基于RBRVS的医院绩效薪酬体系研究与应用

黄山，谭剑，夏聪，黄苏，黄佳俊，张泽浩

（1.南方医科大学南方医院，广州市510515；2.辽宁大学，沈阳市110036）

◁探索与研究▷

基于RBRVS的医院绩效薪酬体系研究与应用

黄山1，谭剑1，夏聪1，黄苏2，黄佳俊2，张泽浩1

（1.南方医科大学南方医院，广州市510515；2.辽宁大学，沈阳市110036）

通过对RBRVS的文献研究，介绍RBRVS在我国医院绩效薪酬改革中的应用并对其进行评价，以期为我国的医院绩效改革提供建议。RBRVS作为当前部分医院绩效考核的指导方法，在医院和科室层面都得到了广泛的研究与应用。基于RBRVS的医院绩效考核方法能够合理、公正、客观地测定医生的服务价值，调动员工的积极性，但在实际应用过程中还需结合我国当前的医疗服务价格和医疗服务水平。

RBRVS；绩效考核；薪酬分配；文献研究

目前，我国大多数公立医院绩效奖金的分配模式依然是院科两级的全成本核算模式，这种以收入减支出乘以固定的奖金比率来确定科室奖金的分配模式在一定时期起到了激励作用，但是随着新医改的不断推进，这种收支结余式核算模式的弊端日渐显露：以利益为导向鼓励医生开大处方、大检查，容易产生过度医疗和诱导需求，导致医疗资源的严重浪费等。因此，我国从2006年起陆续出台了许多关于医院薪酬改革的政策，开始了新的绩效薪酬制度的探索。国内许多医院开始逐步探索适合自身发展的薪酬制度，很多科室也开始对本科室的绩效考核方案进行了研究和探讨。目前国内并未建立统一的绩效奖金考核方案标准，绩效考核方案呈现多元化，主要有360度考核法、目标管理法、关键绩效指标法（KPI）、平衡积分卡（BSC）、疾病诊断相关分组（DRGs）等，虽然这些方式均存在一定的合理性，但难以综合反映医生的技术难度、工作负荷以及责任风险等。为此，我国开始逐步引入“以资源为基础的相对价值比率”（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）的方法，实践证明，该方法可客观、公正、合理地考虑医师的劳动价值，真正体现多劳多得。

1 RBRVS体系的基本原理

RBRVS是哈佛大学Wi11iam C.Hsiao教授及其课题组成员为了解决美国当时医师费用急剧上涨以及医疗资源浪费等问题，经过近10年的研究，而研究出的一种依据医师在为患者提供诊疗服务过程中所耗费的资源成本来客观合理地评估其服务酬金的方法［1］。这里所耗用的“资源成本”包括三个部分［2］：（1）医师的工作量（Physician Work），执行服务所需要的时间、技术付出、精神判断以及医生担心患者医源性风险带来的压力，占50.9%；（2）执业成本（Practice Expense，PE），包括直接成本（临床劳动、医疗辅助、医技设备）和间接成本（办公费用、行政管理以及其他费用），占44.8%；（3）责任风险（Professional Liability Insurance，PLI），由医疗纠纷引起的机会成本，占4.3%。它根据医生在执行诊疗服务时所付出的工作时间、所耗费的执业成本以及责任风险等因素，科学计算每项诊疗服务的相对价值单位（Relative Value Unit，RVU），结合服务量和服务费用总预算，推算货币转换因子（Conversion Factor，CF）［3］，并通过地理调整因子（Geographic Adjustment Factor，GAF）进行修正，以计算当地每项诊疗服务的医师绩效费。地理执业费用指数（GPCI）是用来调整各诊疗项目在当地的费用指数。各地区每项目的医师费计算公式如下［2］：

