音乐干预对自闭症儿童语言障碍的影响*

常 欣 刘雨婷 王 沛,3 张佳玮

(1上海交通大学外国语学院, 上海 200240) (2上海师范大学教育学院心理学系, 上海 200234)(3南京师范大学心理学院, 南京 210097) (4上海师范大学天华学院, 上海 201815)

1 引言

自闭症谱系障碍是一种严重的神经发育障碍,主要表现为语言交流缺陷、社会互动缺陷以及刻板化行为(Manning-Courtney et al., 2013)。据统计,30%~50%的自闭症患者缺乏基本的语言功能(Pickett, Pullara, O'Grady, & Gordon, 2009), 并且大部分自闭症患者都存在以语言交流缺陷为核心的语言障碍(Mitchell et al., 2006)。具体地, 自闭症患者明显存在交流手势和口语发展的延迟或缺失,很难开始或维持一次谈话; 其语言表达不同于常人, 过多地使用模仿性词汇或者具有特定含义但却不为常人所知的词汇(Prelock & Nelson, 2012)。与正常儿童相比, 自闭症儿童的语言获得明显滞后：正常儿童一般8~14个月开始说话, 自闭症儿童却始于38个月左右(Howlin, 2003)。此外, 自闭症儿童偏好模仿同伴或电视节目上的语言(Tager-Flusberg et al., 1990), 他们获得语言表达能力比获得语言接受能力更加困难(Chan, Cheung,Leung, Cheung, & Cheung, 2005; Pelios & Lund,2001)。就交流目的而言, Stone和 Caro-Martinez(1990)发现, 自闭症儿童最常见的语言沟通功能是获取关注。他们的大部分语言都用来管理自身的行为, 并且肢体语言是其常用的语言表达形式(Wetherby, Yonclas, & Bryan, 1989)。Chiang和 Lin(2008)就发现, 几乎所有的自闭症儿童都以索取为目的进行语言交流; 而正常儿童则以说明问题作为语言交流的目的。

值得注意的是, 尽管自闭症儿童在语言发展上存在明显缺陷, 但是自闭症儿童的音乐能力依然保持完好(Ouimet, Foster, Tryfon, & Hyde, 2012),甚至还表现出对乐器表演和唱歌这类活动的喜爱(Trevarthen, Aitken, Robarts, & Papoudi, 1998)。自闭症患者对于音乐的积极反应表明, 基于音乐的干预手段可能对其语言障碍具有治疗潜能(Wan,Demaine, Zipse, Norton, & Schlaug, 2010)。这是因为, 音乐和语言之间有着很多的共同点, 例如,它们都是随时间展开、具有显著节奏和韵律的声音序列, 都由一定的规则组成, 并且都能传达情谊(王沛, 张蓝心, 2013)。更为重要的是, 音乐和语言的神经机制具有很多重叠或相似之处：语言的语音分析与音乐加工的重合发生在听觉-运动环路：二者音程分析的重合节点位于左侧中央前回, 结构分析的重合节点位于左侧额盖区; 语义分析的重合节点发生在核心环路, 即左侧颞上回和左侧额下回以及右侧额下回; 句法(规则)分析的重合发生在认知−情绪环路中的右侧脑岛(赖寒,徐苗, 宋宜颖, 刘嘉, 2014)。音乐和语言的这些共同点, 意味着两者在加工机制上可能存在内在联系, 具有高度可迁移性。因此, 音乐对自闭症谱系障碍患者存在的语言障碍可能会产生独特的治疗或训练效果。

2 音乐干预对自闭症儿童语言障碍的影响

音乐干预是一种有计划的目标清晰的互动性干预手段。基于个体的特定需求, 干预者采用音乐或音乐相关的材料使得个体的状态、技能、思想、感觉和行为发生积极的变化(Peters, 2000)。目前已经形成了5种基本的音乐干预形式：(1)接受性音乐干预, 是指听现场或刻录的音乐, 从而引发患者特定的情绪和反应; (2)创作性音乐干预,是指患者原创音乐; (3)即兴音乐干预, 是指治疗者引导患者自发地创作音乐; (4)娱乐性音乐干预,要求患者学习乐器并完成表演; (5)音乐游戏, 是指患者参与到治疗者设定的音乐游戏中。

