Epi-LASIK和去瓣Epi-LASIK矫正低中度近视的对比研究

马月磊，郭秀瑾，刘超敏，李向品(河北医科大学第二医院眼科，河北 石家庄 050000)



·论著·

二医院主管护师， 医学学士， 从事临床护理学研究。

Epi-LASIK和去瓣Epi-LASIK矫正低中度近视的对比研究

马月磊，郭秀瑾*，刘超敏，李向品(河北医科大学第二医院眼科，河北 石家庄 050000)

[摘要]目的对比观察机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK)中角膜上皮瓣的去或留对矫正低中度近视的临床疗效。方法选择行Epi-LASIK手术的低中度近视患者(等效球镜<-6.0 D)30例(60眼)，均随机一眼去瓣(去瓣组)，另一眼留瓣(留瓣组)。对比观察术后疼痛刺激、角膜上皮愈合时间、视力、屈光度、角膜上皮下雾状混浊(Haze)情况、角膜地形图中表面变异指数(index of surface variance,ISV)、垂直非对称性指数(index of vertical asymmetry,IVA)、高阶像差中总高阶像差均方根值(RMSh)、彗形像差(Coma)、球面像差(SA)等各项指标。结果去瓣组术后疼痛指数、角膜上皮愈合时间低于或短于留瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组屈光度、角膜上皮下雾状混浊(Haze)、ISV、IVA、RMSh、Coma、SA各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周去瓣组裸眼视力优于留瓣组，术后3个月2组差异无统计学意义(P>0.05)。结论Epi-LASIK术中去瓣较留瓣术后早期疼痛刺激症状轻，角膜上皮愈合时间短，裸眼视力恢复快；角膜上皮瓣的去留并未影响远期Haze的发生率；术后3个月均具有较好的裸眼视力，屈光状态稳定，2组术后均具有较好的视觉质量。

[关键词]近视;角膜磨镶术,激光原位；对比研究

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.011

机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ ketatomileusis,Epi-LASIK)，是2003年由希腊医师Pallikaris等[1]提出并命名的一种新型角膜表面手术，其手术原理是用微型角膜上皮刀在上皮层的基底膜下和前弹力层之间进行分离。它是在激光光学角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)和准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)等表面切削术上发展形成的一种新技术[2]，适用于角膜较薄、角膜曲率偏高、近视度数较高、运动员或军人等有手术需求但又不适合LASIK等深层角膜切削手术的患者[3]。随着 Epi-LASIK手术的广泛应用，角膜上皮瓣的去除或保留逐渐受到关注，本研究对留瓣的Epi-LASIK和去瓣的Epi-LASIK 2种术式在术后疼痛刺激症状、角膜上皮愈合时间、屈光度、视力、角膜上皮下雾状混浊(Haze)情况、角膜形态及高阶像差等方面进行对比分析，旨在为角膜屈光手术医生更好地选择手术方式提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年8月—2011年11月在河北医科大学第二医院准分子激光中心行Epi-LASIK手术的中低度近视患者30例(60眼)。其中女性18例，男性12例，年龄18~45 岁，平均(25.07±6.38)岁，等效球镜(-4.67±1.04) D，角膜厚度(468.97±30.00) μm。所有患者均随机一眼行去瓣的Epi-LASIK手术(去瓣组)，另一眼行留瓣的Epi-LASIK手术(留瓣组)，去瓣组和留瓣组间性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。所有术眼的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8。

本研究经医院伦理委员会审查批准，所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：①患者精神健康，志愿要求行准分子激光手术，对该手术的方式、效果、并发症有充分的了解；②年龄满18周岁，近视度数稳定2年以上;③停戴软性角膜接触镜2周以上，硬性接触镜4周以上；④术前矫正视力0.8及以上；⑤能够遵医嘱用药并按时术后复查。 排除标准：干眼症、圆锥角膜、青光眼等眼部急慢性疾病，角膜外伤及手术史,糖尿病、瘢痕体质、免疫缺陷、胶原结缔组织、面神经麻痹、精神疾病等禁忌证。

