小儿微创圆窗入路人工耳蜗植入术△

李琦　黄正华　许莹　方如平　戴朴



小儿微创圆窗入路人工耳蜗植入术△

李琦1黄正华1许莹1方如平1戴朴2

【摘要】目的探讨小儿微创圆窗入路人工耳蜗植入的可行性及关键手术技巧。方法回顾性分析2011年10月到2013年10月接受微创人工耳蜗植入术的56例患儿(年龄6个月~5岁8个月，平均14.9±3.5个月)的临床资料，其中54例行微创圆窗植入，描述术中的圆窗暴露方式并统计并发症；对于14例术前有一定残余听力的患儿(250、500、或1 000 Hz三个频率中至少一个频率的纯音听阈≥75 dB HL)，记录术前及术后的250、500及1 000 Hz的纯音测听或行为测听听阈图，术后听力保护程度以完全保护(听力损失≤10 dB)、 中度损失(听力损失约11~20 dB)、重度损失(听力损失约21~40 dB)或无听力(听力损失>40 dB或最大声刺激无反应)为标准，统计分析残余听力保存率。结果96.4%(54/56)的小儿使用微创圆窗入路顺利全植入人工耳蜗电极，随访5~28个月，所有小儿植入装置工作良好，3例(3/54，5.56%)发生小的并发症：2例为术区皮瓣肿胀，一周后治愈，1例并发周围性面瘫，3月后痊愈；术后残余听力完全保护8例(57.14%，8/14)，3例为中度听力损失(21.43%，3/14)，术后较术前低频听力平均损失10.5 dB，中频听力平均损失12 dB。结论微创圆窗入路人工耳蜗植入术安全有效，面隐窝开放技术有利于圆窗的暴露，有一定残余听力的儿童人工耳蜗植入后其残余听力可得到完全或部分保护。

【关键词】人工耳蜗植入；儿童；圆窗；听力保护

网络出版时间：2015-12-299：23

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151229.0923.006.html

随着人工耳蜗植入开展的日益普及，技术日臻成熟，植入技术进一步向微创化发展。人工耳蜗植入技术的发展趋势仍然是希望患者术后更快恢复和并发症更少。以往常规的人工耳蜗植入技术包括大的切口(8~10 cm)、软组织皮瓣、耳蜗开窗等。大的手术切口和皮瓣技术会切断血管，容易遗留死腔，发生术后血肿形成、皮瓣坏死和感染等并发症；近年来，人工耳蜗植入的微创观念进一步深入，一些作者报道了各自微创技术的经验，主要是小切口和保留残余听力的手术技巧[1~4]。通过面神经隐窝入路的电极植入过程已经标准化，目前主要有耳蜗开窗和圆窗或者扩大圆窗入路，圆窗入路插入电极时磨除的耳蜗骨质更少，从而减少内耳的创伤和外淋巴液流失，更有利于保存患者的残余听力。为了进一步探讨小儿微创圆窗入路人工耳蜗植入的可行性及手术技巧，现对近年来完成的经微创圆窗入路小儿人工耳蜗植入术患者的临床资料分析报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象以2011年10月至2013年10月在南京医科大学附属南京儿童医院确诊并完成微创圆窗入路人工耳蜗植入术的56例患儿为研究对象，年龄6个月~5岁8个月，平均14.9±3.5月；术前评估所有小儿均为重度-极重度感音神经性聋，全部小儿术前行高分辨率CT(HRCT)颞骨扫描和/或高分辨率核磁共振(MRI)耳蜗及内听道扫描，显示伴慢性分泌性中耳炎3例，大前庭水管综合征9例，共同腔畸形1例。植入体均为奥地利Medel标准电极，接收-刺激器(Receiver/Stimulator, R/S)型号为奥地利Pulsar及Sonata。

1.2微创入路人工耳蜗植入术除2例小儿采用耳蜗开窗外，其余54例小儿均采用圆窗入路或者扩大圆窗入路[5]，所有小儿均为单侧植入，均使用小切口和柔技术(soft technique)。儿童人工耳蜗植入的重点程序包括：切口及放置接收刺激器的设计、乳突切开术、开放面神经隐窝、圆窗入路放置电极、接收刺激器骨槽的磨制、固定接收刺激器、设备测试以及关闭术腔。

