注射局部疼痛的重要影响因素，延长注射时间至30 s可以减少皮下出血等不良反应的发生[5]。也有研究者指出，注射后按压时间同样可以影响皮下出血的发生[6]。目前，国内关于LMWH皮下注射后按压时间的研究较多，主要集中于注射后不按压、按压5 min和按压10 min，而关于注射时间的研究比较少，尚无研究综合考虑以上两种因素对皮下出血的影响。本研究旨在探讨LMWH皮下最佳注射时间和按压时间，以进一步规范皮下注射方法，减少皮下出血等不良反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11—12月在河北医科大学第二医院心血管内科住院的首次行LMWH皮下注射(低分子肝素钙注射液，商品名万脉舒，4 100 U/支，批号：02150723)的患者60例为研究对象。纳入标准：(1)年龄在18～75周岁的患者；(2)血小板计数(100×109/L～300×109/L)、凝血活酶时间(APTT)在参考范围(25.0～37.5 s)内者；(3)无血液系统及其他严重躯体疾病者；(4)腹部皮肤未见大的淤斑、硬结及皮肤病者；(5)每日同时口服肠溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75 mg，未使用溶栓药物者；(6)意识清楚，语言表达能力、听力均正常者；(7)自愿配合本研究者。排除标准：(1)肝肾功能异常者；(2)明显消瘦〔体质指数(BMI)<18.5 kg/m2〕 者；(3)既往注射过LMWH者。本研究经过本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计 本研究采用析因设计，因素1为注射时间，2个水平分别为：注射10 s、注射30 s。因素2为按压时间，3个水平分别为：不按压、按压5 min、按压10 min。将符合纳入与排除标准的患者按入院先后顺序编号，从随机数字表中任一数字开始，按同一方向顺序分配给每例患者1个随机数字，将所有随机数字按大小排序，平均分为A～F组共6组，各10例。每例入组患者只观察其首次LMWH皮下注射后情况。

1.2.2 干预方法 注射方法：患者仰卧位，双腿弯曲，使腹部充分放松。在脐上下5 cm左右、10 cm范围内轮换注射部位(避开脐周5 cm)，每次相距至少2 cm，注射前不排气，局部皮肤常规消毒，用无菌干棉签擦干针头上的药液，注射时左手拇指、示指捏起注射部位皮肤5～6 cm范围成一皱褶，右手以握笔式持针，在皱褶顶部垂直进针，进针深度视皱褶厚度而异。右手中指和无名指固定注射器，拇指和示指回抽针栓，无回血后拇指推动针栓，将药液缓慢注入。注射完毕停留5 s，然后放松皱褶，垂直拔针[7]。用无菌干棉签轻压于注射部位，按压力度以皮肤下陷1 cm为宜。各组注射时间和按压时间分别为：A组注射10 s, 拔针时用棉签轻压于注射部位，用黑色记号笔标记注射部位后松开棉签(不按压)；B组注射10 s，按压5 min；C组注射10 s，按压10 min；D组注射30 s，拔针时用棉签轻压于注射部位，用黑色记号笔标记注射部位后松开棉签(不按压)；E组注射30 s，按压5 min；F组注射30 s，按压10 min。本研究中所有患者注射和按压操作由同一名护理人员(对入组患者分组情况不知情)完成。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 一般资料 收集患者一般资料，包括：性别、年龄、BMI、血小板计数、APTT、心血管疾病家族史、是否吸烟、是否合并高血压、是否合并高脂血症及是否合并糖尿病。

1.2.3.2 皮下出血情况 注射后48 h[8]由2名护理人员(对之前注射次序不知情)共同对皮下出血情况进行评估，用透明毫米软尺测量其最大皮下出血直径并记录到注射单上。

1.2.3.3 疼痛程度 注射完即刻采用视觉模拟评分(VAS)评价注射局部疼痛程度。0分代表无疼痛，从0分到10分疼痛程度依次增强。每次注射后，患者根据自己的疼痛程度在直线上进行标注，研究者测量出从0分到患者标注的距离，用以代表注射局部疼痛程度[9]。

2 结果

2.1 一般资料比较 A组因转科失访1例，最终入组59例，其中男37例，女22例；年龄29～75岁，平均年龄(59.8±9.9)岁。6组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 患者不同注射时间和按压时间对皮下出血直径的析因设计分析 注射时间和按压时间对皮下出血直径无交互效应(P>0.05)。注射时间对皮下出血直径主效应显著(P<0.05)；按压时间对皮下出血直径主效应显著(P<0.05)。不同按压时间下注射30 s皮下出血直径均小于注射10 s，差异有统计学意义(P<0.05)。不同注射时间下按压5 min和按压10 min皮下出血直径均小于不按压，差异有统计学意义(P<0.05)；不同注射时间下按压5 min与按压10 min皮下出血直径比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 患者不同注射时间和按压时间对注射局部疼痛程度的析因设计分析 注射时间和按压时间对注射局部疼痛程度无交互效应(P>0.05)。注射时间对注射局部疼痛程度主效应显著(P<0.05)；按压时间对注射局部疼痛程度主效应不显著(P>0.05)。不同按压时间下注射30 s注射局部疼痛程度均低于注射10 s，差异有统计学意义(P<0.05)。不同注射时间下不按压、按压5 min、按压10 min注射局部疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