医师费=（Work RVU×Work GPCI+PE RVU× PE GPCI+PLI RVU×PLI GPCI）×CF。

2 RBRVS在国外的应用现状与研究进展

美国老人健康保险采取的“论量计酬”支付方式导致医师费上涨迅速、非必要的医疗服务太多，为解决医疗收费的不公平、医疗资源的浪费及医疗费用的持续上涨问题，美国国会开始采取基于医师资源消耗的渐进式付费方式，并于1992年开始分阶段执行，到1996年全面实施［2］。RBRVS作为美国医疗保险付费最常参照的费用表的基础，在美国的医疗补助计划中得到了广泛的应用，通过研究以RBRVS为基础的付费方式，可以为医疗补助计划的设计、实施和维持提供参考。RVU的计算测量是实现以RBRVS方式评估医师服务费用的基础，Robert M.Zwolak和 Hugh H.Trout［4］通过评估血管手术协会等组织机构的血管外科手术的RVU，发现血管手术协会等组织机构引用的9个血管手术服务的 RVU从11.5%增加到了44.6%。Erik A.Kumetz和 John D.Goodson［5］提出，RBRVS缺少对在办公室活动的门诊服务医师的工作进行考核的当前程序术语代码，难以测量复杂的门诊服务，因此必须创建综合的门诊服务代码，如综合的门诊咨询护理、门诊初级保健、有限的门诊咨询保健等。服务代码相对价值的确定必须有权威的专业委员会参与，基于有代表性的样本和可靠的调查数据，并广泛借鉴有关工作强度的文献。此外，用RBRVS这一工具来评估医师的服务价值，主要是针对程序设计服务，可能会导致调查结果低估非过程评价和管理服务。但美国儿科学会表示，基于资源消耗的相对价值比率评估方法会准确衡量不同专业和年龄群体医师的服务价值［6］。

为控制日益上涨的医疗费用，德国早在1977年就实现了医师付费制度改革，研发了一套与RBRVS相似的基于预期的医疗系统绩效管理计费清单（EBM）。EBM通过经济监测和按服务项目付费的方式能够更准确地计算医生的收入，尤其是对提供超社会协商理想水平服务量的医师而言。此外，德国政府为了控制过度医疗，会对EBM进行适时的调整以适应变化的医疗需求，与美国的医疗保险费用表相比，德国的EBM制度显得更为有效［7］。英国为提高医生的服务质量与效率，于2005年实施的新版全科医师合同中明确指出要将医生的收入与绩效联系起来，建立“质量和结果评价框架”（QOF），直接将支付方式与医疗服务质量相关联，在国际上得到了广泛的应用［8］。为更好地建立医师诊疗报酬体系、控制医疗成本，法国参考RBRVS建立了医疗行为共通分类（CCAM），主要按工资收费或者按“工资+服务”混合收费的方式获得薪酬。

伴随着医疗支出的日益上涨，如何使得医疗财政的使用合理化也成为了日本当前的一个重大研究课题。作为采用公共保险制度的国家，日本长期以来实施基于诊疗报酬的医师支付方式，但由于容易受到社会经济波动的影响，经常导致所制定的医疗服务价格与其价值相背离。RBRVS作为可以反映医疗服务价格的全新医师费支付方式，已成为日本在支付制度改革上借鉴的重点。据日本《医事新报》报道，RBRVS的实施预期会使一些判断性和评估性的诊疗服务支出增加，对于侵袭性诊疗服务、检查项目等预计会有不同程度的减少。韩国于2000年开始使用RBRVS进行医师报酬的支付，作为韩国牙科医师费用表的一个替代方案。有学者通过德尔菲专家咨询法对治疗颞下颌紊乱的牙科服务项目进行分类，结果显示对牙科手术的护理服务以资源为基础考虑具体特征，有助于估计每个医疗服务的支付水平。但有学者通过计算个人相对价值评价指标，比较韩国和美国在外科病理学诊断过程中的相对价值，发现韩国RBRVS在病理学检查上被低估，因此应适当提高病理学检查的相对价值比率［9］。

