医院综合档案管理的作用与病历档案个人医疗信息保护

苏国鹏（白城市社会精神病院 吉林 洮南 137100）

医院综合档案管理的作用与病历档案个人医疗信息保护

苏国鹏
（白城市社会精神病院 吉林 洮南 137100）

医院档案管理的职责在于管理和整合医院中病历、人事、科研、财务、设备、行政等多类型档案并纳入统一体系。病历档案不仅可为临床医生积累丰富的病历资料，还能提供临床经验，为处理医患纠纷、进行医疗事件鉴定提供可靠的法律依据。病历档案管理与保护患者隐私权之间关系密切。所以，应做好病历档案个人医疗信息保护工作。

医院档案管理；病历档案；医疗信息保护

1.引言

医院档案管理的职责在于管理和整合医院中病历、人事、科研、财务、设备、行政等多类型档案并纳入统一体系，真正做到系统化高效率管理，增强档案管理效率，保护医院档案安全，发挥档案在医院发展中的重要作用，不断调整医院运营秩序，不断提高医院整体服务质量，获得社会效益与经济效益的双丰收。同时，病历档案不仅可为临床医生积累丰富的病历资料，还能提供临床经验，为处理医患纠纷、进行医疗事件鉴定提供可靠的法律依据。病历档案管理与保护患者隐私权之间关系密切。所以，应做好病历档案个人医疗信息保护工作。

2.医院综合档案管理的作用

2.1 协作完善行政管理

综合档案管理是医院行政管理工作的重要组成部分。与医院行政部门开展良好的合作，有利于完善医院的档案管理工作。综合档案管理需要和医院行政部门密切合作，及时了解和掌握医院的各种档案资料，在档案管理前就需要行政部门提供并进行查询和调用，档案管理必须经过相关行政部门上传下达，也只有顺利开展综合档案管理才能了解医院运行具体过程和结果，从整体上把握医院的正常高效运行。

2.2 推动建立和完善行政管理制度

在医院运营和管理实践中，应不断建立、完善和修订相关行政管理制度。现有的管理制度往往不能与医院实际相符合，应综合考虑各种因素完成制度的完善和修订工作。在医院运营过程中，要通过档案处理和查询，根据医院实际不断完善和修订行政管理制度。如为调动员工工作积极性，可以查询人事档案掌握员工职称和年龄分布状况，设计合理的效益工资分配方案，为社会提供高质量的医疗服务。

2.3 有利于规范档案管理工作

规范管理档案有赖于档案管理部门的建立和高效工作。档案管理人员的数量合理，整体素质较高，建立一套完善的综合档案管理制度有利于档案工作的开展，有利于维护档案安全，为医院档案信息的有效利用奠定坚实基础。

要建立和完善关于档案形成、移交和归档等管理制度，明确档案管理人员和相关行政工作人员的职责，提高档案管理人员的工作素质，规范档案形成和管理节点。

综合档案管理有利于推动档案工作的信息化进程。医院应购置电脑、服务器和相关软件设施，建立医院的全信息化档案，不断完善档案信息检索和管理制度，充分发挥档案信息管理在医院发展中的重要作用。

2.4 加强档案安全管理

医院档案有的属于机密。如不设置档案管理机构，各部门兼职档案管理人员很容易出现泄露档案、档案信息丢失等现象。相关部门应遵照法律法规制定的档案管理制度，能有效降低档案泄露或信息丢失给医院造成的损失。全职档案管理人员对档案管理工作也更有责任心，能够保障档案管理工作的安全性。

3.病历档案个人信息保护

3.1 病历档案个人信息保护的必要性

病历是一种特殊的档案，具有原始性、真实性和准确性的特点。病历档案的利用率越来越高，但涉及到患者个人医疗信息问题。个人医疗信息存在于病历档案中，医院有保管病历档案的责任，但医院没有完全支配档案的权利，个人医疗信息永远属于患者所有。所以，医院必须依法管理和使用好病历档案。

