妇幼医联体建设对分级诊疗的影响与模式构建

尹庄

(镇江市第四人民医院/镇江市妇幼保健院，江苏省镇江市212001)

妇幼医联体建设对分级诊疗的影响与模式构建

尹庄

(镇江市第四人民医院/镇江市妇幼保健院，江苏省镇江市212001)

随着公立医院改革的不断深入，新常态下妇幼保健院发展面临着新的机遇和挑战。作为区域性妇幼保健机构，分级诊疗模式的推行，为医院发展带来了新的机遇和挑战。当前，笔者所在医院以履行基本公共卫生服务职能为基础，结合分级诊疗制度，积极探索实施区域化妇幼机构医联体建设，通过突出专科特色优势，创新服务模式改革，加快相互之间合作，努力构建区域妇幼健康服务新格局。

妇幼医联体；分级诊疗；影响；模式构建

新一轮医药卫生体制改革以来，公共卫生服务体系建设被确认为医改的重要内容。在新医改方案中，公共卫生服务体系作为“四梁八柱”中的“四大体系”之一，是医改的重要内容。国家就深化医药卫生体制改革特别提出:健全分级诊疗体系，制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。特别是在县级公立医院改革中，国家已明确在县域推进分级诊疗，实现与城市大医院的分工协作，江苏省也在积极改革完善基层医疗卫生机构运行机制和绩效考核，改进服务模式，采取多种措施推进分级诊疗工作。妇幼保健是基本公共卫生的重要组成部分，在实施和深化新改革方案的过程中，地市级妇幼保健院的发展更多的面临着服务体系、分级诊疗服务以及技术引领和服务水平等方面的挑战。结合分级诊疗，全面加强新型妇幼保健服务体系建设，构建区域妇幼健康服务新模式，对提升妇幼保健水平，应对医改挑战，化解妇幼保健院发展困境具有重要意义。

1 妇幼医院发展与妇幼保健服务体系中存在的问题

1.1 专业保健人员不足

妇幼保健机构的人员编制标准仍沿用1986年卫生部颁布的《各级妇幼保健机构编制标准(试行)》，省(自治区、直辖市)级121～160人，市(地)级61～90人，县(区)级41～70人[1]，现阶段妇幼健康需求发生了巨大变化，基层妇幼保健机构专业保健人员如妇保、儿保人员紧缺，产科医生严重不足，原有的编制标准已远远滞后于妇幼卫生工作的开展。同时专业保健人员接受业务培训、进修的频次偏少，技能水平提升有限，技术型、专家型妇幼保健人才短缺，不能为孕产妇保健提供强有力的技术支撑，也难以满足本地区妇幼保健服务需求。

1.2 部分妇幼保健机构设备相对落后

1.3 三级保健网络不健全

村卫生室(社区卫生中心)作为三级预防保健网的“网底”，承担着初级保健职能。乡(镇)卫生院是三级医疗预防保健网的中枢，具有承上启下的重要作用，同时也承担着大量的预防保健任务。由于管理机制不畅，县级妇幼保健机构对乡级保健人员无行政隶属、经济制约关系，三级保健网之间没有建立相互制约、相互促进的机制，结果导致县级保健机构布置的任务乡级疲于应付，村级浮于水面[2]。同时各层级网之间衔接不紧密，缺乏有效的技术指导和信息上的互联互通等，造成基层保健偏“散”，偏“软”。

1.4 妇幼保健工作激励机制缺乏

有的基层妇幼保健机构职能定位出现了偏差，重临床、轻保健，重有偿服务、轻公共卫生服务，妇幼保健工作的公益性质有所弱化，一定程度上影响了妇幼人员的工作积极性。在推进基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目中，妇幼保健人员提供公共卫生服务的数量和质量及服务满意度等工作绩效量化考核度低，也影响了基层妇幼卫生工作的开展。

2 构建妇幼健康服务模式的探索与实践

医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，达到医疗信息共享、责任利益共担的联合体[3]。以分级诊疗为基础，笔者所在医院联合镇江市下辖市、区所属的句容市妇幼保健院、丹阳市妇幼保健院、扬中市妇保所、京口区妇保所、润州区妇保所、丹徒区妇保所、新区人民医院等单位为骨干，以全市社区卫生中心妇产科、计划生育技术服务、儿童保健为分支，共同组建妇幼健康服务联合体(妇幼医联体)。各成员单位机构性质、隶属关系、工作职责不变，联合模式与紧密程度，可根据各单位的工作需求与意愿，多样化选择，分头签约，实现错位发展，良性竞争。医联体重在集中全市妇幼保健资源，通过差别化的合作关系，加强区域内妇幼保健院(所)的横向协同与纵向联系，进一步深化基层服务能力建设，畅通分级诊疗渠道，借助一个就诊平台，实现患者就诊通道的互联互通，方便区域内居民看病就诊。