Table 2 Analysis of the combined effect of different injection duration and pressing duration on the subcutaneous hemorrhage of patients

注射时间(s)例数 按压时间不按压 按压5min 按压10min102988±2127±09b25±07b303031±08a15±09ab11±06abF值F交互=2732，F注射时间=112126，F按压时间=102737P值P交互=0074，P注射时间=0003，P按压时间<0001

注：与注射10 s比较，aP<0.05；与不按压比较，bP<0.05

Table 3 Analysis of the combined effect of different injection duration and pressing duration on the the intensity of local pain caused by injection of patients

注射时间(s)例数 按压时间不按压 按压5min 按压10min102921±0320±0217±02303009±01a10±02a09±01aF值F交互=0766，F注射时间=38692，F按压时间=0724P值P交互=0470，P注射时间<0001，P按压时间=0490

注：与注射10 s比较，aP<0.05

表1 6组患者一般资料比较

注：a为χ2值；BMI=体质指数，APTT=凝血活酶时间

3 讨论

LMWH被广泛用于预防和治疗各种血栓栓塞性疾病。皮下注射LMWH是临床中最常见的护理操作之一，其引起的注射局部疼痛和皮下出血易造成患者心理紧张，影响患者治疗效果及对护理人员的信任[8]。有研究指出，注射部位、针号、进针角度、注射剂量以及注射时间等均可影响皮下出血的发生[10]。为此，国内外众多研究者对此进行了探讨，如狄红月等[11]纳入17篇随机对照试验，共1 721例患者，进行了Meta分析，证实垂直进针注射法可减少LMWH皮下注射时不良反应的发生。国外最新的注射流程也推荐在注射时捏起皮肤皱褶垂直进针，同时指出优先选择腹部作为注射部位，注射完毕后停留3～5 s拔针[7]，也有其他研究者证实了这种注射方法的科学性[8]。本研究所采用的注射方法建立在系统查找国内外文献[7-8，11]的基础上，具有一定的科学性。另外本研究采用析因设计，全面分析注射时间和按压时间对不良反应的影响并找出注射时间和按压时间的最佳组合。本研究结果显示，注射时间和按压时间对皮下出血直径和注射局部疼痛程度不存在交互效应；与注射10 s相比，注射30 s可减少皮下出血直径和注射局部疼痛程度；与不按压相比，按压5 min和按压10 min可减少皮下出血的发生，但按压时间对注射局部疼痛程度没有影响，说明当注射30 s，按压5 min或按压10 min时皮下出血等不良反应较轻。本研究中入组患者均为首次行LMWH皮下注射，且所有注射和按压操作由同一名护理人员完成，注射和评价结果时均采用盲法，一定程度上控制了混杂因素，增加了研究结果的可靠性。

3.1 注射时间对不良反应的影响 LMWH皮下注射时间是皮下出血的重要影响因素。Akbari等[12]设定严格的纳入标准对有关注射时间的随机对照试验进行系统综述，最终纳入1篇随机对照试验，并对相关的类试验进行综述，认为在新的更高级别的证据出现之前，应注射30 s以减少皮下出血和注射局部疼痛的发生，本研究结果与之一致。此外国内有研究者对国内外有关LMWH皮下注射时间的研究进行了Meta分析，共纳入了12篇文献，包含1 986例患者，结果显示，注射30 s可减少皮下出血的发生，但对患者注射局部疼痛程度的影响尚需进一步研究[13]。也有其他研究者得出了类似结论[14]。但也有研究认为，延长注射时间对皮下出血无影响，如Chenicek[15]纳入34例心脑血管疾病患者进行研究，认为注射30 s与注射10 s在对皮下出血直径和注射局部疼痛程度的影响上无差异。目前有研究表明，LMWH皮下注射时，为减小皮下出血直径和注射局部疼痛程度，应将注射时间延长至30 s[5]。

