慢性肾脏病患者24 h动态血压变化特点的临床研究

赵 鑫，热西旦·扎克尔，黄 萱，张双艳，桑晓红，王梅红，刘 健，李素华



慢性肾脏病患者24 h动态血压变化特点的临床研究

赵 鑫，热西旦·扎克尔，黄 萱，张双艳，桑晓红，王梅红，刘 健，李素华

【摘要】目的探讨不同阶段慢性肾脏病(CKD)患者24 h血压动态变化特点。方法选取2012年9月—2014年9月新疆医科大学第一附属医院肾内科住院的CKD患者362例，根据肾小球滤过率(GFR)分为5组：CKD1期组101例、CKD2期组83例、CKD3期组90例、CKD4期组56例、CKD5期组32例。采用携带式动态血压仪监测各组患者动态血压指标、昼夜节律，同时测量相关临床指标。结果CKD4、5期患者24 h平均收缩压(24 h-SBP)、24 h平均舒张压(24 h-DBP)、日间平均收缩压(d-SBP)、日间平均舒张压(d-DBP)、夜间平均收缩压(n-SBP)、夜间平均舒张压(n-DBP)均高于CKD1～3期患者，差异有统计学意义(P<0.05)。CKD患者中，深杓型、杓型、非杓型及反杓型血压者分别占1.9%(7/362)、19.1%(69/362)、54.7%(198/362)、24.3%(88/362)；CKD1～2期即可见非杓型和反杓型血压模式。非杓型、反杓型患者n-SBP、n-DBP、夜间脉压均高于杓型患者，夜间舒张压下降率、夜间收缩压下降率均低于杓型患者，差异有统计学意义(P<0.05)。24 h尿微量清蛋白>300 mg患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP均高于24 h尿微量清蛋白<30、30～300 mg患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结论随着肾功能恶化进展，CKD患者血压水平逐渐上升，以非杓型、反杓型血压模式为主，且早期即有昼夜节律异常表现；随着尿微量清蛋白水平升高，收缩压及舒张压逐渐升高。

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的发病率逐渐升高，已成为全球性的公共卫生问题。我国CKD合并高血压高发，血压控制情况不容乐观，近期一项多中心流行病学研究显示，我国非透析CKD患者合并高血压的发病率将近70%，血压<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的控制率仅为33.1%，血压<130/80 mm Hg的控制率仅为14.1%[1]，持续的高血压不仅进一步加速肾功能恶化，同时也是导致CKD患者发生心血管事件和死亡的重要危险因素[2]。相较传统的临床测量血压方法，动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)能够较全面客观地反映24 h血压动态波动规律及昼夜节律变化，并可根据夜间收缩压下降率将动态血压分为深杓型、杓型、非杓型和反杓型4种模式[3]。本研究主要通过分析不同阶段CKD患者ABPM结果及相关临床指标，探讨CKD患者血压变化特点、血压模式，以期为临床诊治提供理论依据。

1对象与方法

1.1研究对象选取2012年9月—2014年9月新疆医科大学第一附属医院肾内科住院的CKD患者362例，年龄15～83岁。纳入标准：(1)均符合《慢性肾脏病临床实践指南》(K/DOQI指南)中的诊断标准[4]；(2)均同意行24 hABPM且临床资料完整。排除标准：肾脏替代治疗、糖尿病、代谢综合征、恶性肿瘤、严重心脏疾病(不稳定心绞痛、严重心律失常及心力衰竭)、难以忍受ABPM、妊娠、无法沟通或不遵守研究规则的患者。根据肾小球滤过率(GFR)将患者分为5组：CKD1期组101例、CKD2期组83例、CKD3期组90例、CKD4期组56例、CKD5组期32例。本研究经过该院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1ABPM采用美国Spacelabs Healthcare 90217-18Q携带式动态血压仪监测和记录血压，记录开始时间为8：00～9：00 am，每隔30 min测量1次，直到次日9：00 am，日间为6：00 am～10：00 pm，夜间为10：00 pm～次日6：00 am；超过30%数据丢失或者超过3 h无数据记录，夜间睡眠时间<6 h或白天睡眠时间>10 h者，监测数据视为无效[5]；监测期间患者日常生活不做特殊限制。监测指标：日间和夜间的收缩压、舒张压、脉压及心率。根据夜间收缩压下降率将动态血压分为4种模式：深杓型(夜间血压下降率>20%)、杓型(夜间血压下降率10%～20%)，非杓型(夜间血压下降率0%～10%)，反杓型(夜间血压下降率<0%)，夜间收缩压下降率=(日间血压平均值-夜间血压平均值)/日间血压平均值[3]。

