周端教授应用膏方治疗心悸经验拾零*

林赟霄，杨　娟，王佑华，苑素云，魏易洪上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

周端教授应用膏方治疗心悸经验拾零*

林赟霄，杨娟，王佑华，苑素云，魏易洪
上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

从补虚为主，攻补兼用；辨证与辨病相结合，中西医相结合；调和阴阳，精借药理等3个方面就周端教授应用膏方治疗心悸的学术思想进行了阐述，并列举典型病案加以验证。

膏方；心悸；名医经验；周端

心悸可根据病情的轻重分为惊悸与怔忡，临床多见心慌不安，自觉心中跳动，不能自主，常伴有胸闷、气短等症状。《内经》对心悸脉象的变化有深刻的认识，记载脉律不齐是本病的表现。张仲景称之为“心动悸”“心下悸”。上海中医药大学附属龙华医院周端教授从事中医临床工作30余载，广撷各家之说，临证用方不拘泥古，医术高超，擅长应用膏方治疗心血管疾病。现将周教授应用膏方治疗心悸的经验整理如下：

1　补虚为主，攻补兼用

历代医家多认为心悸病本于心，与肝、胆、胃、肾等脏腑的气血阴阳紊乱有密切的关系。本病病机虽复杂，但不外虚、实两端。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所引起。周教授在继承历代医家学术思想的基础上，根据长期临床实践对心悸的病因病机有独到的见解，认为虚证为心悸病机关键，其病位主要在心，与五脏六腑密切相关。心悸以虚为本，痰瘀水饮为标，本虚标实，然而本虚是本病的发病基础，标实是病理产物，临证往往表现为虚实夹杂，虚证之中常兼痰湿血瘀为患，实证之中，则多有脏腑虚衰的表现。周老师治疗心悸以补虚为根本，认为“正气内存，邪不可干”。

膏方之优点在于药物的有效成分能被充分利用，上海名医秦伯未尝谓：“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药。”心悸病大多病程长，气血阴阳不足，选择膏方较为适宜。还指出“补”并不是简单的堆砌补益药物，而是通过调节体内的生理机能，帮助纠正失调的功能来使机体重新达到阴阳平衡的状态，从而达到补益的目的。《类证治裁》云：“心脾气血本虚，而致怔忡惊恐。”成无己云：“气虚者，由阳气内虚，心下空虚，正气内动而悸也；有汗吐下后，正气内虚而悸者，有邪气交击而悸者，与气虚而悸者，则又甚焉。”周老师认为心气虚是心悸的重要发病机理，心气不足，鼓动失力，心无所养，而发悸。因此，周老师注重补益心气，而补血益气多以保元汤为基础，多用太子参、黄芪、党参、白术等益气补血。

心气虚日久可引起心血虚、心阳虚及气阴两虚。气虚者，不能生血、行血，则血液生化无源而有血虚血瘀。《丹溪心法》指出：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不宁，此惊悸之所肇端也。”周老师临证时常在重用黄芪、党参、白术等药的同时兼用川芎、红花、丹参、泽兰、三七、水蛭、桃仁等，不仅可补气生血，活血通脉，治疗已有现证，还可调整机体的代谢功能，提高免疫力以防治可能出现的心血管疾病。

周老师提出太阳病发汗过多，内伤心阳，心失阳气温养则空虚无主，所以心发悸动不安可能引发心阳虚衰至惊悸。《伤寒论》云：“发汗过多，其人叉手自冒汗，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”心阳虚者可加少量附子、干姜、桂枝等以温阳通脉，助阳化气。若见心悸气短，心烦失眠，头晕乏力，口干舌红，盗汗少津，脉细数这一气阴两虚证，常以生脉散为基础剂，随证可加用玉竹、生地黄、麦冬、黄精、百合、枸杞子、石斛等益气养阴之药，并常加白术、茯苓、薏苡仁等以利湿化痰，这样不仅可避免大量补益药物致中焦阻塞、脾胃迟闭之弊，还能协同养阴药物发挥补益作用。

《伤寒明理论》中云：“心悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”周老师临证多选用瓜蒌皮、胆南星、半夏、车前子、葶苈子、茯苓等利湿化痰。周老师强调补虚之品与理气运脾健胃之药同用，补中寓治，治中寓补，补治结合，消补并用，通补兼施。指出心悸患者以老年者居多，年迈之人脾胃功能较弱，在制定膏方时常加健脾通利、顾护脾胃之品，如川楝子、鸡内金、谷芽、延胡索、神曲、绿萼梅等，此类药物可和胃通降、疏肝理脾，相辅相成，既可消除补药的黏腻之性，又可助脾胃运化之功，达到事半功倍之效。而且，因慢性疾患在虚实之间，虚不能补之太过，邪也不能消之过甚，应针对不同的体质与病症，把握好通与补的尺度，使补而不腻，通而不损，剿抚兼施，与平时处方初无二致，切勿拘泥于补，方可治病于本。

