五积散在疼痛风湿专科中的应用

张景祖

【摘要】 五积散源于宋朝《太平惠民和济局方·伤寒门》，由白芷、川芎、甘草、茯苓、当归、干姜等15味药物组成，具有解表温中、燥湿化痰、理气活血之功效。临床上疼痛风湿相关疾病大多病程较长，具有病势缠绵，经久不愈，反复发作的特点，寒、湿、痰、瘀为重要病理因素，其病因病机与五积散之适应症较为相符，因此，临床上治疗疼痛风湿相关疾病每获良效。五积散全方药物众多，却配伍精妙，兼顾气、血、痰、寒、食等诸症，临床上凡是辨证为表里气血的寒湿痹阻者皆可应用本方。

【关键词】 五积散；疼痛风湿专科；应用体会

【中图分类号】R289.51

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0050-02

疼痛风湿专科是一般医疗机构中的重要科室，主要解决骨骼、关节、肌肉、肌腱以及其它软组织或结缔组织受损引起的疼痛，肿胀等问题，所涵盖的疾病较多，临床上最常见的当属风湿性疾病，其包括风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎、骨关节炎以及颈肩腰腿痛等疾病。风湿病在中医学中属于“痹证”、“痹病”等范畴。病因病机是感受风寒湿热之邪，或者痰浊、瘀血、毒热，淫侵于经络、肌肤、血脉、筋骨，使筋脉不通，血脉痹阻，失于濡养所致。治疗方面，西医主要采用非甾体抗炎药、激素及免疫调节剂等治疗，虽然短期内可改善临床症状，但长期应用副作用较大，患者易形成依从性，远期疗效不佳。长期以来，中医药在防治疼痛风湿性疾病方面积累了丰富的临床经验，也取得了较好的临床效果。笔者近年来采用五积散加减防治疼痛风湿相关疾病，取得较好的疗效，现将其临床应用体会阐述如下。

1 五积散渊源与组方

五积散源于宋朝《太平惠民和济局方·伤寒门》，由白芷、川芎、甘草、茯苓、当归、干姜等15味药物组成，具有解表温中、燥湿化痰、理气活血之功效，因其能消除寒、食、气、血、痰种积聚之病邪，且原方主要用作散剂，故称之为五积散。本方重用苍术为君，麻黄、桂枝、桔梗共为臣药，苍术气味辛列且温，不但能燥湿健脾，还能发汗，麻黄辛温，助苍术解表发汗，干姜如脾胃，能温中散寒，助苍术温化寒湿，桔梗苦辛而平，一方面可助麻黄解表，另一方可助术、姜散寒温中；白芷辛温散寒，半夏、茯苓，陈皮、厚朴、枳壳助苍术理气除湿，以上共为佐药；川芎、芍药、当归引药人血分，除血分中寒湿；甘草调和诸药。综观五积散全方，结构严谨，配伍精妙，药味多而不冗杂。现代药理研究认为五积散具有解热、抗炎、止咳、祛痰、免疫调节、发汗等功效。在疼痛风湿专科中辨证属于属风寒湿邪痹阻，气血运行不畅，痰瘀阻络等病症证型者均可化裁使用。

2 疼痛风湿相关疾病病因病机和辨证论治

临床上疼痛风湿相关疾病大多病程较长，具有病势缠绵，经久不愈，反复发作的特点。其中医病因多因素体亏虚、正气不足，感受风寒湿等外邪使肌肉、关节、经络痹阻，气血运行不畅导致。中医学将风、寒、湿偏盛者分别称之为行痹、痛痹、着痹，《内经》有云：“风寒湿三气杂至合而为痹也”。另外，感受外邪只是疼痛风湿相关疾病的外在因素，而素体亏虚则为发病的内因。正如《类证治裁，痹症》日：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风湿寒乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”因此，疼痛风湿相关疾病的发生取决于患者体质的阴阳偏盛和病邪的性质两个方面。在辨证论治方面，多数学者认为应该将风、寒、湿、热、痰、瘀作为辨证总纲，指导辨证分型及立法遣药。在具体辨证过程中，因人体禀赋不同，风、寒、湿、热各有偏胜，难以确定为某一病邪所致，故临床治疗疼痛风湿，须分清寒与热，辨别虚与实。另外，由于本病大多病程较长，日久化痰生瘀，治疗往往颇为困难。古人早有“怪病多痰”、“病人百药不效…痰也”、“百病多由痰作祟”、“病久人络，即瘀血”等论点。可见疼痛风湿相关疾病注重从痰从瘀论治十分重要。需要指出的是，久病不愈，不一定就是单一的瘀血证；同样怪病的出现，也不一定是单一的痰湿证。更有学者认为，痰病从血论治、血病从痰论治多能立起沉疴。痰瘀二者虽然在体内产生的原因不同，但往往相兼为患，所以临床往往主张痰瘀同治。