大量研究证实, 音乐干预可以有效地促进自闭症患者的语言能力(Simpson, Keen, & Lamb,2013; Whipple, 2004)。音乐干预不仅能够改善自闭症儿童语言的社会回应行为(Finnigan & Starr,2010), 还可以显著提高他们的语言沟通能力(Edgerton, 1994; Shore, 2002)。Miller和 Toca (1979)曾对一名3岁的无语言能力的自闭症儿童实施过旋律语音治疗。在经过1年传统语言治疗无效后,治疗者采用在简单的旋律伴奏下唱出短语与句子、同时有节奏地拍击其身体的方法实施干预,结果自闭症儿童逐渐学会了这些短语和句子。最后, 经过35次训练后, 患者能够将词语合并为一句话, 并且可以回答唱出来的问题。对11名6~9岁的自闭症儿童实施为期 10周的即兴音乐干预以后, Edgerton (1994)发现即兴音乐干预也能提高自闭症儿童的语言交流能力。据此, 研究者们认为, 当语言元素与音乐元素互相匹配时, 音乐作为线索使得语言信息更容易得到加工(Buday,1995)。除了音乐旋律以外, 乐器发出的独特声调同样也能成为治疗的手段。Hoelzley (1993)认为,有些乐器产生的特别的声音可能会使自闭症儿童产生语言表达的兴趣。于是, 他利用长号发出的声音试图治疗1名能够模仿长号声音的6岁自闭症女童。治疗师用长号吹出一句话, 要求女童模仿长号的声音, 随后女童便能唱出这句话来。经过一年的治疗, 女童最终可以自发地说出句子。此外, Wan等人(2011)证实了音乐与动作结合的干预方法的有效性：6名自闭症患者经过为期 8周的训练后, 他们训练项目的语言产出量显著提高了, 并且那些未训练项目的语言产出量也有所提高。Sandiford, Mainess和Daher (2013)同样采用音乐与动作结合的方式对12名5~8岁的自闭症儿童进行了为期 5周的训练, 结果发现儿童在语言尝试、正确单词数和模仿尝试等方面均有明显改善。

Lim (2010)进一步比较了音乐训练和语言训练对自闭症儿童目标单词学习的影响。其研究将50名3~5岁的自闭症儿童随机分为3组。其中, 音乐组儿童观看包括6首歌曲和36个目标词汇图片的音乐短片, 歌曲的歌词涵盖了所有的目标词汇。语言组儿童观看的语言短片包括6个故事和36个目标词汇图片, 故事同样涵盖了所有的目标词汇。剩下的控制组儿童不接受任何训练。结果表明, 音乐组和语言组的儿童的词汇产出量明显提高, 并且, 对低功能的自闭症儿童而言, 音乐训练组的效果显著好于语言训练组。此外, Lim和Draper (2011)还比较了语言行为疗法以及语言-音乐结合的疗法对自闭症儿童语言表达的影响, 发现两种方法都能提高自闭症儿童的语言产出量,并且音乐干预方法对儿童拟声词的发声更为有效。

除了将音乐与语言相互匹配的音乐干预方法以外, 让音乐作为学习背景的一些方法同样也会促进自闭症儿童的语言表达和交流。Simpson和Keen(2010)在教3名3-4岁自闭症儿童识别动物图片时,播放含有动物名字的歌曲, 同时呈现该动物的图片, 发现音乐背景促进了儿童的学习效果。Preis,Arnon, Robinette和 Rozegar (2016)进一步发现,自闭症儿童在儿歌和古典乐背景下进行结构化游戏时的自发语言频率要高于非音乐背景条件。