1.2.2资料收集收集患者性别、年龄、身高、体质量等一般资料，并检测血肌酐、尿素氮、尿酸、血红蛋白、甲状旁腺激素、24 h尿微量清蛋白、24 h尿蛋白定量、血清钙、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血清清蛋白、血清胱抑素C等实验室指标。其中24 h尿清蛋白排泄量为30～300 mg即可诊断为合并尿微量清蛋白[6]。

1.2.3GFR计算根据MDRD公式计算GFR：GFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=175×〔血肌酐(mg/dl)〕-1.234×年龄-0.179×0.79(女性)[7]。(1)CKD1期：GFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1，伴有其他慢性肾功能损伤的证据；(2)CKD2期：GFR 60～89 ml·min-1·(1.73 m2)-1，伴有其他慢性肾功能损伤的证据；(3)CKD3期：GFR 30～59 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(4)CKD4期：GFR 15～29 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(5)CKD5期：GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1。

2结果

2.15组患者一般资料及实验室指标比较5组性别、年龄、身高、体质量、BMI间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。5组血肌酐、尿素氮、尿酸、血红蛋白、甲状旁腺激素、24 h尿微量清蛋白、24 h尿蛋白定量、血清胱抑素C水平间差异均有统计学意义(P<0.05)；而血清钙、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血清清蛋白水平间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.25组患者ABPM指标比较5组24 h平均收缩压(24 h-SBP)、24 h平均舒张压(24 h-DBP)、日间平均收缩压(d-SBP)、日间平均舒张压(d-DBP)、夜间平均收缩压(n-SBP)、夜间平均舒张压(n-DBP)、24 h脉压、24 h心率、日间脉压、日间心率、夜间脉压、夜间心率间差异均有统计学意义(P<0.05)；而夜间收缩压下降率、夜间舒张压下降率间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.35组患者动态血压模式比较CKD患者中，深杓型、杓型、非杓型及反杓型血压者分别占1.9%(7/362)、19.1%(69/362)、54.7%(198/362)、24.3%(88/362)；5组动态血压模式分布间差异无统计学意义(χ2=6.722，P=0.567，见表4)。

2.4不同动态血压模式患者ABPM指标及实验室指标比较不同动态血压模式患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、24 h脉压、24 h心率、日间脉压、日间心率、夜间心率间差异均无统计学意义(P>0.05)；而n-SBP、n-DBP、夜间脉压、夜间收缩压下降率、夜间舒张压下降率间差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。不同动态血压模式患者血肌酐、尿酸、甲状旁腺激素、24 h尿微量清蛋白、24 h尿蛋白定量、血清钙、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、天冬氨酸氨基转移酶、血清清蛋白水平间差异均无统计学意义(P>0.05)，而尿素氮、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、血清胱抑素C水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表6)。

2.5不同24 h尿微量清蛋白患者ABPM指标比较不同24 h尿微量清蛋白患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP、24 h脉压、24 h心率、日间脉压、夜间脉压、夜间心率间差异有统计学意义(P<0.05)；而日间心率、夜间收缩压下降率、夜间舒张压下降率间差异无统计学意义(P>0.05，见表7)。

3讨论

高血压是CKD的重要继发因素和常见并发症，同时也是加快肾功能恶化进程和心脑血管事件的独立因子。ABPM较常规血压的测量方法可以更加精确地监测个体患者血压变化[8-9]，对于临床诊断血压异常、判断高血压程度、合理指导降压治疗具有重要意义。正常人群动态血压具有昼夜节律性，夜间血压较白天血压下降率为10%～20%，呈杓型改变。糖尿病本身会导致血压昼夜节律异常[10]，透析患者的血压模式也有各自特点，故本研究以无糖尿病、非肾脏替代治疗的CKD患者为研究对象；且本研究多数患者为新诊断的CKD，因此更能反映CKD非透析患者动态血压的特点。

表1　5组患者一般资料比较

注：a为χ2值；CKD=慢性肾脏病

表45组患者动态血压模式比较〔n(%)〕

Table 4Comparison of ambulatory blood pressure pattern among the five groups

组别例数深杓型杓型非杓型反杓型CKD1期组1014(4.0)18(17.8)57(56.4)22(21.8)CKD2期组832(2.4)19(22.9)42(50.6)20(24.1)CKD3期组901(1.1)17(18.9)55(61.1)17(18.9)CKD4期组56010(17.9)29(51.8)17(30.4)CKD5期组3205(15.6)15(46.9)12(37.5)

表2　5组患者实验室指标比较±s)