3 典型病例

吴某，男，51岁，5年前冬季因经常下河捞沙，随后感膝关节和足跖趾关节疼痛，当时未在意，口服止痛药后疼痛缓解，时年冬季，患者又感膝关节和跖趾关节疼痛复发并且较前次加重，随后口服止痛等药物后，虽有缓解，但时常发作，以劳累和受凉受寒后加重，伴有关节僵硬，遂就诊于当地医院，查RF为218. 59U/ml，CRP32. 43mg/L，ESR68. 72mm/h。拍X线提示：类风湿性关节炎。遂予消炎痛，强的松等药物治疗，患者症状缓解，但时有发作。今患者求余诊治。症见：双膝关节和足跖趾关节局部稍肿胀，皮色不红，触之不热，得温痛减，苔薄滑，脉弦紧，血常规检查未见异常。辨证：痹症（寒湿阻络型）。治法：温经散寒，除湿止痛。选用五积散加减。方药：苍术12g，麻黄10g，当归12g，白芍15g，川芎12g，枳壳12g，厚朴12g，干姜15g，桂枝15g，茯苓12g，半夏10g，桔梗、白芷、陈皮、甘草各9g。二诊：关节疼痛缓解，跖趾关节僵硬减轻，但膝关节仍有发凉感，脉弦细苔薄。上方去桂枝该为肉桂9g、附片3g，继续服用1月后，诸关节已无不适，随访1年未见复发。

按语：患者寒冬季节涉水过久，致风寒湿邪闭阻经络关节，寒湿阴邪，寒主收引故关节疼痛，触之不热，得温痛减；气血失于宣通故关节不能屈伸和僵硬；气血为寒邪所阻遏，经脉不利，疼痛拘挛，遇寒加剧；苔薄滑，脉弦紧提示寒症所致。五积散中白芷、干姜、麻黄、桂枝温经散寒，祛风除湿，后又改为肉桂，加附子增强温经散寒，补火助阳，苍术、枳壳、厚朴、茯苓、半夏行气化湿，川芎、当归、白芍养血通络止痛，甘草调和诸药。全方合用，能使表里气血的寒湿之邪尽除。

4 体会

五积散组方中药物众多，但配伍精妙，兼顾气、血、痰、寒、食等诸症，并且可分解为众多方剂，不但广泛应用于疼痛风湿相关疾病，而且对内外妇儿等多种疾病都可在此方基础上辨证加减。方中术、朴、陈、草相组合为健脾化湿之平胃散；陈、夏、茯、甘草配伍，为治疗痰饮之二陈汤。另外，还有行血通经的四物去地黄汤，又有治疗太阳表证之桂枝汤等。综观全方，组方严密，实为上述各方的综合复方。在临证中笔者体会到五积散主要适用于寒湿阻滞，兼夹气血痰瘀等为主要病机的患者，这与疼痛风湿相关疾病的常见病机十分吻合，因此，以五积散为基础方治疗风湿疼痛疾病往往可取得较好的疗效。在临床中应用本方时，并非五积并存才可应用，只要辨证属寒湿者，均可采用。在具体应用上，表寒者重用麻黄和白芷，里寒导致脑窍失养，最终促使老年性痴呆的发生。肝主疏泄的功能可以疏通、畅达全身气机，促进精血津液的运行输布，推动和促进血液在脉中运行。肝气正常疏泄，气机正常运行，则血液运行畅达而无瘀滞。若气机郁结，则血行障碍，血运不畅，瘀滞停积而为瘀血，或为瘕积，或为肿块，阻滞经络、官窍，从而导致脑窍失养，继而失灵，发生老年性痴呆。是故肝功能失常导致瘀血形成，是老年性痴呆发生的又一重要原因。

3 结语

肝为万病之贼、肝功能失常与老年性痴呆虚、郁、痰、瘀等病理因素有着密切关系，是促使老年性痴呆发生的重要病因。周学海在《读医随笔》亦云：“凡病之气结、血凝、痰饮…血痹、虚损，皆肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞，水邪泛滥，火势内灼而外暴矣”。可见，肝的功能正常与否在老年性痴呆的发病中具有举足轻重的作用，今后在临床上应该更加注重通过调肝来预防老年性痴呆的发生。重者重用于姜和肉桂，血瘀重者重用当归、川芎和赤芍；痰饮盛者重用肉桂、苍术、茯苓和甘草；伴有湿热者加茵陈、虎杖、木瓜。在临证中应该根据患者病情、病程灵活加减组方。

总之，临床上对于颈肩腰腿疼痛，风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等疼痛风湿科相关疾病只要辨证为寒湿阻络者均可使用五积散加减使用，临床研究显示它具有解热镇痛、消炎和提高免疫等功效，但还需进一步研究验证。