髂静脉受压综合征的诊断及介入治疗

孙晓磊，王寓平，何虎强，张　雷，王伟明，侯青春，袁　罡，刘云平，曾　宏，刘　勇（西南医科大学附属医院血管外科，四川泸州646000）

髂静脉受压综合征的诊断及介入治疗

孙晓磊，王寓平，何虎强，张雷，王伟明，侯青春，袁罡，刘云平，曾宏，刘勇△（西南医科大学附属医院血管外科，四川泸州646000）

目的探讨腔内介入治疗髂静脉受压综合征的安全性及疗效。方法对2011年8月至2015年3月该科收治的52例髂静脉受压综合征患者进行腔内介入治疗，其中2例患者行单纯球囊扩张，46例患者在球囊扩张后行支架植入术，4例合并下肢深静脉血栓形成患者予以置管溶栓术后行球囊扩张和支架植入术。术后予以抗凝、口服华法林治疗。观察手术技术成功率、围术期并发症及远期通畅率等指标。结果所有患者手术均顺利完成，手术技术成功率为100.00%。术后肢体肿胀、浅静脉曲张等症状改善明显。所有患者在术中及术后均无严重并发症发生。52例门诊随访12个月，1例支架内形成血栓，其余患者在随访期间髂静脉均通畅，通畅率为98.08%（51/52）。结论血管腔内介入治疗髂静脉受压综合征是一种疗效好、安全性高的方法。

髂静脉；综合征；血栓形成；支架；气囊扩张术

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），也称Cockett综合征或May-Thurner综合征。IVCS的解剖基础在于右髂总动脉和腰骶椎对左髂总静脉的共同压迫和静脉内粘连结构的形成，引起了左髂总静脉受压处管径变化，静脉内粘连结构对静脉管径的影响明显。且右髂总动脉和腰骶椎对左髂总静脉的压迫起着同等重要的作用［1］。IVCS患者的主要临床表现为不明原因的下肢肿胀、疼痛、静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡、反复发作的前静脉炎及盆腔淤血等。

近年来对IVCS病因和发病机制、影像学诊断方法及腔内治疗评估方面的研究不断深入，IVCS诊疗策略发生了根本改变，腔内治疗已成为目前治疗IVCS的研究热点。2011年8月至2015年3月，本科共对52例IVCS患者进行了腔内介入治疗，于术后3、6、12个月对患者进行随访。现将治疗效果及随访结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料52例患者中男18例，女34例；年龄26～72岁，平均35.3岁。其中，41例患者左下肢肿胀伴静脉曲张，7例患者单纯不明原因的左下肢肿胀，4例患者为左下肢深静脉血栓形成；病程为1 d至8年。影像学诊断：所有患者均经足背静脉行留置针穿刺，于小腿中下1/3处止血带阻断，注射碘佛醇，行下肢深静脉顺行造影术。其中9例患者因显示不清，行左股静脉穿刺造影术。所有患者均行彩色多普勒超声和（或）盆腔CT排除肿瘤压迫或淋巴结肿大压迫。

1.2方法

1.2.1手术方式（1）单纯球囊扩张：局部麻醉下，经股静脉入路，在数字减影血管造影机引导下采用Seldinger技术穿刺并置入导管鞘，以0.035导丝配合导管通过狭窄病变段进入下腔静脉，交换导丝引入球囊扩张管；将球囊定位于病变段血管，以造影剂扩张球囊，扩张完毕后再次行造影术观察是否存在弹性回缩或残留狭窄。（2）球囊扩张后行支架植入术：经球囊扩张后，若血管壁弹性回缩大于30%或仅有部分开通时，根据管腔大小选择支架置入。支架选择定位以近心端为准，长度完全覆盖狭窄段，支架近端应进入下腔静脉5 mm左右，既避免了影响对侧血流，又防止了支架向远心端移位，同时支架远端尽量避免覆盖髂内静脉入口。置入后再次造影，观察管腔通畅情况，若仍有狭窄，可再行球囊扩张。（3）下腔静脉滤器置入联合球囊扩张后行支架植入术：对于可疑深静脉血栓形成患者，可经颈内静脉穿刺，确认下腔静脉通畅后，于下腔静脉放置贝朗（BRAUN）临时滤器，然后对狭窄段血管行球囊扩张及支架植入术。（4）置管溶栓术和（或）取栓术后球囊扩张及支架植入术：若明确为急性血栓，可先行下腔静脉临时滤器植入，根据病变范围选取合适的溶栓导管，行置管溶栓治疗术。待溶栓结束后行血管造影术，确认溶栓后治疗效果。选择行狭窄段血管球囊扩张及支架植入术。