3 自闭症患者语言障碍的音乐干预方法

Srinivasan和Bhat (2013)总结出, 通过吸纳音乐训练的基本元素, 至少有 12%的学校自闭症干预方法是将音乐整合到治疗当中, 其中涵盖了简单的歌唱法与复杂的乐器演奏方法等, 并且初步形成了以下几种富有成效的音乐干预方法。

3.1 听觉动作通路训练

听觉动作通路训练(Auditory-Motor Mapping Training, AMMT)是以促进语言产出为目的训练声音和发音动作之间联结的一种治疗方法。这种方法将唱词与定音鼓相结合(在唱出目标单词或词组的同时以相同的音调击打定音鼓), 通过双手参与有节奏的运动来促进听觉动作通路。Wan等人(2011)证实了AMMT的有效性。在其实验中, 6名经过严格筛选的被试接受为期 8周的训练, 每周接受5次训练, 每次训练持续45分钟。治疗时,被试与治疗师面对面坐着, 在他们之间放置一架两面鼓(每个鼓调到固定音调, 一个是 C4, 另一个是 Eb)。为了创建良好的治疗氛围, 治疗以“Hello Song”开始, 以“Goodbye Song”结束。训练内容包括 15个日常高频单词或短语(例如,“mommy”, “more please”, “all done”), 同时用图片板作为视觉线索。治疗师利用两个音调唱出目标词或短语, 同时以相同的音调敲击鼓面。先开始引导被试聆听, 接着同声齐唱, 直到能够根据部分提示自发唱出目标词或短语、再到能够立即复述, 最后达到能够独立说出目标词为止。治疗期间, 治疗师可以根据被试对词汇的掌握程度多次重复训练。为了保证干预效果真实可靠, 治疗全程采用影像记录。

在Wan等人的实验中, 评估材料包含了已训练过的 15个项目, 同时混进 15个未经训练的项目。结果发现, 相比于基线成绩, 被试在经过 8周的训练后语言量有了显著提高, 不仅表现在训练过的项目, 未经训练的项目的表达量也有显著提高。评估材料加入未经过训练的项目的目的是为了证明 AMMT的治疗效果并不仅仅局限于训练过的项目, 同时也能够迁移到未经训练的项目中。

3.2 基于旋律的语言沟通疗法

基于旋律的语言沟通疗法(Melodic Based Communication Therapy, MBCT)首先对训练的目标词的旋律进行了标准化, 即事先对每个目标词匹配一个固定的旋律, 实验过程中使用播放器播放带有旋律的目标词(Sandiford et al., 2013)。以往的研究大多采用有序的手指运动和抓握运动的干预手段(Kelly, 2001; Matsuyama, 2005; Olander,Smith, & Zelaznik, 2010)。Kim, Hong和 Jang (2011)发现鼓掌比有序的手指运动和抓握运动更能有效激活大脑皮层。因此, Sandiford等人在MBCT中要求患者随着节奏鼓掌来配合训练。

通过对12名5~8岁的自闭症儿童实施干预实验, Sandiford等人证实了MBCT的有效性。被试随机分为两组, 一组接受传统治疗, 另一组接受MBCT。治疗持续5周, 每周4次, 每次时长为45分钟。该研究选取 25个日常高频词作为目标词,两组被试的目标词和刺激项目均相同。治疗目的是所有被试学会25个单词, 单词学会后再训练被试将两个词合成一个新词汇。训练的流程是：(1)让被试聆听带有旋律的目标词, 同时手把手地教被试随着旋律拍手; (2)被试随着治疗者一起拍手;(3)被试独立随着旋律拍手, 在拍手的同时随治疗者一起唱目标词; (4)随着治疗者一起唱目标词时不拍手, 治疗者不发声时独自唱目标词; (5)独立唱目标词, 回答带有旋律的问题“这是什么？”; (6)回答口语问题“这是什么？”。当被试能够回答出大部分的目标词后, 采用同样的方法训练两单词合成的词汇。训练过程中, 被试回答正确时给予相应的强化。评估的项目包括：语言尝试量、正确单词数、家庭环境中新单词数及模仿尝试量。结果发现, 虽然传统治疗组和MBCT组被试在语言尝试量、正确单词数和模仿尝试量等方面都有显著提高, 但是, MBCT组在接受训练1周后就开始在语言尝试量上有所提高, 而传统治疗组则是在训练4周后方才发生。并且, MBCT组的语言尝试量显著大于传统治疗组。就单词的正确数这一指标来看, MBCT组在训练一周后显著提高, 传统治疗组则是 4周后显著提高。同时, 在模仿尝试量上MBCT组也显著高于传统治疗组。