手术要点简述如下：①设计切口并用记号笔标记，耳后皮肤切口2.5~3.0 cm，向内沿乳突前缘切开骨膜，肌骨膜切口和皮肤切口错开1.0 cm以上。②乳突切除术，磨薄外耳道后壁，暴露面神经隐窝，磨除面神经前部及部分外耳道后壁，充分暴露圆窗龛；扩大暴露是耳蜗切开最重要的步骤，在不损伤面神经的情况下减容面神经和鼓索神经以及去除面神经前段的骨质可以达到(图1)。③直视下制作磨床及钻孔，3-0可吸收线固定，2岁以下的小儿经常要暴露硬脑膜，以便接收刺激器在头皮下更加平复。④识别圆窗，圆窗膜通常在镫骨肌腱下方1.0到1.5 mm，1.0 mm金刚钻研磨圆窗龛前上部龛唇，去除圆窗上方及下方的骨质，大部分病例可以清楚的看见圆窗膜，在此区域之后可以显露鼓阶。圆窗膜暴露的大小范围是1.0~1.4 mm，以地塞米松冲洗后，向圆窗膜处注入透明质酸钠，避免外淋巴液流出，钩针挑开圆窗膜，缓慢插入电极。电极插入圆窗与其表面维持一个倾斜并靠前的角度，合适的开窗电极本身会密封圆窗口，可以不用肌肉或脂肪填塞圆窗口。如圆窗龛消失，可于圆窗部分钻孔以便暴露圆窗区域，如果无法明确看见此区域，可以通过较低密度的骨质以及此区域的有色骨质辨认是否到达圆窗龛。暴露圆窗时电钻应慢速磨除骨质并充分冲洗，注意钻轴的位置避免损伤面神经，在电极插入前不打开内膜，避免骨粉或血液进入耳蜗，避免使用吸引器以降低内耳损伤风险。

特殊情况处理：①圆窗位置不易暴露，向下外方扩大面神经隐窝，外耳道后壁下方磨薄磨低(图2)；②面神经隐窝狭窄(<2 mm)(本组中1例32周早产儿，术中发现其面神经隐窝狭窄)，鼓索神经游离前置扩大面神经隐窝(图3)；③圆窗膜暴露困难，圆窗膜面积过小，磨去圆窗的后上和前内缘以扩大暴露(图4)。3例伴分泌性中耳炎的小儿未放置鼓膜通气管，仅吸出分泌物后行乳突轮廓化。

图1　磨除面神经前部及部分外耳道后壁，充分暴露圆窗龛(黑色箭头)

1.3术后残余听力保护评估方法对14例术前有一定残余听力(250、500、或1 000 Hz三个频率中至少一个频率的纯音听阈≥75 dB HL)的患儿，记录术前及术后的250、500及1 000 Hz的纯音测听或行为测听的听阈图，术后听力保护程度以完全保护(损失≤10 dB)、中度损失(损失11~20 dB)、重度损失(损失21~40 dB)或无听力(损失>40 dB或最大声刺激无反应)为标准，统计分析残余听力保存率。

1.4手术并发症分类按照Cohen等[6]分类，分为小的和较大的并发症，小的并发症是指不需要再次手术的并发症，如小的血肿、不需要处理的外耳道撕裂等；大的并发症是指需要进一步手术处理的并发症；还有外科技术相关的并发症，如：接收-刺激器位置移动，电极移位，术后血肿，术后感染需要口服抗生素等。

1.5随访所有小儿均术后长期随访，随访时间最短5个月，最长28个月，平均12.2个月。

2结果

本组54例患儿(96.4%，54/56)经微创圆窗入路顺利插入电极，且电极均全部植入，所有患儿植入电极和接收刺激器固定良好，切口一期愈合，术后X线或者CT检查植入电极无移位。

术后发生小的并发症3例(3/54，5.56%)，其中，皮瓣肿胀2例，1例7月龄，1例8月龄，术后48小时皮瓣肿胀最明显，经改变耳部加压方式，使用头部包扎网套包扎固定，一周后皮瓣肿胀消退；周围性面瘫1例，14月龄，术后面神经麻痹分级House-Brackmann评分III级，使用地塞米松5 mg/天，5天后改为3 mg/天，3天后停用，术后约3个月完全恢复。

术后残存听力完全保护患儿为8例(57.14%，8/14)，3例患儿术后听力为中度损失(21.43%，3/14)，术后较术前低频听力平均损失10.5 dB，中频听力平均损失12 dB。