1.2.2术后处理术后所有患者常规予以抗凝治疗；支架植入患者口服华法林治疗，疗程为3～6个月。密切监测凝血，使国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0。对于合并下肢静脉曲张及深静脉血栓后综合征（PTS）的患者出院后应长期穿弹力袜。

1.2.3疗效评估及随访术后第3、6、12个月门诊随访，行下肢深静脉彩色多普勒超声检查。随访内容包括髂静脉通畅率、支架形态及是否移位、患肢肿胀缓解率、腔内介入治疗相关并发症的发生情况及下肢静脉曲张和深静脉血栓复发率。

2　结　果

52例患者中，2例患者行球囊扩张后未见明显静脉壁回缩，髂静脉恢复通畅，行单纯球囊扩张；46例患者在球囊扩张后行支架植入术，其中3例可疑下肢深静脉血栓形成患者予以滤器植入，术中造影见深静脉通畅，未见明显血栓影像，支架植入后行滤器取出术；4例合并下肢深静脉血栓形成患者予以置管溶栓术后行球囊扩张和支架植入术。52例患者中，单纯球囊扩张占3.85% （2/52），置管溶栓率为7.69%（4/52），滤器植入率为13.46 （7/52），支架植入率为96.15%（50/52）。所有手术均顺利完成，手术技术成功率为100.00%。术后7例非血栓性下肢肿胀患者术后肢体肿胀均明显减轻，肿胀缓解率为100.00%。4例合并下肢深静脉血栓形成的患者血栓消失，深静脉恢复通畅。41例下肢静脉曲张患者中，经弹力袜治疗后，16例患者静脉曲张症状明显减轻，15例患者曲张静脉未见明显加重，无溃疡、色素沉着等并发症发生，10例患者静脉曲张症状继续加重，行曲张静脉局部手术。所有患者在术中及术后均无肺栓塞等严重并发症发生。术后随访共12个月，除1例患者2个月后自行停止服用华法林导致支架内血栓形成外，其余患者在随访期间髂静脉均通畅，通畅率为98.08%（51/52），支架形态良好，无变形及移位。

3　讨　论

IVCS是由于左髂总静脉受横跨前方的右髂总动脉和后方腰骶椎共同压迫而引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。但是目前关于IVCS的诊断仍未有一个明确的影像学标准及手术指征［2］。

本科临床实践总结，认为髂静脉受压狭窄50%～70%，且伴明显的下肢肿胀、疼痛、静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡，反复发作的前静脉炎及盆腔淤血，或髂静脉受压狭窄大于70%等，皆有介入手术指征，但需要排除单纯性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、急慢性下肢深静脉血栓形成及盆、腹腔肿瘤压迫等因素。因正常解剖情况下，右髂总动脉大多横跨左髂总静脉或髂外静脉，故髂静脉受压狭窄大于50%避免了临床盲目扩大IVCS的人群；髂静脉受压狭窄大于70%，下肢深静脉血栓发生率大大增加［3］。1957年，May等［4］对430例尸体进行解剖，发现在右髂总动脉跨越左髂总静脉处有髂静脉壁增厚现象，腔内粘连的突出结构-刺状物（spur）发生率为22%。Kibbe等［5］通过腹部多排CT扫描无症状人群中左髂总静脉受压程度，发现66%的患者左髂总静脉有超过25%的狭窄，24%的患者有超过50%的狭窄。这与本科关于IVCS的诊断和介入手术指征相符合。Patterson等［6］对急性髂股静脉血栓患者进行研究，进一步阐明了髂静脉受压和深静脉血栓的关系。

目前对于IVCS的诊断，彩色多普勒超声因其方便、快捷、无创等优势也占据了重要地位。但是，彩色多普勒超声检查髂静脉时，容易受到肠道气体、腹壁脂肪等因素干扰，且受操作者技术影响较大，故对于髂静脉受压的诊断还有很多受限之处。目前下肢静脉顺行造影，仍是IVCS诊断的“金标准”。随着影像学技术的发展，血管腔内超声［7-8］及多层螺旋CT静脉造影［9-10］可以更为清晰、准确地判断髂静脉是否受压，以及受压的程度、管腔、管壁等情况，为后续治疗提供准确的方案及依据。