2.1 科室共建，解决基层保健技术偏“软”问题

医院与各成员单位密切协作，重点加强各成员单位妇科、产科、新生儿科、乳腺病科、急诊医学科等临床薄弱科室建设以及产后康复、妇女病防治、更年期保健以及儿童眼科、口腔保健等特色门诊建设。如与句容市妇幼保健院、润州区妇幼保健所分别合作共建妇产科、妇保科和儿保科等，通过专家下派、技术共享以及业务开展上的传帮带等，有力促进共建科室的管理水平，医务人员的素质和疾病临床诊疗能力明显提升，进一步扩大了基层保健院所的社会影响力。

2.2 技术帮扶，提高基层“造血”能力

根据各成员单位的功能定位、科室状况和实际需求，确定帮扶目标。定期派驻专家到成员医院开展专家门诊、教学查房、讲课、手术、适宜技术指导等；协助指导各成员医院制定人才培养规划，接受人员进修，促进人才队伍合理配置、合理培养；帮助成员医院完善各项管理制度，提高其医疗服务能力和管理水平，实现相互协作、共同发展。与成员医院联合开展科研教学，强化学科间的优势互补与合作，目前已引进妇幼保健新技术3项、申报科研项目13项，获省卫生计生委妇幼保健科研项目3项。每一项协作项目均有专人跟踪、评估和反馈，促进基层“造血”功能和服务能力不断提升。

1.3 文献质量评价 由两名研究者根据Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价量表对纳入研究独立进行质量评价，采用星级系统的半量化原则，满分为9分，≥7分为高质量研究［10］。如有分歧，请第三位研究者重新评价。

2.3 加强诊疗协同，解决基层保健服务偏“散”问题

向成员单位开放专家门诊预约挂号，提供住院及大型设备检查预约及优先服务和联合体内骨干单位检查结果互信制度。在联合体内，实现患者在一个辖区网点看病，即可享受到市妇保院专家的门诊或在线诊疗服务，如病情严重或诊治条件有限，需要上转时，可直接联系市妇幼保健院，市妇保院开通双向转诊绿色通道，对上转患者实行检查、住院、诊疗一体化服务。对康复期患者，市妇保院同样与基层成员单位做好对接，安排好医生、床位，使患者顺利回到基层医院康复。通过搭建医联体平台，不断完善医联体工作内涵，实现各妇幼保健院所间的相互协作，共同发展，最大限度的为患者就诊提供便捷服务。

2.4 健全三级妇幼网络，实现保健服务均等化

以医联体为平台，密切与村镇、社区的联系，加强基层保健人员的培训，充分发挥村级社区卫生服务机构、站点的网底功能，建立“婚前保健—产前保健—儿童保健”的基层妇幼保健服务模式链，促进基层妇幼保健管理水平和技术服务质量进一步提高。指导各成员单位开展好基本公共卫生服务项目，集中联合体优质资源帮助各成员单位做好妇幼保健机构的等级创建，以各机构的等级创建带动基层妇幼保健服务能力的提升，促进基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目均等化。联合体成立以来，全市7岁以下儿童保健管理率同比提升0.4%，孕产妇产前筛查率同比提升5.01%。

2.5 强化业务监管，提高服务效能

探索“三位一体”的服务监管模式，即在卫生行政部门的统一领导下，由医联体牵头，市妇幼保健院、县(区)妇幼保健院(所)、社区卫生服务中心三者共同参与到妇幼保健服务综合管理中。市妇幼保健院作为综合指导协调部门，对基层开展的各类妇幼保健服务项目进行培训指导；县(区)妇幼保健院(所)主要是根据辖区内保健人群信息个体化开展保健服务，进行健康教育，并做好规范管理，完善保健服务信息的统计上报；社区卫生服务中心对保健对象进行搜集管理，跟踪随访；建立以妇幼保健为主体的连续化、一体化管理常态机制。推进规范化妇儿保门诊评审活动，现已建成45个标准化妇儿保门诊，全市妇儿保门诊达标率69.7%。开展保健服务项目督导考核、质量评价和调查研究，指导基层做好妇幼保健、基本公共卫生服务和重大妇幼项目，促进全市妇幼健康服务和公共卫生事业均衡发展，为卫生计生行政部门提供考核依据。

2.6 开设全专联合门诊，提高基层保健服务能力

为推进优质医疗服务工作重心下移、资源下沉，进一步提升基层服务水平，促进分级诊疗服务模式有效形成，医院与基层乡镇卫生院共建“全专联合门诊”，下派专家团队与基层全科医生、护士共同解决因基层能力不足而无法提供的常见疾病的诊疗和健康服务，进一步强化了基层保健网服务能力，密切了双向转诊联系，实现“突出强项、弥补弱项”的效果，同时也让患者就近即可享受到市妇幼保健院的高水平治疗和优质服务。