3.3 背景音乐干预方法

背景音乐可以促进儿童的学习, 提升学习行为的发生概率(Črnčec, Wilson, & Prior, 2006)。将音乐作为背景还能提升社会理解能力, 加强注意力和减轻焦虑(Dimitriadis & Smeijsters, 2011;Whipple, 2004)。尤其是在慢节奏的音乐背景下,阅读理解和字词回忆任务的成绩会有显著提高(Cassidy & MacDonald, 2007; Furnham & Strbac,2002; Thompson, Schellenberg, & Letnic, 2012)。

基于背景音乐的诸多有利因素, Preis等人(2016)研究了音乐作为背景能否影响自闭症儿童的自发语言以及交流行为。该研究以5名自闭症男童为被试, 平均年龄5.1岁。采用单被试交替处理的设计, 被试在有背景音乐的条件和无背景音乐条件下进行结构化游戏, 其中, 背景音乐有三种不同的类型：儿歌、古典乐和雷鬼乐(Reggae,一种牙买加流行乐)。在游戏过程中记录被试自发语言的频率。所有被试与至少3名成人(特教老师、行为治疗师和语言治疗师, 有时有助教)在特定的教室共同游戏, 每次参与30分钟的活动, 其中15分钟为音乐背景, 另外15分钟为非音乐背景, 音乐背景与无音乐背景的顺序进行被试间平衡。整个研究持续 28周, 前 12周三种类型的音乐随机呈现, 随后8周连续采用儿歌的背景, 最后8周连续采用古典乐。研究过程中被试可以在教室的游戏区域自由走动, 也可以选择玩具(玩具厨房、拼图及教学道具)。结果表明, 在单独的不同类型音乐条件下和控制组非音乐条件下被试的自发语言频率出现了不同的结果：在儿歌和古典乐背景下,被试的自发语言频率要高于非音乐条件。

4 问题与展望

综上所述, 不少研究证实了音乐对自闭症儿童语言障碍的干预效果, 但是现有研究多是个案研究或被试自身前后对照研究, 随机对照组研究较少, 且在干预效果的评估上标准化不够。这些问题都需要在未来的研究中加以改进。Geretsegger, Holck, Bieleninik和 Gold (2016)的研究采用了随机对照的方法, 将被试分为高频率治疗组、低频率治疗组以及非音乐治疗组, 来探讨音乐治疗对自闭症儿童各方面干预的有效性, 后续研究可以借鉴该方案。除此以外, 未来的研究与干预实践还需要在以下几个方面进一步予以推进。

首先是音乐类型的选择。音乐自身的灵活性往往可以决定如何将音乐整合到干预方法中以达到更好的效果, 音乐类型的选择可以根据自闭症儿童特定的需要以及治疗阶段的期待水平来决定(Wigram & Gold, 2006)。并非所有的音乐都会促进语言行为, 音乐的特点决定了音乐是否有利于语言的发展, 如慢节奏的音乐会增强阅读理解的能力、而快节奏高响度的音乐则会干扰阅读(Thompson et al., 2012)。Schwartzberg和 Silverman(2014)调查了91名从事自闭症音乐干预的治疗师,他们更多地采用当前流行的音乐, 其次是源于生活的音乐和替换歌词的音乐。在解决特定的问题时, 他们更多地采用源于生活的音乐。治疗师对音乐选择在一定程度上反应了不同音乐的效用差异。例如, Preis等人(2016)的研究表明仅在儿歌和古典乐条件下自闭症儿童的自发语言频率会高于无音乐条件, 而在雷鬼乐条件下儿童自发语言频率反而低于无音乐条件。探索如何选择合适的音乐对于音乐干预的效果至关重要。