3 RBRVS在国内的应用及其成效

3.1 医院层面

公立医院绩效工资改革关乎每位医务人员的切身利益和医院的全局发展，因此医院如何建立一种有效的绩效工资方案，在保持医院公益性的前提下能够提高医务人员的工作积极性，成为了现代医院管理者的难题。RBRVS在美国试行之初，我国台湾长庚医院就建立了一种以工作量为基础的绩效评估方法，之后受到浙江、上海、江苏、广州等多家医院的青睐，由此，国内医院也开始了用RBRVS指导医院进行绩效工资改革的浪潮。

长庚医院是我国最早应用RBRVS的医院，它综合考量了医疗投入、技术难度和责任风险等因素，对不同的医疗项目设定不同的考核标准，依据成本中心实行分科管理，建立医师诊疗制度和合理的薪酬制度，这种做法不仅激发了员工的积极性，降低了医疗成本，还为中国大陆医院的绩效改革提供了丰富的经验。山东省千佛山医院根据这种做法设计了一套以工作量为基础的综合目标管理体系，将医生的工作量和综合目标管理方法相结合，引入绩效费率和护理时数，结合工作量、工作质量和满意度等因素，综合评估医生工作，提升了医疗服务水平和服务质量［10］。南京医科大学第二附属医院则以RBRVS为理论依据，对本院的绩效奖金分配进行研究，在综合考虑“效率”和“公平”两大因素的同时，将医院固有的收支结余制转变成权责发生制，按员工类型制定不同的评估方式，实现了降本增效，提高了医院管理水平［11］。

近年来，随着RBRVS绩效评估法在公立医院的广泛应用，出现了诸如单项绩效考评方式不能全面评估医师绩效等问题，因此有医院在RBRVS的基础上引入其他方法建立一种综合的绩效考核办法。温州医科大学附属第一医院于2012年开始借鉴RBRVS核心理论，引入间接工作量奖金指标并按指标进行奖惩，把奖金核算单元进一步细化为4个分配层次，对探索我国公立医院的绩效奖金分配制度提供了良好的借鉴［12］。而上海市南翔医院在探讨绩效管理应用难点的基础之上，于2014年引入RBRVS并结合BSC，将医院所有的医疗活动进行量化，并确定医疗服务总项目和每个科室的基准项目，设置了一套综合绩效考核办法［13］。河南省人民医院则在研究绩效分配方案时引入RBRVS和DRGs理论，建立一种以“定估法”为基础的绩效考评方法，并对医生和护士建立不同的二次分配考评方法，能够真正体现医务人员的劳动价值［14］。

3.2 科室层面

科室是组成医院整体的大单元，科室绩效奖金分配方案的探索关乎医院整体发展。从国内学者对科室绩效考核方案的研究可知，科室在选择考核方案时应根据自身实际，结合医疗服务价格和水平，以政策为导向，建立符合本科室发展的绩效考核模式。

临床科室尤其是手术科室（外科），是RBRVS应用最多的科室。白鸽等［15］运用文献调研法和德尔菲专家咨询法，分析了包括医疗服务量、技术难度、责任风险、满意度等指标在内的多种因素，试图构建临床科室考核模型；秦兰兰等［16］则把RBRVS应用到手术室诊疗项目，对手术专项实行“超额累进制”，并建立专门的非工作日手术专项管理办法，辅之以科室二次分配手术绩效考核方式，使手术室利用率得到了提高。医技科室也在不断引入以RBRVS为参考模式的绩效考核方法。吉林省梅河口市中心医院医技科室在分析绩效工资时，考虑到科室人员不同岗位工作量、工作负荷和技术难度的差异，在医技科室率先实行岗位绩效管理制度，促进了RBRVS在医技科室的应用。还有学者在研究医师劳务费用指标体系时，通过专家访谈法选取10个影像学项目并对其进行赋值，建立了包括医生劳动强度等在内的4个一级指标，包括医生执行诊疗项目前、中、后所消耗的时间等在内的12个二级指标体系［17］。