注：与CKD1期组比较，aP<0.01；与CKD2期组比较，bP<0.01；与CKD3期组比较，cP<0.01；与CKD4期组比较,dP<0.01

表3　5组患者ABPM指标比较

注：与CKD1期组比较，aP<0.01；与CKD2期组比较，bP<0.01；与CKD3期组比较，cP<0.01；与CKD4期组比较，dP<0.01；24 h-SBP=24 h平均收缩压，24 h-DBP=24 h平均舒张压，d-SBP=日间平均收缩压，d-DBP=日间平均舒张压，n-SBP=夜间平均收缩压，n-DBP=夜间平均舒张压

表5　不同动态血压模式患者ABPM指标比较±s)

注：与深杓型比较，aP<0.01；与杓型比较，bP<0.01；与非杓型比较，cP<0.01

本研究结果显示，CKD4、5期患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP较CKD1～3期患者均明显上升，这可能与CKD进展时血容量增加、交感神经系统兴奋、肾分泌的降压物质(如前列腺素、一氧化氮及激肽)减少等有关，导致血压相对较难控制。有相关研究表明，CKD患者与一般高血压人群比较，尽管其服用的降压药物增加，但是患者的血压控制率仍较低[11]。本研究同时发现，24 h脉压、日间脉压、夜间脉压均随着肾功能恶化逐步增大，说明肾动脉弹性逐渐减小，顺应性逐渐降低，因此脉压增大对肾脏损害有一定影响。临床上部分患者经降压治疗后，虽然收缩压和舒张压明显降低，但脉压无明显改变，甚或是较治疗前更加增宽，该降压方案并未改变甚至增加了靶器官受损的危险性。因此对于CKD患者，降压过程中不仅需要24 h平均血压达标，更应该关注脉压及靶器官损害的情况。

表6　不同动态血压模式患者实验室指标比较±s)

注：与深杓型比较，aP<0.01；与杓型比较，bP<0.01；与非杓型比较，cP<0.01

表7　不同24 h尿微量清蛋白患者ABPM指标比较±s)

注：与<30比较，aP<0.01；与30～300比较,bP<0.01

本研究还发现，362例CKD患者中，杓型血压仅占19.1%，而非杓型和反杓型血压分别占54.7%、24.3%。在CKD1、2期，已出现非杓型和反杓型血压模式，提示血压昼夜节律异常改变可发生在CKD早期，与目前相关研究结果一致[12]。由于5组样本例数间存在差异，所以并未见5组动态血压模式间的差异具有统计学意义，但CKD3～5期患者杓型血压比例随着肾功能恶化逐渐下降，反杓型血压比例由CKD1期的21.8%升至CKD5期的37.5%。Mojón等[13]发现，合并CKD的高血压患者反杓型血压发生率明显高于不合并CKD的高血压患者；Iimuro等[3]研究亦显示，CKD4、5期患者反杓型血压比例明显高于CKD3期患者。血压昼夜节律消失原因未明，可能与肾功能逐渐下降时内环境紊乱、神经体液系统调节异常、肾脏血压自动调节机制受损有关。因此对于CKD患者，有必要从早期开始行ABPM，及早发现血压节律异常，有针对性地调控血压，尽可能延缓肾功能恶化进展，减少远期心血管事件。

目前研究认为夜间高血压或者夜间血压降幅过低是CKD进展的重要因素[14]。本研究结果也显示，非杓型、反杓型患者较杓型患者n-SBP、n-DBP、夜间脉压明显上升，而夜间舒张压下降率、夜间收缩压下降率明显下降，提示夜间血压生理性下降趋势丧失。说明CKD患者即使在夜间睡眠状态时依然暴露于高血压负荷之下，不仅肾脏因为长时间处于高压力状态，使其结构和功能改变，加速肾脏损害；而且还使心脏和血管内皮细胞功能持续受损，引发炎性反应和血液纤溶紊乱，促进动脉粥样硬化形成，增加心血管疾病危险。大量研究证实，CKD患者n-SBP每降低5 mm Hg可以减少14%的复合心血管事件风险[15]，并可明显减少CKD患者尿蛋白的排泄[16-17]。故临床对CKD患者血压的全面管理非常重要，应该积极干预夜间高血压。本研究结果发现反杓型患者血红蛋白水平与杓型患者相比明显下降，提示反杓型血压可能使CKD患者靶器官损伤更明显。