3.2 按压时间对不良反应的影响 本研究结果显示，按压时间对注射局部疼痛程度无影响，可能与注射局部疼痛程度测量的时间有关。本研究中注射局部疼痛程度评分在患者注射完即刻进行，按压时注射局部疼痛多已缓解。以往关于按压时间的研究主要集中在国内，如李淑珍等[16]对150 例LMWH皮下注射患者进行按压3 min、5 min和10 min的护理干预显示，按压5 min为最佳按压时间，且按压5 min和按压10 min在皮下出血发生率上无差异，本研究结果与之相似。此外也有研究得出了相同的结论，认为按压5 min以上可减少皮下出血的发生[6]。而李英等[17]对120例经皮冠状动脉介入(PCI)术后患者进行不按压和按压5～10 min的护理干预显示，不按压可减少皮下出血的发生。国外研究者多认为，LMWH皮下注射后应轻轻按压片刻，但未明确具体的按压时间和按压力度[7]。正常全血凝固时间为80～120 s,本研究中患者多为中老年人，血管脆性增加，腹壁松弛，加之口服肠溶阿司匹林片和氯吡格雷，如果注射时损伤血管，在血液未凝固之前停止按压，极易导致皮下出血。因此，为减少皮下出血的发生，同时节省护理人员的时间，笔者认为LMWH皮下注射后应按压5 min。同时在临床实际操作过程中应依据患者的凝血功能灵活掌握按压时间。

综上所述，本研究综合考虑了注射时间和按压时间对不良反应的影响，并找到二者的最佳组合。为最大限度地减少皮下出血和注射局部疼痛的发生，减轻护理人员的负担，LMWH皮下注射时间应持续30 s，拔针后按压5 min。但是在临床应用过程中应根据患者的自身情况，对于凝血功能异常的患者，可适当增加按压时间。受设计方案和人力等限制，本研究仅纳入了60例患者，尚需多中心、大样本的随机对照试验对研究结果进行补充。

作者贡献：赵滨进行试验设计、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；李艳玲进行试验实施、资料收集整理与分析，文章修改；王立芹进行试验实施、评估、审校及质量控制；刘捷协助试验实施、收集资料及分析。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Effect of Injection Duration and Pressing Duration on Adverse Reactions Caused by Subcutaneous Injection of Low-molecula-weight Heparin

ZHAOBin,LIYan-ling,WANGLi-qin,etal.DepartmentofNursing，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Objective To investigate the injection duration and pressing duration on adverse effect caused by subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin, in order to find the optimum method of injection and reduce the occurrence of adverse reactions like subcutaneous hemorrhage.Methods From November to December in 2013, we enrolled 60 inpatients who were going to receive the subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in the Department of Cardiology of the Second Hospital of Hebei Medical University.Using random number table method, the subjects were divided into 6 groups:group A (injection for 10 s without pressing), group B (injection for 10 s and pressing for 5 min), group C (injection for 10 s and pressing for 10 min), group D (injection for 30 s without pressing) and group E (injection for 30 s and pressing for 5 min) and group F (injection for 30 s and pressing for 10 min).Immediately after injection, visual analogue scale (VAS) was employed to evaluate the intensity of local pain caused by injection；48 hours after injection, the most maximum subcutaneous haemorrhage diameter was measured by transparent millimeter tape.Results Injection duration and pressing duration had no interaction effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage (P>0.05).Injection duration had significant major effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage(P<0.05)； pressing duration had significant major effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage (P<0.05).Injection for 30 s caused smaller diameter of subcutaneous hemorrhage than injection for 10 s in the case of any pressing duration(P<0.05).Pressing for 5 min and pressing for 10 min caused smaller diameter of subcutaneous hemorrhage than no pressing in the case of any injection duration(P<0.05)；pressing for 5 min and pressing for 10 min were not significantly different in the diameter of subcutaneous hemorrhage in the case of any injection duration(P>0.05).Injection duration and pressing duration had no interaction effect on the intensity of local pain caused by injection(P>0.05).Injection duration had significant major effect on the intensity of local pain caused by injection(P<0.05);pressing time had no significant major effect on the intensity of local pain caused by injection(P>0.05).Injection for 30 s caused lower intensity of local pain caused by injection than injection for 10 s in the case of any pressing duration (P<0.05).There were no significant differences in the intensity of local pain caused by injection among no pressing, pressing for 5 min and pressing for 10 min in the case of any injection duration(P>0.05).Conclusion To reduce subcutaneous hemorrhage and local pain caused by injection and save time for nurses at the same time, the subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin for 30 s and pressing for 5 min after the withdrawal of needles should be conducted.

Heparin, low-molecular-weight；Injection, subcutaneous；Injection duration；Pressing duration；Hemorrhage；Pain；Adverse reaction

050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院护理部(赵滨，刘捷)；河北大学附属医院(李艳玲)；河北医科大学流行病与卫生统计学教研室(王立芹)

赵滨，050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院护理部；E-mail：zhbgny@sina.com

R 973.2 R 595

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.011

2015-10-29；

2015-12-26)