2.7 以医联体为基础开发应用孕乐宝APP系统

近几年，“互联网+”医疗受到社会的广泛关注。“互联网+”医疗的本质是“医疗”，它运用互联网思维，借助互联网平台，通过医疗流程再造，为患者提供一个良好的就医新体验[4]。为打通孕产妇线上线下服务环节，医院开发了孕乐宝APP，该平台集网上医院、医院诊疗、健康运动、孕妇乐园、孕期工具等功能为一体，同时可无缝衔接市卫生主管部门、各级医疗机构(妇幼保健机构)、计划生育技术服务机构、孕产妇等，实现了从患者个人信息孤岛到区域医疗保健数据的互联互通、信息共享。借助平台患者与医生可零距离互动，实现了院内优质医疗资源的跨时空配置，医生可以更精准的为患者提供个性化的医疗服务。APP运行近一年来，注册使用人数达5 000余人次，范围覆盖全市及周边地区，患者满意度也由APP应用前的96%，提高到应用后的98%。

2.8 打造妇幼保健“全生命周期”服务新链条

为打破医联体妇幼保健工作及服务内容不连贯、碎片化等问题，医院以信息化平台为基础，积极引入全生命周期服务理念，打造妇幼保健的“全生命周期”服务链，实现了区域孕产妇医疗保健服务的一体化。医联体各层级成员之间可提供从婚前医学检查到产前诊断、从孕期保健到产时分娩、从产后恢复到儿童早期综合发展、从儿童保健到青春期保健、从女性健康到妇女保健等全过程、无缝隙的医疗咨询与保健服务。

2.9 健全妇幼急救体系与网络，促进绿色通道畅通

为加强高危孕产妇、高危新生儿的识别、救治，依托医联体服务平台，医院牵头成立了“镇江市高危孕产妇救治中心”和“镇江市高危新生儿救治中心”，建立救治转诊机制和网络，成立危急重症救治领导小组和危急重症救治专家组，通过组织协调各种资源与力量，畅通救治渠道，开展辖区内孕产妇和新生儿的危急重症救治工作，有力提升全市高危孕产妇、高危新生儿的应急救治保障能力，确保了母婴安全。为完善救治体系，医院还充分发挥镇江市“新生儿疾病筛查中心”“产前诊断中心”和院远程医疗会诊中心、培训指导中心及“中心实验室”等特色科室作用，开展医疗救治、妇幼保健业务指导，实施妇幼保健新技术、新项目的应用推广，及时组织疑难病例讨论等，为全市妇幼技术开展和重大疾病救治提供技术引领和技术支撑。

3 构建新型区域妇幼健康服务模式的思考

随着医改的逐步推进和“互联网+”时代的到来，传统的就医模式和医疗保健提供方式难以单纯适应和满足新时期的医疗服务需求。在实施分级诊疗的大背景下，实现区域妇幼保健服务效能的最大化，需要打破传统的条块化模式。一是通过建立区域医疗妇幼平台，将本地区妇幼卫生资源进行有效串联、整合，构建妇幼保健服务一体化架构体系，促进妇幼资源均衡配置、均衡发展，起到1+1＞2的效果，并借此织牢三级妇幼保健网。二是以区域医疗妇幼平台为基础，应按病种、人群类别等搭建各类诊疗救治中心，进一步深化高危、重症疾病的救治能力，提高平台的向心力和凝聚力。三是以“互联网+医疗”为载体，有效连接体系内各妇幼保健网点，深化人、财、物的融合，逐步促进“人流”“物流”“信息流”的上下通畅，达到各层级间的相互融合，实现分级诊疗的目的。四是强枝先强干，应深化区域内各层级主干妇幼保健院(所)的建设，在技术上起到示范引领作用，使之成为区域内妇幼保健事业发展的主引擎、主动力。五是在医联体内探索实施多元化的绩效考核评价体系。在合作项目完成度、服务满意度、人员奖惩等方面制定切实可行的绩效目标和考核办法，以充分调动合作单位及人员的积极性。六是政府部门应尽可能破除妇幼保健条块化管理的藩篱，加大基层妇幼保健院(所)设备购置、设施更新上的投入，同时做好从管理到监督的换位，以推动和促进本地区妇幼保健事业更好的融合发展。

分级诊疗是大势所趋，在深化医改的道路上，紧紧围绕妇幼卫生工作特点，不断探索分级医疗的新方法，尝试改善医疗服务的新举措，寻找提高技术水平的新思路，创新医疗服务的新理念，并积极借助信息网络优势，努力打造优质的医疗保健服务平台，构建新型妇幼健康服务模式将会更好的为人民健康保驾护航，惠及广大群众。

[1] 王亚，朱兆芳，姜巍，等.我国妇幼保健机构面临的挑战与发展对策[J].中华医院管理杂志，2014，30(7):536-538.

[2] 钱振宇，钱立杰，闫承生，等.河北省乡村妇幼保健服务体系发展现状及对策研究[J].中国妇幼保健，2008，23(36):5113-5116.

[3] 王兴琳，蔡华，严卓然，等.医联体:医疗资源整合下的区域组织实践[J].现代医院管理，2013，11(4):8-10.

[4] 潘传迪.“互联网+医疗”背后的互联网思维逻辑[J].中国信息界-e医疗，2015(12):33-34.

修回日期:2016-08-09

(编辑 马兰)

R197

B

1672-4232(2016)06-0027-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.010

尹庄(1982-)，男，本科，助理研究员；研究方向:医院管理、卫生管理。

2016-07-29