胎盘植入致失血性休克1例的急救与护理

蔡永雪（合肥市第二人民医院新区妇产二科，安徽230012）

胎盘植入致失血性休克1例的急救与护理

蔡永雪（合肥市第二人民医院新区妇产二科，安徽230012）

胎盘，侵入性；休克，出血性/护理；急救；病例报告

胎盘植入是指胎盘绒毛传入子宫壁肌层，分为部分性植入和完全性植入。部分性胎盘植入因胎盘部分剥离、部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血［1］，是一种少见且严重的产科并发症，可引起大出血等急腹症，甚至危及产妇生命。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入，往往需要切除子宫以保全患者的生命，使患者丧失生育能力，正常的生理周期也开始紊乱，对其心理健康及内分泌系统均产生不良影响。2015年1月本科收治1例剖宫产术中胎盘植入致子宫次全切除的患者，经及时救治和精心护理，效果满意，现将抢救和护理结果报道如下。

1　临床资料

1.1病例介绍患者，女，42岁，已婚，孕9产1。“孕38+4周，阴道流液伴见红2个多小时”，于2015年1月24日入院。既往身体健康，无心、肝、肾等疾病及传染病。生育史：1-0-7-1（足月产1次，无早产，流产7次，现存子女1人）。入院查体：体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压108/74mmHg（1mmHg=0.133kPa）；产检：宫高36cm，腹围103 cm；胎位：左枕前；胎心140次/分，先露头，半固定，胎膜已破，宫缩无。患者未定期产检。骨盆测量：髂前上棘间径24 cm，髂嵴间径27 cm，骶耻外径19 cm，坐骨结节间径9 cm，估计胎儿体质量3 600 g。辅助检查：2014年10月11日餐后60分钟血糖11.66 mmol/L，餐后2小时血糖7.26 mmol/L；血常规、凝血指标等检查均正常。

1.2方法

1.2.1术中急救处理2015年1月24日16：29产妇宫口开超过1 cm，胎心好，羊水色清，不愿试产，要求手术，拟因社会因素急诊行子宫下段剖宫产术，告知产妇及家属手术相关风险，予以术前准备。于2015年1月24日18：14以左枕前托头助娩一男活婴，子宫切口未延撕，胎儿出生后约15min产妇出血量多，部分胎盘剥离，予以人工剥离胎盘困难，考虑宫缩乏力，有胎盘植入可能，同时应用缩宫素、安列克（卡前列素氨丁三醇），出血未控制，出血量2500mL，血压进行性下降，低至56/21mmHg，患者休克，与家属沟通后，予以子宫次全切除术，按常规切除子宫体，留置腹腔引流管，逐层关腹。术中出血 3 000 mL，输红细胞800 mL，血浆600 mL，术毕血压112/59 mm Hg，心率103次/分，送入重症监护病房（ICU）给予对症、支持、抗感染治疗。患者住院9 d出院。经精心护理，效果满意。

1.2.2急救与护理

1.2.2.1产后大出血的护理植入性胎盘因产后大出血和感染而威胁产妇的生命，治疗植入性胎盘的关键是控制出血［2］。本例产妇胎儿娩出后出血2 500 mL，经同时应用缩宫素、卡前列素氨丁三醇等出血未控制，血压进行性下降，患者休克，经与家属沟通后，予以子宫次全切除术。对于失血性休克患者，维持有效循环、补充血容量是确保器官灌注的重要方法。该患者出现失血性休克时，遵医嘱取大静脉用留置针建立2条以上的静脉通道，一条通道快速输入红细胞800 mL、血浆600 mL，另一条通道快速输入羟乙基淀粉，在输液、输血过程中，密切观察患者有无输液反应及输血反应，观察穿刺部位有无渗漏、肿胀，及时调整输液量和输液速度。

1.2.2.2密切监测患者病情变化该产妇术中出血较多，术后6 h内每30分钟监测患者生命体征及血氧饱和度1次，之后改为1 h 1次，24 h平稳后改为2 h 1次，48 h平稳后改为每天监测3次，并详细记录。观察患者神志、面颊、黏膜、口唇、指甲颜色、四肢体温、尿量等，准确记录出入量，评估患者休克程度。该患者2014年10月11日餐后60分钟血糖11.66 mmol/L，餐后2小时血糖7.26 mmol/L，因此，护理时还要注意监测血糖变化。患者术后第3天病情平稳，生命体征平稳，转回病房进一步治疗。

1.2.2.3保持呼吸道通畅患者失血性休克，立即取中凹卧位，头胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善缺氧状态；抬高患者下肢，增加心排出量以使休克症状得到缓解［3］。遵医嘱予氧气吸入，吸氧后可增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧，在吸氧过程中及时清除患者口咽部的分泌物、呕吐物，防止吸入气管而引起窒息。

1.2.2.4预防感染该患者失血多，抵抗力差，容易发生感染，操作过程中必须严格遵守无菌操作原则，严格“三查七对”，术后查血常规，遵医嘱应用抗生素，切口换药，每2天1次。同时应增加营养，提高身体免疫力，防止感染。

