二胎妈妈的孕期体检计划

张庆英

十八届五中全会决定全面放开二胎政策，让具有二胎生育要求的70后及部分80后的妈妈们成为了高龄孕妇。备孕年龄越高，各种生育风险也随之增加，因此更加凸显了高龄妇女孕前及孕期管理的重要性。

二胎妈妈在孕期的不同时段，除常规必要的检查外，还有一些特别加强的检查指标，或需要缩短检查的时间间隔。

首次产检 （妊娠孕6～13+6周）

在此期间，二胎妈妈要对流产有科学的认识并掌握预防措施；得到营养和生活方式的指导，避免接触有毒有害物质，最好不养宠物；慎用药物，必要时可接种破伤风或流感疫苗；改变不良生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等），避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力；保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。同时，继续补充叶酸0.4～0.8毫克/天至孕3个月，有条件者可服用含叶酸的复合维生素，可使早产、胎儿生长受限（FGR）、胎膜早破的发生率下降。

必查项目 ①血常规；②尿常规；③血型（ABO和Rh）；④肝功能、肾功能；⑤空腹血糖；⑥乙肝表面抗原（HBsAg）；⑦梅毒螺旋体、 HIV筛查（注：孕前6个月已查的项目可以不重复检查）。

备查项目 ①丙型肝炎病毒（HCV）筛查；②抗D滴度检查（Rh阴性者）；③地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）；④甲状腺功能检测。⑤血清铁蛋白（血红蛋白<105克/升者）；⑥结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）；⑦宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）；⑧宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）；⑨细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）；⑩早孕期行超声检查；[11]早孕期母体血清学筛查，高危者可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。

在妊娠11～13+6（13周加6天）周超声检查胎儿颈后透明层厚度（NT）并核定孕周。双胎应确定绒毛膜性。所有的孕妇都应按超声测量的数据核对孕周。上一胎剖宫产的孕妇，要排除宝宝种植在子宫的疤痕上。

甲状腺功能筛查孕前就应该做，如果异常可以进行早期干预。但要注意试剂以及实验室标准问题，每个实验室应该建立一个非常严格的标准，避免过度诊断与过度治疗。

第二次产检（妊娠14～19+6周）

此期间依旧要重视学习流产及其预防的知识；了解妊娠生理知识；得到孕期营养和生活方式的指导；科学认识中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查。补钙、补铁应该从中孕期开始。若血红蛋白<105克/升，血清铁蛋白<12微克/升，需补充元素铁60～100毫克/天。补充钙剂，600毫克/天是基本量，可以适当增加。无必查项目。

备查项目 ①唐氏筛查，胎儿非整倍体中孕期母体血清学筛查（妊娠15～20周）；②羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型（妊娠16～21周；预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群）；③无创产前检查（NIPT）的时间为妊娠12～26周。

第三次产检（妊娠24～28周）

妊娠18～24周需进行最重要的一次产前检查。二胎妈妈不仅要对早产有科学的认识并学习预防措施，还要认识到妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。

必查项目 妊娠期糖尿病筛查，直接行75克葡萄糖末梢血糖耐量试验（75gOGTT），其正常上限为空腹血糖5.1 毫摩尔/升，餐后1小时血糖10.0 毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.5毫摩尔/升。

备查项目 抗D滴度检查（Rh阴性者）。

第四次产检（妊娠30～32周）

必查项目 血常规、尿常规、超声检查（胎儿生长、羊水量、胎位、胎盘），警惕胎儿生长受限。

备查项目 超声测量宫颈长度（适合早产高危者）。

第五次产检（妊娠32～36周）

必查项目 尿常规。

备查项目 ①妊娠35～37周B族链球菌（GBS）筛查（具有高危因素的孕妇，如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养；②妊娠32～34周肝功能、血清胆汁酸检测（高发病率地区疑似妊娠期肝内胆汁淤积综合征的孕妇）；③胎心监护无刺激试验（NST）检查（妊娠34周开始，高危孕妇）；④心电图复查（高危孕妇）。

第六次产检（妊娠37～41周）

了解分娩的相关知识，如临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛；获得新生儿免疫接种指导；获得产褥期指导。进行胎儿宫内情况的监护。当妊娠≥41周时住院并引产。

必查项目 ①宫颈检查，宫颈成熟度（Bishop）评分；②超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐血流（S/D值）等；③胎心监护无刺激试验检查（每周一次）。无备查项目。

常规保健 ①询问胎动、宫缩、见红等。②体格检查：血压、体重，评估体重增长是否合理。宫底高度和腹围，评估胎儿体重增长是否合理。查胎心率、胎位。

孕期重要的体检项目

超声检查 超声检查不仅可以查出胎儿大小、与孕周是否相符、羊水、胎盘等情况，在排查胎儿畸形方面也是功不可没的。超声筛查的最佳时间：建议第一次超声检查最好在妊娠6～8周；第二次超声检查在11～13+6周（NT<2.5mm）；第三次超声检查在18～24周，此时也是排除胎儿结构明显畸形的较佳时期；第四次超声检查在30～34周；第五次超声检查在32～36周及分娩前。

无创DNA筛查 对于35岁以上的高龄孕妇，可以直接行无创DNA筛查。通过对母体外周血浆中的胎儿游离DNA（脱氧核糖核酸）片段进行测序，以判断胎儿染色体是否异常。无创DNA检测除可检测整条染色体的异常，比如唐氏综合征、爱德华氏综合征与帕陶氏综合征，甚至可以检测到相对较小的染色体变异，如猫叫综合征（第5号染色体部分缺失）和迪格奥尔格综合征等胎儿先天缺陷。

但无创产前诊断存在一定的假阳性率，即胎儿染色体正常却错误地显示不正常，因此出现阳性结果后还要结合其他检测予以确认。对于超声检查存在异常或有不良孕产史的孕妇，需进行更为确切的产前诊断。有创的产前诊断有羊水穿刺和脐静脉血穿刺，羊水穿刺需在妊娠16～21周进行，脐静脉血穿刺需在20～28周进行，均存在一定的流产风险。对于自身染色体异常的孕妇，近期（怀孕前1年内）接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗的孕妇，通过体外受精-胚胎移植（IVF-ET）方式受孕时无创基因检测的准确性无法保证的孕妇，建议行羊水穿刺或脐静脉血穿刺。

瘢痕子宫妈妈再孕的注意事项

虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在，特别是给再次妊娠的孕妇带来了许多棘手的问题。对于瘢痕子宫的妇女，建议两次妊娠间隔时间不小于18个月。

瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险之所以引起关注，主要是担心原有瘢痕破裂，危及母婴生命安全，因此需在早孕期便确定是否为瘢痕部位的切口妊娠，一旦发现，则应该立即终止妊娠。中晚孕的瘢痕妊娠需注意有无瘢痕部位疼痛、阴道流血等异常。建议中孕期行超声检查明确胎盘与肌层关系、有无胎盘植入，胎盘距离宫颈内口距离，是否存在胎盘低置或前置胎盘，晚孕期建议行核磁共振检查，再次确认是否有胎盘植入。