旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤配合针刺及耳穴掐按治疗肿瘤顽固性呃逆验案一则

刘鹏++李柳宁++宏洪喜

【摘要】 肿瘤相关顽固性呃逆是临床中少见却难治愈的一种症状，可诱发通气功能障碍、急性心脏病、引起误吸等严重并发症文中临证案例表明旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤加减口服并配合辨证穴位针刺及耳穴掐按综合治疗肿瘤顽固性呃逆是一种安全有效的治疗方法值得进一步深入研究。

【关键词】 顽固性呃逆；肿瘤；中医药；针刺；穴位掐按

【中图分类号】R256.31

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0043-03

呃逆古称“哕”，又称“哕逆”，可追溯至《素问·宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕”，中医认为其与饮食不当、情志不遂、脾胃虚弱等密切相关。肿瘤相关性呃逆的病人与体质虚弱密不可分，顽固性呃逆自古即是坏证、疑难杂症的象征。有文献报道，恶性肿瘤病人出现顽固性呃逆的发生率约为2%。其相当于现代医学所说的膈肌痉挛或称胃肠神经官能症，是因迷走神经或膈神经受刺激所引起，主要与神经、消化、呼吸系统相关，是由局部横隔、纵隔组织病变以及药物等因素所导致的一个无意识的脊髓反射。呃逆发作超过48h未停止者定义为顽固性呃逆，也称为难治性呃逆。当前治疗呃逆的药物大多为对中枢神经的调节作用，如镇静剂、促胃动力药等，收效不明显且不良反应较多。

肿瘤相关性呃逆与肿瘤直接或者转移灶局部压迫、手术及介入治疗局部刺激膈肌，化疗药物促使迷走神经亢奋，电解质及酸碱平衡失衡或者大量胸腹水间接影响膈神经有关。持续不断的呃逆不仅给患者带来痛苦，甚至会危及生命。快速有效的控制呃逆不仅可以改善肿瘤晚期的生活质量，甚至可以使危重患者转危为安。李柳宁教授系第二、三批全国名老中医专家刘伟胜教授学术经验继承人及切脉针灸鼻祖俞云教授的弟子，笔者有幸跟随李教授采用中药汤剂配合针刺及耳穴掐按治疗肿瘤顽固性呃逆验案一则，因其疗效显著，特整理以兹共鉴。

1 病案举例

患者，男性，49岁，2013年底在华南某三甲医院行降结肠癌根治术，病理诊断中分化腺癌。术后行5程FOLF'IRI晚期一线辅助化疗+ C₂₂₅（Cetuximab）靶向治疗。2015年1月份出现右侧腹部阵发性吞噬样痛，复查胸腹增强CT提示肝内及双肺多发转移，肿瘤标记物CEA 837lng/ml，CA125560.92U/ml，综合评估为疾病进展（PD，progressive dis-ease）。于2015年03月09日就诊：NRS（Numeric Pain Inten-sity Scale）评为5分，遂给予盐酸氢考酮缓释片控制疼痛。入院第三天凌晨（2015年3月11日）开始出现呃逆连连，声短而频（15～30次/min），不能自制。证见口干口苦明显，纳眠差，周身自汗出，触之湿冷，小便调，大便难解，皮肤萎黄，舌质黯淡，舌根苔白腻微黄，舌尖红及右侧花剥，双脉总按弦细略滑，单寻右关脉弱。专科查体：右侧下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音偏弱，余查体未见明显阳性体征；NRS评分5分，ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）PS（Performance state）评分为3分。中医诊断为肠癌（脾虚湿瘀互结），治以“益气健脾，祛湿活血抑瘤”为法，予香砂六君子为基础方辨证辨病加减，处方：党参15g，白术30g，茯苓20g，薏苡15g，砂仁10g，甘草10g，陈皮10g，醋莪术15g，黄芪30g，猫爪草15g，预知子15，龙葵15g，黄芩15g，白芍20，枳实15g，大黄10g（后下）。