当然，除临床和医技科室外，部分学者也开始试图运用RBRVS理念对护理和行政后勤岗位绩效工资进行研究。毛丽洁等［18］引入RBRVS绩效考核评价体系，把护理项目与美国的项目进行比对，确定护理执行项目的相对价值比率（RVS），对护理直接收入、间接收入和护理成本分别设定不同的护理绩效核算办法，并根据各自科室的人员的工作性质进行科学的二次分配。周爱萍等［19］则以RBRVS的核心思想为依据来评估护理人员工作量，使用护理单元风险系数，并引入护理人员协助工作量，弥补了仅使用岗位性质和护理时数作为护理绩效考评依据的缺陷，实施结果可行。相比其他科室，行政后勤人员的绩效工资的相关研究较少。崔凯［20］运用访谈法和问卷调查法对开封市某三甲医院行政后勤人员的绩效评估方法进行了研究，综合医院行政后勤员工的工作难度和强度、责任风险等因素评估其绩效，结果显示，员工满意度显著增加，积极性提高。

4 总结及展望

医院绩效薪酬改革问题不仅涉及到医务人员的切身利益，还和医院的整体发展密切相关，是公立医院改革的本质问题。我国传统的医师付费模式并没有考虑到医生不同岗位之间的差异，未体现医生的工作数量、劳动强度、技术含量和责任风险，容易导致医生的机会主义行为。以RBRVS为基础的绩效薪酬方式改变了单纯以科室收支为奖金计算基础的局限：（1）可以体现不同医务工作者的劳动价值、技术能力以及可能承担的责任风险，提高医务人员的工作积极性，真正体现多劳多得；（2）使得绩效奖金与药品、材料收入相脱钩，转变了医师的趋利倾向；（3）可以起到很好的成本控制效果，降低医院、科室等不必要的资源浪费；（4）能有效激励医师自主开展新项目、大手术，开发新技术；（5）以工作量为导向的薪酬计算方法，符合我国未来公立医院薪酬改革的趋势。

当然，以RBRVS为基础的绩效考核方案也存在一定的缺陷：（1）单纯考量医生的工作量，而忽略了医疗服务的质量；（2）没有考虑各专业医生的工作时间；（3）仅仅考虑不同诊疗项目的相对值，难以体现同一诊疗服务上不同医师的能力差异，无法对患者病情的严重程度和复杂程度进行差异化计算；（4）对于不同科室不同岗位的护理人员与行政后勤人员的劳动强度和难度无法建立统一的测量标准；（5）美国项目与我国项目存在一定的差异性，项目比对非常复杂，需要解决本土化的问题。

RBRVS虽然受到了欧美、亚洲等多国医院的青睐，但我们应该明白国内外并没有通用的标准薪酬考核模式，我国各医院在选择绩效奖金分配模式时要注意具体问题具体分析，不能盲目套用。绩效改革的最终目的在于新的绩效考核方案能够充分体现医师的劳务价值、提高医生的积极性，在保持医院的公益性的同时促进医院的发展，这也是我国绩效薪酬改革的发展趋势。因此，我国公立医院在引用RBRVS时，应考虑到我国与美国的医疗服务价格与医疗服务水平的差异，并根据临床、医技、护理和行政后勤等不同岗位的工作性质，结合KPI、BSC、DRGs等多种方法，力图构建一种新的综合绩效考核办法。

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修回日期：2016-08-03

（编辑 徐佳）

Study and Application of Hospital Performance Salary System Based on RBRVS

HUANG Shan，TAN Jian，XIA Cong，HUANG Su，HUANG Jia-jun，ZHANG Ze-hao（1.Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；2.Liaoning University，Shenyang 110036，China）

To study，introduce and assess RBRVS application in China hospital performance salary system reform，and provide suggestions on the reform，the authors find that RBRVS，the guidance in current performance examination of some hospitals，is widely studied and applied in hospitals and departments.RBRVS could reasonably，fairly and objectively measure doctor's service value，and mobilize their initiative but its application should be companied by China current medical service price and medical service level.

RBRVS；performance evaluation；salary distribution；literature study

R197.3

A

1672-4232（2016）05-0029-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.008

谭剑（1961-），男 ，研究生，教授，副院长；研究方向：医院管理、卫生经济。

2016-07-29