《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。所以，医务人员在执业过程中都伴随着患者个人医疗信息保护问题。患者到医院就诊时，为了得到更好的治疗并尽快康复，大部分患者都配合医务人员将自己的病情、病史、家族史等相关个人隐私告诉医务人员。这是患者在行使隐私支配权，医务人员在得到患者的同意下获取和知悉患者个人隐私。

有关法律法规中有医务人员不得泄露患者个人医疗信息的规定。因此，患者个人医疗信息不会因为被医护人员合法获取而失去法律保护。中国法律有相关的规定保护患者的个人医疗信息，如《中华人民共和国执业医师法》第37条有相关“泄露患者隐私，造成严重后果”的相关法律责任规定。《档案法》对档案所有权问题有明确规定，病历档案属于事业单位保管；根据《医疗机构病历管理规定》依法妥善保管病案，既是医疗机构的权利也是义务。病历档案形成后，要进行集中保存与管理。保护患者个人医疗信息也是一名医生和档案管理人员职业道德的要求。

3.2 病历档案个人医疗信息保护存在的问题

对保护个人医疗信息的权利立法不健全。医务人员对病历档案和个人医疗信息保密的意识较为淡薄，没有强有力制度来约束和规范管理和保护程序。

信息权利法律法规不完善。宪法中没有对个人信息权利作出明确的规定，无法形成全面系统的法律体系。《档案法》对档案的管理和保存有详细的规定，但对病历档案管理没有明确规定。

部分医务人员缺乏保密意识。不能很好地预测病历泄密造成的严重后果，存在一定的侥幸心理，加之不甚了解《保密法》与《档案法》对档案保密的要求，对工作人员执行严格的制度与管理不理解、不配合，容易造成个人医疗信息的泄露。

医院患者和医务人员较多，难以落实相关制度，加重了病历档案保密难度。在诊疗过程中，患者病历可能放在医生护士办公桌上，患者随时可能翻查病历资料，难以落实保密制度。对于重大、特殊疾病病历有时没有设置密级，医务人员可随时查阅，可造成泄密。病历档案保管有明文规定，但医院内部缺乏比较严格监督管理措施，部分管理人员工作不严肃，可随意查询患者病历档案。

3.3 病历档案个人医疗信息保护的策略

要不断提高认识，转变观念，做好病历档案个人医疗信息保密工作。医院病历管理机构要加大宣传教育病历档案个人医疗信息保护工作的重要性，加强学习，积极引导医务人员学习《保密法》和《档案法》，制定相关的约束制度，更要让医务人员切实了解病历档案个人医疗信息泄密的危害性和严重性，树立防范和责任意识，积极主动地做好保密工作，真正做到无隐患、无漏洞、无疏忽，确保在收集、整理、归档、保管病历档案过程中确保信息安全。同时，要完善质量监督，检查机制，保证病历资料的完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。

要加强医院内部病历档案管理个人医疗信息保护的制度建设，严格审批、查阅制度和程序。只要患者病历档案入库保存后，查询和使用病案必须按照相关的规定和要求进行。医务人员随意借阅病案、不按时归还和随意摆放等不良情况，要给予提醒，做好宣传教育工作。

坚持档案管理服务于患者需求。各种保险、事故理赔、工伤认定、医疗纠纷、个人外出就诊需求的增多，医疗档案利用率越来越高，使用对象包括医务人员和社会各阶层人士，所以要严格审批依法使用病历档案情况，避免泄露个人医疗信息。

提高计算机化管理的模式。电子病历比较容易修改，相关人员必须在自己的权限内查阅病历档案。

加强档案管理队伍建设。医院要培养工作能力强、责任心高、事业心严谨和保密意识强的档案管理人员，既要充分保障患者的合法权益，又要保证绝对保密机密档案，热爱病案管理事业，确保开放与保密工作的协调发展。

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