2 诊治

2.1 辨证思路呃逆第1天，初次考虑为阿片类药物消化道副反应，予芬太尼透皮贴剂外用以期减轻不良反应。呃逆第2天查房，患者呃逆症状同前，24小时持续不断，静脉给予甲硫酸托烷司琼及甲氧氯普胺片口服对症止呕处理。呃逆第3天查房，患者诉腹部疼痛较前好转，但呃逆未见明显改善，拟请传统疗法科会诊协助行针刺治疗。第4天，针刺后1小时内呃逆频率可减少至5～10次/nun，但2h后呃逆复发同前，夜不能安卧，并出现腑气不通，大便不解，总体疗效评价不显效。考虑当前方证不一，拟从长计议。

临证分析：患者结肠癌手术中年男性；阳明大肠经多气多血，手术后严重损耗人体气血。大肠经与胃经相接续，母经耗伤子经难以为继，故患者临证见倦怠面容，皮肤萎黄无光泽。又阳明大肠与太阴肺互为表里，自汗乃卫气不能固表之体现。“津血同源”“气血互生”日久则胃气更衰，进而导致中焦运化乏力，气机升降失序，痰浊中阻，胃气上逆动膈，呃逆连连不断。舌质黯淡，舌根苔白腻微黄，舌尖红及右侧花剥，双脉弦细而滑，右关脉弱皆为脾胃气虚，痰浊中阻之象。病性虚实寒热夹杂，以虚为主，四诊合参当属祖国“呃逆”范畴。证属脾胃气虚，痰浊中阻，以“急则治标”为则，以“益气健脾和胃，降逆化痰止呃，寒热平调”为法。

2.2 治疗方案西医方面给予停用甲氧氯普胺片及甲硫酸托烷司琼。中医方面以益气健脾合胃、降逆化痰止呃为法，汤药以旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤加减，并配合穴位按压及针刺治疗。

2.2.1 中药汤剂内服处方：代赭石30g，旋覆花15g（包煎），太子参20g，法半夏15g，陈皮lOg，竹茹15g，麦冬15g，大枣10g，丁香15g，柿蒂15g，枳壳15g，党参20g，白术15g，茯苓20g，生麦芽30g，生姜15g，炙甘草10g。3剂，每日1剂，浓煎至lOOml，早晚饭后30min分服。

2.2.2 穴位指掐按压局部取穴：天突穴。操作方法：患者取平卧、半卧或坐位，操作者以手大拇指指端放于患者双侧胸锁关节中间处，用适当力量向内后方压迫，以患者感局部胀痛为宜。一次压迫30～60s，中间暂停15s，按压频率为15～20次/d。辨证取耳穴：根据耳穴全息理论，耳穴压豆分别在耳甲4区、12区、13区、3区，取胃、肝、脾、贲门；先以75%酒精消毒局部穴位，然后以镊子取粘有王不留行籽的小胶布（0.5cm×0.5cm）贴于相应穴位上，先在短时间内用强刺激手法掐按穴位，使耳部产生酸麻胀痛热的感觉，后轻柔按摩。每次按压10～20s，双耳交替按压，3天更换1次，按压频率为10～15次/d。若效果不佳可间隔半小时再次按掐10～20s并增加按掐力度。endprint

2.2.3 针刺①辨证取穴：以百会、内关、膈俞、足三里、太冲、合谷、气海、关元为主穴。②局部取穴：辅以天突穴、膻中、中脘。③经验取穴：选用乳根、天鼎穴。上述穴位每日上下午各一次，针刺前予75%酒精常规消毒处理相应穴位，针刺得气后，依据患者病情，补虚实泻为原则，分别给予提插捻转等强弱不同的手法。其中百会、内关、膈腧、合谷、太冲穴施以泻法；气海、关元施以补法；而足三里、中脘、膻中以平补平泻为法；天突、乳根、天鼎穴则不行补泻，以留针为要。行针时间约为60～90s，留针需30～45min。