尿微量清蛋白可以反映血管内皮功能损害，伴随着冠状动脉钙化、动脉粥样硬化进展等，可以独立预测心血管和肾脏不良预后。故本研究根据尿微量清蛋白的诊断定义[6]，对24 h尿微量清蛋白做了分层处理并与ABPM指标进行分析，结果显示，24 h尿微量清蛋白为30～300 mg时,收缩压明显升高；>300 mg时，收缩压和舒张压均明显升高。提示CKD患者合并尿微量清蛋白时，若忽视对尿微量清蛋白治疗，血压的控制率将明显下降。近年来研究显示，将尿蛋白水平减少至正常水平(尿清蛋白肌酐比<30 mg/g，或24 h尿微量清蛋白<30 mg)时，心肾终点事件可明显下降；同时，积极控制血压达标，有助于减少尿清蛋白排泄量及心血管死亡风险[18]。因此，应该在高血压患者中推广尿微量清蛋白的检测，尤其是CKD合并高血压的患者，指导高血压治疗。

本研究为单中心回顾性研究，各组患者样本数量存在差异，有关结论尚需进一步行多中心前瞻性队列研究探讨CKD患者靶器官损伤与血压、血压模式的关系。

综上所述，本研究提示要重视动态血压在CKD患者中管理血压的作用，尤其注意脉压、夜间血压的控制以及尿微量清蛋白检测，通过制定个体化降压方案，延缓CKD进展及降低心血管风险，从而改善CKD患者的整体预后。

作者贡献：赵鑫进行课题设计、课题实施、资料收集及分析、撰写论文、成文；热西旦·扎克尔进行课题实施与评估；黄萱、张双艳、王梅红进行课题资料收集；桑晓红进行课题设计；刘健进行质量控制及审校；李素华进行课题设计、质量控制与审校。

利益冲突：课题受到新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(201311A091)的资助。无利益冲突。

作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。

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(本文编辑：崔沙沙)

·论著·

【关键词】慢性肾脏病；血压监测,便携式；昼夜节律

赵鑫，热西旦·扎克尔，黄萱，等.慢性肾脏病患者24 h动态血压变化特点的临床研究[J].中国全科医学，2016，19(1)：48-53.[www.chinagp.net]

Zhao X,Rexidan·Z,Huang X,et al.Clinical characteristics of 24-hour ambulatory blood pressure variation in patients with chronic kidney disease[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：48-53.

Clinical Characteristics of 24-hour Ambulatory Blood Pressure Variation in Patients With Chronic Kidney DiseaseZHAOXin,REXIDAN·Zhakeer,HUANGXuan,etal.DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the characteristics of 24-hour ambulatory blood pressure variation of patients with chronic kidney disease(CKD) at different stages.MethodsWe enrolled 362 CKD patients who were admitted into Department of Nephrology of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from September 2012 to September 2014.According to glomerular filtration rate(GFR),the patients were divided into 5 groups:CKD1 group(n=101),CKD2 group(n=83),CKD3 group(n=90),CKD4 group(n=56),CKD5 group(n=32).Ambulatory blood pressure indexes and circadian rhythm of the patients of each group were monitored by portable ambulatory blood pressure monitoring(ABPM),and relevant clinical indexes were also monitored at the same time.ResultsCKD4 and CKD5 patients were higher than CKD1,CKD2 and CKD3 patients in 24 h-SBP,24 h-DBP,d-SBP,d-DBP,n-SBP and n-DBP (P<0.05).Of all the CKD patients,the patients with deep-dipper BP pattern,dipper BP pattern,non-dipper BP pattern and reversed dipper BP pattern accounted for 1.9%(7/362),19.1%(69/362),54.7%(198/362)and 24.3%(88/362) respectively;non-dipper BP pattern and reversed dipper BP pattern were noted in CKD1 patients and CKD2 patients.Patients with non-dipper BP pattern and reversed dipper BP pattern were higher in n-SBP,n-DBP and night pulse pressure and lower in the decrease rates of night diastolic pressure and night systolic pressure than patients with dipper BP pattern(P<0.05).Patients with 24 h urine microalbumin>300 mg were higher than patients with 24 h urine microalbumin<30 or between 30～300 mg in 24 h-SBP,24 h-DBP,d-SBP,d-DBP,n-SBP and n-DBP(P<0.05).ConclusionWith the decline of renal function in patients with CKD,their hypertension increase and non-dipper and reversed dipper BP patterns take the majority,and circadian rhythm appears at the early stage of CKD;systolic and diastolic blood pressure increase with the elevation of urine microalbumin.

【Key words】Chronic kidney disease；Blood pressure monitoring,ambulatory；Circadian rhythm

收稿日期：(2015-09-11；修回日期：2015-11-21)

【中图分类号】R 692 R 544

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.009

通信作者：李素华，830054新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院肾内科；E-mail：lisuhuanh@sina.com

基金项目：作者单位：830054新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院肾内科