1.3检查方法①视力：应用标准对数视力表检查裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)。 ②裂隙灯：应用日本Topcon IS-400型裂隙灯显微镜检查除外角膜及其他眼前节活动性疾病。③眼底：应用眼底镜及三面镜检查除外眼底病或视网膜病变。④眼压：应用日本Topcon CT-80非接触眼压计测量3次，取平均值。⑤验光：应用NIDEK电脑自动验光仪(NIDEK公司,日本)客观验光，散瞳检影验光，显然验光。⑥A超测量角膜厚度：应用Pachmate超声角膜测厚仪(美国DGH公司)测量角膜中央最薄点3次以上，取最小值。 ⑦应用德国OCULUS公司Pentacam三维眼前节分析诊断仪测量角膜地形图中表面变异指数(index of surface variance,ISV)、垂直非对称性指数(index of vertical asymmetry,IVA)。⑧应用美国VISX公司WaveScan波前像差仪测量总高阶像差(RMSh)、彗形像差(Coma)、球面像差(SA)。所有测量均由同一名技术熟练的技师完成。

1.4手术方法术前3 d左氧氟沙星滴眼液点眼4次/d，术日常规生理盐水冲洗结膜囊，消毒术眼。爱尔卡因滴眼液表面麻醉，铺无菌孔巾，放置开睑器，负压吸引环固定眼球，应用法国Moria E3微型角膜刀的Epik电动平推刀头，制作角膜上皮瓣，随机一眼去除上皮瓣，另一眼保留上皮瓣，吸血海绵擦拭基质床，应用VISX STAR S4准分子激光治疗仪进行激光切削，切削完毕后在基质床放置浸有0.02%丝裂霉素溶液的棉签，10 s后用平衡盐溶液冲洗。留瓣组水法复位角膜上皮瓣，去瓣组直接去除角膜上皮瓣，2组术后均配戴绷带式角膜接触镜，手术完毕。所有手术均由同一名有经验的医生完成。

1.5术后用药及复查左氧氟沙星滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液点眼4次/d，1周后停用上述3种药，改为氟米龙滴眼液点眼4次/d，逐月递减1次，持续4~5个月，玻璃酸钠滴眼液4次/d，持续3个月。视患者角膜上皮情况及眼压变化酌情调整药物的使用。术后3~5 d角膜上皮愈合后摘除角膜接触镜。复查时间为术后1、3 d，1周，1、3、6个月。术后1周内主要观察角膜上皮愈合情况及刺激症状，术后1、3、6个月进行视力、屈光状态、角膜透明度、眼压、角膜地形图、波前像差检查。

1.6评分及分级标准术后早期疼痛刺激症状采用Autrata等[4]评分标准：0分,无任何不适；1分,异物感等轻度不适；2分,中度灼痛，但不影响生活；3分,重度疼痛但不需用药；4分,极重度疼痛，需要用药物控制。角膜上皮下雾状情况Haze分级标准[5]：0级,角膜完全透明；0.5级,很轻的点状混浊，裂隙灯下仔细分辨才可见；1级,轻度蜘蛛状混浊，裂隙灯下容易辨认；2级,轻度片状或盘状混浊，肉眼可见，不影响观察虹膜纹理；3级,中度混浊，虹膜纹理仍可见；4级,重度混浊，虹膜纹理模糊。

1.7统计学方法应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用成组设计的t检验、配对t检验及重复测量设计资料的方差分析；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组术后疼痛刺激症状、UCVA和上皮愈合时间2组术后第1天疼痛指数差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后第3天疼痛指数均低于术后第1天，且去瓣组低于留瓣率组，差异有统计学意义(P<0.05)。去瓣组术后1周UCVA优于留瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后3个月UCVA均优于术后1周(P<0.05)，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。去瓣组角膜上皮愈合时间较留瓣组短，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表12组疼痛、UCVA和上皮愈合时间比较

Table 1　Comparison of pain，UCVA and epithelial healing time between two groups(n=30, ±s)

Table 1　Comparison of pain，UCVA and epithelial healing time between two groups(n=30, ±s)

组别疼痛指数术后第1天术后第3天UCVA术后1周术后3个月上皮愈合时间(d)去瓣组2.21±1.310.21±0.04*0.74±0.161.08±0.12#4.94±0.67留瓣组2.45±1.670.86±0.28*0.63±0.161.06±0.11#5.81±0.92t0.61912.5872.6630.6734.187P>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