3讨论

随着人工耳蜗植入技术进一步向微创化发展，局部小切口对组织破坏少，可以保护组织的血运，同时小切口皮瓣有类似 “紧袋”(tight pocket)的作用，死腔小，易固定，不宜发生血肿。与耳蜗开窗相比，圆窗入路人工耳蜗植入电极从圆窗植入时利用了耳蜗本身的结构，对耳蜗结构损伤小；圆窗植入更加符合鼓阶的解剖，能保证电极准确植入鼓阶，给予螺旋神经节更近更直接的刺激。圆窗入路微创手术也符合保存残余听力的手术原则，即尽可能减少对耳蜗细微结构的破坏，降低术后耳蜗发生炎症纤维化反应的可能。相对于成人，儿童术后面对潜在进一步听力损失的时间更长，儿童的特殊生理以及听力损失原因使其更容易发生进一步听力损失，微创手术后耳蜗结构完整有利于人工耳蜗的再植入，且毛细胞残留也使今后的基因治疗成为可能。

Coordes等[7]研究表明圆窗膜面积在0.4~1.5 mm, 平均1.05 mm，适用于所有电极插入，而且圆窗插入电极更符合解剖结构，能保证电极精准插入鼓阶，有更好的基底刺激(basal stimulation)[8]；但值得注意的是，由于电极设计等原因，澳大利亚Cochlear公司的弯电极一般不建议采用圆窗植入。结合本组患儿的手术表明经过面神经隐窝扩容，几乎所有小儿都可以行圆窗入路人工耳蜗植入术，即使是12月龄以下的小儿也可以通过面神经隐窝径路暴露圆窗。面神经隐窝扩容主要采用磨低面神经嵴，外耳道后壁下方磨薄磨低及鼓索神经游离前置的方法，本组患儿中有1例面神经隐窝狭窄的小儿，为早产儿，胎龄32周，考虑早产可能影响了其面神经隐窝的发育[4]。

人工耳蜗植入术后残余听力损失的可能原因包括耳蜗开窗钻孔时造成的听觉系统损伤，由于电极插入造成的损失包括螺旋骨板碎裂、基底膜裂解、鼓阶骨膜撕裂；其他可能的原因包括耳蜗内淋巴液的稳态破坏、细菌感染、骨质增生或者由于电极植入体、骨粉或血液等外来物质造成耳蜗纤维化。精细的手术技术可能有利于保护人工耳蜗植入术后患者的残余听力，从圆窗植入电极，无需钻头打磨耳蜗，可避免钻头噪声对患儿听力的再次损伤，避免在内耳开窗过程产生的130 dB的潜在声创伤；人工耳蜗植入手术中“柔技术”理念应贯穿于手术过程的始终，在开窗时应避免钻头钻开内膜导致的淋巴液过早外漏，在内耳打开后应立即植入电极，并在放入电极前使用透明质酸防止淋巴液外漏和骨屑进入内耳，同时使用激素防止术后的纤维化反应，缓慢插入减少电极插入过程中的耳蜗损伤等操作技巧均有利于保护患者的残余听力。遵循上述操作原则，本组14例术前存在低频为主的残余听力的患儿，术后大多数(11例)均较好的保存了残余听力。

接收-刺激器固定是人工耳蜗植入的重要步骤之一，因为小儿头部软组织较成人薄，固定尤为重要[3]。近来有作者报告小切口微创的软组织瓣技术，不需要打骨孔固定，仅仅使用分离合适紧密的骨膜瓣固定[9，10]。本组患儿术后无1例出现接收-刺激器移位，结合本组患儿的手术经验，认为骨膜瓣固定技术仍有潜在的接收-刺激器移位可能，打孔后固定更为可靠，可防止术后出现接收-刺激器移位；小儿磨制骨槽时多需暴露硬脑膜，颅骨打孔固定有可能发生硬脑膜的损伤和脑脊液漏，应注意避免；手术经验表明硬脑膜暴露对术后的愈合没有影响，不会引起颅内外的并发症，而且小切口技术有类似骨膜瓣固定的作用，使接收-刺激器固定更加牢靠。

Stratigouleas等[2]报告次要并发症发生率为8.5%(15/176)；Bhatia等[11]在300例人工耳蜗植入者发现4.3%(13/300)的皮瓣并发症，包括皮瓣感染坏死、厚度问题、延期愈合等。O’donoghue等[12]报道微创人工耳蜗植入术23例，术后3例发生皮瓣肿胀，考虑与小切口固定接收-刺激器时过度牵拉有关。文中结果显示，微创小切口圆窗植入技术并不增加人工耳蜗植入术后并发症的发生率，本组病例中仅3例(5.56%)术后发生小的并发症(2例皮瓣水肿，1例周围性面瘫)。常规8~10 cm的手术切口术后易发生皮瓣水肿、淤血，并且增加了术后感染和组织坏死的风险[2]；本组2例皮瓣肿胀小儿均为12月龄以下的婴儿，年龄小和术耳加压包扎不当容易发生这类并发症，经改进加压方式后未再发生。