对于IVCS患者的治疗，传统开放手术创伤大，手术风险较高，手术远期疗效无明显优势，随着血管腔内治疗技术的飞速发展，传统开放手术治疗髂静脉受压已很少被临床采用，而腔内介入治疗已成为治疗IVCS的主要方式。目前对于IVCS治疗的主要争议点在于是否在球囊扩张后植入支架。有观点认为，由于静脉疾病的病因病理都与动脉系统不同，因此在单纯球囊扩张几乎都会发生静脉管壁回缩的情况，因此必须辅以支架植入［11］。但目前多数观点认为，只有当狭窄小于50%，球囊扩张时仅有很小或无蜂腰状改变，或扩张后血管壁弹性回缩小于30%时，可不行支架植入术［12］。

本研究对52例髂静脉受压患者进行腔内介入治疗，单纯球囊扩张占3.85%，支架植入率为96.15%。所有手术均顺利完成，手术技术成功率为100.00%。术后随访共12个月，通畅率为98.08%，支架形态良好，无变形及移位。支架植入后，并未因其引起血栓形成的可能性而导致远期通畅率降低，相反，支架植入后有着极高的远期通畅率，相较于单纯球囊扩张有着明显的优势。Shi等［13］回顾性分析了约233例IVCS腔内治疗的文献报道，结果显示无术后死亡或肺栓塞的发生，术后1、3、5年的通畅率分别为93.2%、84.3%和74.5%。分析其通畅率偏低的原因，主要是由于病变段静脉管腔长期受压，弹性下降，扩张后回缩明显，且病变段管腔内产生异常纤维粘连结构，从而导致髂总静脉再狭窄。而支架植入后可以提供足够支撑力以解决血管外的压迫。

综上所述，在规律、有效的抗凝治疗下，IVCS支架植入后的疗效及安全性等得到了不同血管介入中心大量临床循证医学数据的支持。球囊扩张后支架植入术已成为IVCS治疗的首选。

［1］Butros SR，Liu R，Oliveira GR，et al.Venous compression syndromes：clinical features，imaging findings and management［J］.Br J Radiol，2013，86（1030）：20130284.

［2］Birn J，Vedantham S.May-Thurner syndrome and other obstructive iliac vein lesions：meaning，myth，and mystery［J］.Vasc Med，2015，20（1）：74-83.

［3］Mahnken AH，Thomson K，de Haan M，et al.CIRSE standards of practice guidelines on iliocaval stenting［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（4）：889-897.

［4］May R，Thurner J.The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins［J］.Angiology，1957，8（5）：419-427.

［5］Kibbe MR，Ujiki M，Goodwin AL，et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population［J］.J Vasc Surg，2004，39（5）：937-942.

［6］Patterson BO，Karthikesalingam A，Morgan R，et al.Management strategies for acute proximal deep vein thrombosis：a Delphi consensus［J］.Phlebology，2012，27（8）：423-429.

［7］Brazeau NF，Harvey HB，Pinto EG，et al.May-Thurner syndrome：diagnosis and management［J］.Vasa，2013，42（2）：96-105.

［8］Brian G，Wesley L，Sinan J，et al.Importance of intravascular ultrasound imaging during percutaneous treatment of may-thurnersyndrome［J］.J Vasc Surg，2012，56（2）：580-581.

［9］胡蓝月，顾建平，王利伟，等.多层螺旋CT与DSA诊断髂静脉受压综合征的比较研究［J］.介入放射学杂志，2015，24（4）：301-305.

［10］Choi JW，Jae HJ，Kim HC，et al.CT venography for deep venous thrombosis：can it predict catheter-directed thrombolysis prognosis in patients with iliac vein compression syndrome？［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2015，31（2）：417-426.

［11］Raju S，Davis M.Anomalous features of iliac vein stenosis that affect diagnosis and treatment［J］.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2014，2（3）：260-267.

［12］Meng QY，Li XQ，Qian AM，et al.Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome［J］.Chin Med J，2011，124（20）：3281-3284.

［13］Shi WY，Gu JP，Liu CJ，et al.Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome with or without lower extremity deep vein thrombosis：A retrospective study on mid-term in-stent patency from a single center［J］. Eur J Radiol，2016，85（1）：7-14.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.042

B

1009-5519（2016）14-2225-03

△，E-mail：13688209071@163.com。

（2016-05-04）