*P<0.05与术后第1天比较#P<0.05与术后1周比较(配对t检验)

2.2各项测量参数2组术后1、3、6个月等效球镜、ISV、IVA、RMSh、Coma、SA各项参数均呈逐渐下降趋势，其组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表22组术后各时间点测量参数比较

Table 2　Comparison of measurement parameters of two groups at each time point(±s)

Table 2　Comparison of measurement parameters of two groups at each time point(±s)

组别等效球镜(D)术后1个月术后3个月术后6个月ISV术后1个月术后3个月术后6个月去瓣组 0.23±0.600.18±0.630.14±0.5837.74±5.0734.67±7.7230.35±7.72留瓣组 0.13±0.560.17±0.480.16±0.5935.75±8.0633.64±4.8230.46±11.59组间 F=2.066 P>0.05F=2.025 P>0.05时点间 F=0.474 P>0.05F=1.751 P>0.05组间·时点间F=0.334 P>0.05F=0.694 P>0.05组别IVA术后1个月术后3个月术后6个月RMSh(μm)术后1个月术后3个月术后6个月去瓣组 0.281±0.0840.278±0.0960.256±0.0750.679±0.2370.638±0.2940.584±0.154留瓣组 0.268±0.0960.263±0.0720.243±0.0730.683±0.1140.642±0.2290.506±0.170组间 F=0.466 P>0.05F=3.563 P>0.05时点间 F=0.743 P>0.05F=1.494 P>0.05组间·时点间F=0.221 P>0.05F=0.985 P>0.05组别Coma(μm)术后1个月术后3个月术后6个月SA(μm)术后1个月术后3个月术后6个月去瓣组 0.427±0.2300.376±0.1170.338±0.2620.349±0.2490.279±0.1390.213±0.242留瓣组 0.414±0.1240.405±0.2400.373±0.1060.336±0.2560.296±0.1440.203±0.248组间 F=0.177 P>0.05F=4.015 P>0.05时点间 F=0.467 P>0.05F=2.442 P>0.05组间·时点间F=3.372 P>0.05F=0.424 P>0.05

2.3Haze情况去瓣组和留瓣组术后均无1级以上Haze发生；2组术后1、3、6个月Haze情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表32组术后各时间点Haze比较

Table 3　Comparison of the Haze between two groups at each time point(n=30，眼数，%)

3讨论

近视是全世界发病率较高的疾病之一，准分子激光角膜屈光手术的引入解决了广大近视患者的戴镜困扰。Epi-LASIK不仅拓宽了手术的适应证，更避免了LASIK制作角膜瓣的一些相关并发症[6]。长期以来，Epi-LASIK术中上皮瓣的去或留一直备受争议[7-8]。本研究结果显示，去瓣组和留瓣组患者术后第1天疼痛刺激症状差异无统计学意义，术后第3天去瓣组较留瓣组角膜刺激症状明显减轻。分析原因可能与去瓣组上皮缺损有利于术后角膜上皮均匀对称再生有关。Epi-LASIK角膜创伤愈合过程是以角膜缘干细胞的分裂增生为主导，而不是依靠角膜上皮细胞的原位生长，最终上皮瓣被新的上皮所代替[9]。在角膜上皮愈合时间方面，张元钧等[10]的动物实验证明Epi-LASIK上皮瓣在术后角膜创面愈合中有重要作用。本研究发现去瓣组角膜上皮完全愈合平均(4.94±0.67) d、留瓣组平均(5.81±0.92) d，去瓣组较留瓣组角膜上皮愈合时间短(P<0.05)，推测可能是留瓣组上皮瓣对新生上皮的移行起阻碍作用；术后1周去瓣组UCVA优于留瓣组，术后3个月2组差异无统计学意义，说明去瓣比留瓣术后UCVA恢复快，但不影响患者远期UCVA。术后屈光度是评价屈光手术有效性和稳定性的重要指标。本研究结果显示去瓣组和留瓣组术后1、3、6个月平均等效球镜差异均无统计学意义。说明去瓣的 Epi-LASIK和留瓣的Epi-LASIK手术效果均稳定有效，这与董坤峰等[11]研究结果一致。角膜Haze一直是制约表面手术发展的主要术后并发症之一。本研究结果显示，去瓣组和留瓣组术后1、3、6个月Haze发生率差异均无统计学意义。说明上皮瓣的去留对术后Haze的产生影响不大，这与王春艳等[12]的研究一致。