人工耳蜗植入时完全插入标准长度电极可能比短电极更具优势，标准长度电极可以一次激动更多电极信号，全植入电极刺激频率更完善，使术后助听效果更好；本组所有病例均插入了标准长度电极。人工耳蜗微创手术一般不需要备皮，有利于减少较大小儿心理上的不适感；合并分泌性中耳炎并不是禁忌症，不影响手术和圆窗膜的暴露，本组中即有3例患儿伴慢性分泌性中耳炎。另外，对儿童实施微创人工耳蜗植入术者需要有娴熟的耳科手术基本功，要具备儿童耳蜗植入手术最前沿和最基础的知识，应详细了解耳蜗植入手术的相关手术技巧，以防止发生并发症，并最大程度的保存患者的残余听力。

参考文献4

1Almario J, Lora J, Prieto J, et al. A new minimal approach in cochlear implant surgery: the Colombian experience[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 133:147.

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3Davids T, Ramsden J, Gordon K, et al. Soft tissue complications after small incision pediatric cochlear implantation[J]. Laryngoscope, 2009, 119:980.

4Robertson J, Kunda L, Stidham K, et al. Modifications of standard cochlear implantation techniques for children under 18 months of age[J]. Cochlear Implants Int, 2006, 7:207.

5宋跃帅, 戴朴. 微创入路人工耳蜗植入术[J]. 中华耳科学杂志, 2013, 11: 212.

6Cohen N, Hoffman R. Complications of cochlear implant surgery in adults and children[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991, 100:708.

7Coordes A, Ernst A, Brademann G, et al. Round window membrane insertion with perimodiolar cochlear implant electrodes[J]. Otol Neurotol, 2013, 34:1027.

8Prager J, Neidich M, Perkins J, et al. Minimal access and standard cochlear implantation: a comparative study[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76:1102.

9Jethanamest D, Channer G, Moss W, et al. Cochlear implant fixation using a subperiosteal tight pocket without eithersuture or bone-recess technique[J]. Laryngoscope, 2014,124:1674.

10Cuda D. A simplified fixation of the new thin cochlear implant receiver-stimulators in children: long term results with the "back-pocket" technique[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2013, 77:1158.

11Bhatia K, Gibbin K, Nikolopoulos T, et al. Surgical complications and their management in a series of 300 consecutive pediatric cochlear implantations[J]. Otol Neurotol, 2004, 25:730.

12O’donoghue G, Nikolopoulos T. Minimal access surgery for pediatric cochlear implantation[J]. Otol Neurotol, 2002, 23:891.

(2015-01-30收稿)

(本文编辑雷培香)

·听力康复·

Minimal Access Surgery with Round Window Insertion for Pediatric Cochlear Implantation

Li Qi*， Huang Zhenghua， Xu Ying， Fang Ruping， Dai Pu

(*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Nanjing Children’s Hospital,

Nanjing Medical University, Nanjing, 210008, China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the feasibility of round window membrane (RWM) approaches and the key surgical techniques of CI with round window (RW) insertion in children with profound sensorineural hearing loss. MethodsThe prospective study included 56 patients (October 2013 to October 2011). Cochlear implantation electrode insertion was performed using a RW insertion in 54 patients. The minimal access technique and soft technique were performed in all children. Postoperative complications were evaluated in all RWM approaches.Pre-implant and post-implant pure tone thresholds and pure tone average(PTA) were calculated from unaided pre- and post-operative audiograms from 250,500, and 1 000 Hz in 14 patients. Hearing preservation rates were determined.ResultsCI was performed in a total of 56 children. Of these, 54 children (96.4%) had round window insertion. All children had full insertions of the electrode array, in which the CI went normally and the electrode array was protected well. All implant devices worked normally and all patients performed well during an average follow-up period of 5~28 months. No major complications were encountered.Complete hearing preservation was achieved in 8/14 patients (57.14%), while 3/14 (21.43%) had moderate hearing loss.ConclusionCochlear implantation can be performed safely and effectively in children by minimal access surgery with RW insertion. Facial recess open technology may facilitate round window exposure in some children.

△江苏省科教兴卫重点医学人才基金(RC2011028)、卫生部行业科研专项基金(201202005)、江苏省省级重点研发专项资金资助(BE2015608)联合资助

1南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉-头颈外科(南京210008)；2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科

【Key words】Cochlear implant;Pediatric;Round window;Hearing preservation

通讯作者：戴朴(Email：daipu301@vip.sina.com)

作者简介：李琦，男，河南人，副主任医师，主要研究方向为耳聋的基因诊断、人工耳蜗植入、儿童听力学。

【中图分类号】R764.9+3

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)01-0067-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.017