除此以外, 怎样使音乐与其他活动相结合,进而达到更好的治疗效果也是未来研究中需要解决的问题。在对自闭症患者实施音乐干预的过程中, 音乐并非独立的使用, 往往需要与动作或者其他活动相结合。例如, 在唱词的同时会有节奏地拍打被试的身体(Miller & Toca, 1979), 或者要求被试唱词时鼓掌(Sandiford et al., 2013), 甚至同时以击鼓配合(Wan et al., 2011)。音乐干预方法中音乐与其他活动结合会产生更好的治疗效果可能是因为动作或乐器演奏不仅吸引了儿童的兴趣,而且还使其感觉通路参与到口头语言和语音活动中(Meister, Buelte, Staedtgen, Boroojerdi, &Sparing, 2009)。此外, 乐器产生的声音也有利于对有意义的词语的加工(Lahav, Saltzman, &Schlaug, 2007)。

自闭症本身的复杂性对音乐干预方法的多样性提出了要求。例如, 自闭症患者有着高功能性和低功能性之别。Lim (2010)就发现, 音乐干预对于低功能自闭症患者的效果不如高功能患者。此外, 可能由于音乐偏好的个体差异使然, 音乐干预并非对所有的自闭症儿童均会有效。例如, 在Preis等人(2016)的研究中, 5名语言和注意力处于同一水平的被试中有4名被试在音乐条件下自发语言频率高于无音乐条件, 但是另外一名被试则在无音乐条件下自发语言频率更高。因此, 哪些特点的自闭症儿童更适合接受音乐干预还有待进一步探讨。

值得注意的是, 有研究认为, 父母参与到儿童的治疗中, 能够加强父母和儿童之间人际互动的发展, 增强儿童的人际互动能力, 同时还有利于儿童语言交流的发展(Moore, 2009)。由此可见,自闭症儿童音乐干预未来的方向之一应当是发展家庭中心音乐干预。家庭中心干预从早期的儿童干预演变而来。家庭系统理论认为, 事件对家庭的影响最终会影响到儿童(Dunst, Trivette, & Deal,1988),儿童干预过程中家庭成员的参与将对干预效果产生积极的影响。Chiang (2008)发现, 自闭症儿童的父母在参与音乐治疗后感受到了到了音乐治疗的乐趣, 愿意积极参与到儿童干预中来。治疗结束后, 家庭成员能够更为准确地了解到自闭症儿童的优点(Oldfield, 2006), 从而发挥音乐干预过程对自闭症儿童的积极治疗效果(Allgood,2005)。家庭中心音乐干预分为治疗阶段和日常阶段两种形式。治疗阶段是指家长和治疗师都在场的情况下, 父母在治疗师的指导下参与治疗。例如, 在音乐干预的过程中, 治疗师支持并引导父母参与到音乐活动中, 和儿童一起唱歌、即兴表演以及随音乐做动作。日常阶段是指家长在接受培训之后, 在家庭中充当治疗师的角色, 每天对儿童进行一定时间的干预, 包括儿童的行为管理,强化儿童出现的交流行为, 做游戏以发展儿童的非语言交流活动(例如, 手指指向活动)。已有研究采用随机对照实验研究证实了家庭中心音乐治疗的有效性, 治疗组的自闭症儿童接受16周的家庭中心音乐治疗后, 语言交流的改善程度大于非治疗组的被试(Thompson, 2012)。总之, 在音乐干预中, 让父母参与其中或者培训父母获得相应的干预技能, 音乐干预将会产生更好的干预效果(Thompson, McFerran, & Gold, 2014)。

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