通过Pentacam对角膜屈光手术前后各项参数的测量结果，可以为术前手术方案设计和术后疗效评估提供依据[13]。 ISV 描述角膜前表面最大曲率和平均曲率的差值，IVA描述角膜前表面曲率垂直对称方向上下的差值，Pentacam检查测得的ISV和IVA均是评价角膜前表面不规则性的指标，可描述角膜的光滑程度[14]。以往研究证明去瓣的与留瓣的Epi-LASIK手术在改变角膜形态方面均是安全有效的[15]。本研究发现去瓣组和留瓣组患者术后1、3、6个月的ISV和IVA差异无统计学意义，说明Epi-LASIK术中上皮瓣的去留并未对术后角膜形态造成影响；而且随着时间推移ISV和IVA呈逐渐减小趋势，说明随着角膜上皮的逐渐修复愈合，角膜的形态逐渐趋于稳定；去瓣组和留瓣组波前像差仪测得的RMSh、Coma、SA在术后各时间点差异均无统计学意义，说明上皮瓣的去留并未对术后高阶像差造成影响。

综上所述，Epi-LASIK术中去瓣和留瓣在治疗中低度近视患者中均具有良好的安全性及有效性，2种术式术后均具有较好的视觉质量，上皮瓣的去留对Haze未产生影响，但去瓣的Epi-LASIK有利于减轻术后早期疼痛刺激症状和缩短角膜上皮愈合时间，远期疗效有待于进一步研究。

[参考文献]

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[12]王春艳，袁满红，胡建荣.去上皮瓣与留上皮瓣Epi-LASIK矫治高度近视的临床疗效比较[J].中华实验眼科杂志，2011,29(12):1120-1124.

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(本文编辑：许卓文)

Comparative observation of Epi-LASIK and Flap-free Epi-LASIK for low-to-moderate myopia

MA Yue-lei, GUO Xiu-jin*, LIU Chao-min, LI Xiang-pin

(Department of Ophthalmology, the Second Hospital of Hebei Medical

University, Shijiazhuang 050000, China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical efficacy of epipolis laser in-situ keratomileusis(Epi-LASIK) and flap-free Epi-LASIK in correction of low-to-moderate myopia. MethodsThirty patients (sixty eyes) with spherical equivalent less than -6.0 D were enrolled. We randomly chose one eye applying Epi-LASIK, and the other one applying flap-free Epi-LASIK. After the operation, we compared the postoperative ocular irritation symptoms, heal time of corneal epithelial, visual acuity, diopter, occurrence of haze, corneal topography(ISV and IVA) and higher-order aberration(RmSh, Coma and SA). ResultsThe postoperative irritation symptoms and heal time of corneal epithelial with flap-free Epi-LASIK were less and shorter than Epi-LASIK(P<0.05). There was no difference in form of diopter, haze formation, ISV, IVA, RMSh, Coma and SA between flap-free Epi-LASIK and Epi-LASIK(P>0.05). At the first week, the visual acuity of flap-free Epi-LASIK was better than that of Epi-LASIK. But the difference of visual acuity became no significant at the third month(P>0.05). ConclusionFlap-free Epi-LASIK yielded less postoperative irritation, less recover time of corneal epithelial and quicker recovery of naked eye visual acuity. The fate of corneal epithelial flap did not affect the long-term occurrence of haze. Both of Epi-LASIK and flap-free Epi-LASIK yielded good visual quality after 3 months with better visual quality and stable refraction.

[Key words]myopia; keratomileusis, laser in situ; comp study

[中图分类号]R778.11

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)02-0166-05

通讯作者*。E-mail:15803210590@163.com

[作者简介]马月磊(1982-)，女，河北深泽人， 河北医科大学第

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-17