1.2.2.5引流管护理（1）腹腔引流管的护理：妥善固定腹腔引流管，防止脱出，引流管固定处距皮肤引流口不宜过长，以免影响患者翻身活动；避免引流管打折、扭曲等，保持引流管通畅，密切观察引流管的性质、量、颜色。若引流管周围渗液较多时，则考虑引流管不通畅，立即报告值班医生，调整引流管的位置。如腹腔引流液为血性液体，颜色逐渐变淡，24 h后逐渐减少为正常现象；如血性引流液量逐渐增多，且颜色鲜红，则高度怀疑腹腔内出血，应立即通知医生，及时抢救［4］。该患者腹腔引流管于术后第2天拔出，愈后良好。（2）留置导尿管的护理：导尿管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠等，保持引流通畅；定期更换引流袋，尿袋不得高于膀胱位置，防止发生逆行感染；会阴部保持清洁，每天会阴擦洗2次；观察尿液的颜色、量、性质，记录24 h尿量。

1.2.2.6心理护理患者出血未控制而行次全子宫切除术，丧失了生育能力，由于对该疾病知识的缺乏及对治疗的担心，容易产生紧张、恐惧等心理问题。护士应针对患者的心理问题耐心地进行解释，态度和蔼，通过护士言行给患者精神支持，并及时与家属沟通，消除不安情绪，使其能放松心情，积极配合医护人员的治疗和护理。

1.2.2.7皮肤护理休克时患者的体温降低，应落实保暖措施，但不能加热，应当利用盖棉被、调节室温等措施升高患者的体温，防止烫伤的发生；术后转ICU后应保持床单清洁、平整、干燥，每2小时翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，预防皮肤压疮的发生。

2　讨　论

2.1植入性胎盘的预防有学者认为，人工流产史、剖宫产史、子宫内膜发育不良是胎盘植入的危险因素［5］。本例患者42岁，属高龄产妇，且未定期产检，有数次刮宫史，存在子宫内膜损伤，胎盘剥离不全，导致大出血。近年来胎盘植入的发病率逐渐增高，其风险随着刮宫次数的增加而增加［6］。因此，预防胎盘植入应对育龄妇女做好健康教育工作，落实避孕措施，减少人工流产次数，积极预防和治疗妇科炎症，预防高危因素。胎盘植入大多在妊娠期无自觉症状，对胎儿也无明显影响，产妇应定期产检，早期诊断，采取相关干预措施。医护人员应严格做到以下3点：（1）对多次宫腔操作患者应提高警惕；（2）严格掌握剖宫产指征；（3）减少宫腔操作，从而减少胎盘植入的发生［7］。

2.2植入性胎盘的抢救及护理胎盘植入导致失血性休克的患者发病急，术中或术后发现阴道大量出血、皮肤出现血点或瘀斑、手术切口出血或渗血、烦躁或意识模糊、呼吸困难或尿少［8］等临床表现时，应首先想到胎盘植入致失血性休克可能［9］。该例患者术中怀疑胎盘植入，因急性大量内出血而致休克，病情危重，是可能导致孕妇死亡的主要原因。在抢救过程中，作者体会到制订抢救流程，做好专科急救技能培训的重要性。应定期对护理人员进行相关的专业培训，使护理人员熟知胎盘植入的相关知识，能够在最短时间内做出正确、准确的判断，配合医生进行抢救工作。同时，护理人员应当具备良好的专业素质及应急能力，熟悉整个急救流程，操作熟练、精确，反应敏捷，快速进入抢救者的角色，工作有条不紊，忙而不乱，分工明确。术后针对患者病情采取相应的整体护理措施，是患者术后康复的重要保障。实践证明，快速建立静脉通道，快速补液、输血是治疗休克的关键措施。抢救时护士除必须具备熟练操作和很强的急救意识外，还要掌握有关休克的理论知识及相关专业知识。在整个抢救过程中保证静脉通道通畅，配合医生做好急诊手术前准备工作，为患者及时得到手术止血赢得时机。

［1］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2006：12.

［2］李玉兰.植入性胎盘3例临床体会［J］.中外医疗，2011，30（29）：70.

［3］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2012：37.

［4］许晶.胎盘植入行子宫次全切除术后并发肠梗阻1例的护理［J］.沈阳医学院学报，2011，13（1）：47-48.

［5］程贤鹦，程丽，张丽娟.保守性手术治疗胎盘植入的新进展［J］.实用妇产科杂志，2009，25（4）：209-210.

［6］宋巧丽，郑晓春，林亚.胎盘植入的研究进展［J］.护理研究，2010，24 （4C）：1042-1043.

［7］封艳.胎盘植入30例临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（31）：104-105.

［8］龙泳宏.42例产后大出血的临床急救及疗效观察［J］.实用中西医结合临床，2015，15（2）：54-55.

［9］汪艳丽，连俊红，陈枝岚.胎盘植入致失血性休克十例的抢救与护理［J］.解放军护理杂志，2011，28（14）：45-47.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.066

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1009-5519（2016）14-2275-02

（2015-12-25

2016-02-28）