2.3 诊疗过程及疗效评估呃逆第5天查房，患者精神较前稍好转，白天呃逆频率明显减少，大约每分钟25次，胃纳稍增，夜间可以安卧4个小时左右，但大便仍然未解，汗出同前。治疗上加中成药麻仁软胶囊口服以润肠通便，行气通腑。呃逆第6天查房，患者精神明显好转，呃逆次数已减大半，频率约在5～lOmin出现1次，夜间可以安卧6个多小时。至呃逆开始出现后第7天查房（人院第十天，综合治疗后第4天），患者呃逆完全缓解，大便已通，口干口苦减轻，周身自汗出未见明显改善，舌质黯淡，舌根苔白微腻，右侧花剥，双脉总按觉细缓，仍是右侧关脉为甚。治疗上，去代赭石、竹茹之寒凉之品以防碍胃，方以香砂六君子汤辨证调理后出院，随访月余未见再发呃逆。

3 按语

中医认为脾胃位居中焦，乃气机升降之枢，道法自然脾宜升则健，胃宜降则和。该病案特点为结肠癌肝肺多发转移，经历多次化疗及分子靶向治疗。中医学认为化疗及靶向药物乃至浊至毒之品，戕伐脾胃最甚，终至胃气渐衰，进而伤脾损肺及肾，日久则痰浊内生，夹浊毒上逆，犯胃动膈，发为顽固性呃逆。“旋覆代赭汤”源出东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第116条，其云：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”该条文与案例既往手术及多程化疗和靶向治疗，脾胃受到严重攻伐机理暗合，故以其为主方。攻伐日久终至胃阴不足，脾阳受损，则精微不生，滋养不能，故辅以《金匮要略》中的“橘皮竹茹汤”以理气降逆，益胃清热；此外以“四君子”顾护中土；并佐丁香温中益气，柿蒂、枳壳驱使逆气下行；使以生麦芽健脾和胃，行气消食。

百会穴为督脉经穴，是为足太阳、督脉交会穴，可醒脑开窍，此穴强刺激能抑制迷走神经的异常兴奋。内关为手厥阴心包经的络穴，贯通上、中、下三焦，针刺内关具有和中解郁、调和阴阳、顺畅气血之作用。“血之会穴”为膈腧，血为气之母，气为血之帅，通过泻血会膈俞使胃气上逆症状得以控制。所谓“合主逆气而泄”，足三里为足阳明胃经合穴，具有理气宽胸、祛瘀活血之效，《针灸大全·灵光赋》有：“治气上壅足三里”之说。太冲为肝经原穴，有疏肝理气，降逆和胃之功。在辨证的基础上加合谷以清中焦虚火上逆，加关元、气海培元固本，补益下焦，以温下焦虚寒，以上暖中焦痰浊。所谓“经脉所过，主治所及”，选用任脉天三穴为辅助。天突穴具有调理全身气机之作用。而膻中为八会之气穴，主掌全身气机，针刺膻中穴可以有效通气降逆，宽胸利膈。“胃募中脘”，有疏通气血、健脾和胃功效，正如《聚英·肘后歌》有“中脘回还胃气通”之说。乳根为治疗呃逆的特效穴，尤其适用于虚证，实际上乳根穴是距离膈肌位置最近的胃经穴，从而也是近治之理；天鼎穴为手阳明大肠经穴，同名经气相接，也符合临证上“本经有病本经求”的原则。

《素问·至真要大论》有云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之……此之谓也。”此验案以中药汤剂配合针刺及穴位掐按在治疗肿瘤顽固性呃逆疗在短期内得到完全缓解，效确切值得肯定。由此可见，对于肿瘤相关顽固性呃逆的治疗可采用中药汤剂、针刺疗法、穴位掐按联合治疗的方法，同时兼顾各自的优势，以期达最优的临证疗效，值得进一步深人探索研究。endprint