2　病证结合，中西兼顾

因心悸的多病因性和多层次性，周教授坚持标本兼治、辨证求因、中西医结合的原则，并强调在中医辨证论治的同时注重西医辨病，根据病、证不同，灵活加减用药，对于西医治疗效果不佳甚至无效的心悸患者，这样综合性的治法常能获得满意疗效。心悸伴有心律失常者，周教授多在辨证论治的基础上加琥珀粉以镇惊定志，或加灵芝、柏子仁、夜交藤、龙齿、酸枣仁、合欢花、牡蛎等重镇、养心安神之品，或者选择有效的抗心律失常药物，如苦参、黄连、甘松、万年青等。琥珀粉自古就有“安五脏，定魂魄”之记载，周教授指出每日3 g口服，往往能收奇效，尤其是对于心室率快速型心律失常患者，效果更加显著。现代药理研究发现甘松具有镇静、缓解心肌缺血缺氧、延缓动作电位和膜抑制的作用，能有效治疗心律失常［1］。对于缓慢性心律失常则加用一些增加心率、兴奋心脏的中药如桂枝、附子、麻黄、细辛等；对于快速性心律失常如窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、房颤等，则主张用西药控制病情，同时在辨证的基础上加用一些有抗快速性心律失常的药物如琥珀粉、甘松、酸枣仁、苦参等。治疗后，多数患者的症状及伴随症状都可得到控制，可逐渐减小西药用量甚至停服。

高血压性心脏病引起的心悸，多因情志不畅、饮食不节、虚劳致气血逆乱、肝肾失调、血行不畅所致，周教授在临床治疗上多以补肾益肝、活血化瘀、滋阴潜阳药为主，常用天麻、决明子、杜仲、怀牛膝、钩藤、龙骨、三七、莪术、红花等。若年老体弱而肾精不足者则应气血双补、补肾填精；若肝郁化火者则疏肝泻火。病毒性心肌炎引起的心悸，周教授认为多因邪毒外侵，常成气虚或气阴两虚证，以银翘散或生脉饮为基础方并随证加减治疗；风湿性心脏病引起的心悸，多为心脉痹阻，治疗应以通络宣痹为主；冠心病之心悸者，周教授认为发病者多年过四十，气阴自半，由于阴虚火旺导致气阴两虚，或气滞、痰浊、寒凝、血瘀等阻滞心脉而至心悸，病机多虚实夹杂，因此治疗上多选用养阴益气、通阳活血之品，合用瓜蒌薤白半夏汤行气祛痰、通阳散结。合并动脉硬化者或高血黏滞综合征者可加当归、丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀，促进血液循环，降低血液黏稠度。合并糖尿病者可辨证选用蚕茧壳、黄连、凤尾草、玉竹等具有降糖之功的药物；合并高脂血症者可辨证选用决明子、荷叶、泽泻、山楂、玉米须等有降血脂作用的药物。

3　调和阴阳，精研药理

周教授治疗心悸切中病机，明辨阴阳虚实之本，在治疗过程中多用滋阴潜阳、通阳散结、痰瘀并治、理气解郁等法，灵活多变，且用药亦借鉴现代药理学研究成果。周教授指出胸痹病机为上焦阳虚，阳虚则阴盛。缓慢性心律失常而导致心悸者多为结脉，此类患者多因心肾阳虚致瘀血、痰饮阻滞心脉，治法应以通阳散结为宜，多用薤白、桂枝、瓜蒌、枳壳、麻黄等，临床效果明显，可提高心率10～20次/m i n。薤白通阳散结、行气导滞；枳壳理气行滞；桂枝通心阳、散郁结；麻黄温通发散，又可利水消肿，枳壳与麻黄同用可共达通阳散结之能。药理学证实麻黄有促肾上腺素分泌之功能，其提取物能升高动物血压和心率［2］。麻黄碱能增强心收缩率，使心输出量增加［3-4］。对于肾阴亏虚、心肾不交、心火偏旺而引起心悸者，周教授多采用滋阴潜阳定悸之法。此类病患，多用女贞子、墨旱莲、生地黄、枸杞子、麦冬等滋补肾阴。同时加一味杜仲，达到补而不腻之效，利用阴阳互根利用之特点阴中求阳。阴虚燥热者加玄参、知母、苦参等，可达清心火、安心神之功。现代药理学研究表明苦参能降低心肌收缩力、延缓房型传导、降低自律性等作用，可治疗因快速性心律失常而引起的心悸、早搏、心房颤动等［5］。

周教授以多年临床经验归纳总结出病重之源于痰瘀互生的观点。他认为“血不利则为水，水不行可为瘀”，指明治疗时注重痰瘀并治，阴阳调和，治痰不忘散瘀，治瘀不忘祛痰。心悸者多有痰瘀互生之症状，多见胸痛、胸闷、纳呆恶心、舌质紫暗、苔白或黄腻，脉多见沉、滑、弦等。此类患者多见于心力衰竭伴心律失常、冠心病等。根据痰瘀互结程度灵活选药，如湿瘀共重者，可用佩兰、茵陈、蚕沙，此类药物具有祛湿化瘀的双重功效；若湿浊较轻，可用藿香、佩兰醒脾开胃、芳香化浊；痰瘀生热、舌苔黄腻者，以茵陈、萆薢、苍术等清热燥湿；若湿浊较重、舌苔细腻兼有寒象者，可用附子助阳化湿，但需甘草佐治，调和药性、甘以缓毒。

4　典型病例

案朱某，女，56岁。病史：患者素有心脏病史，近期心慌胸闷，心前区隐痛，加重1周。2009年曾被诊断为冠心病，不稳定型心绞痛；心律失常，频发室性早搏。服用心律平、单硝酸异山梨酯片等，病情稳定。近期患者病情加重，服药不能缓解，遂于2013年11月来我院就诊。刻下：心慌胸闷，气短乏力，五心烦热，寐差，舌暗红，苔少，脉细涩。心电图示：窦性+异位心律，频发室性早搏，平均心室率78次/m i n。中医诊断为心悸，属气阴两虚，气血瘀滞。宜益气养阴，活血化瘀，宁心安神。处方：太子参12 g，生黄芪15 g，生白术30 g，茯苓30 g，生薏苡仁30 g，北秫米30 g，淮山药30 g，防风9 g，黄精30 g，玉术12 g，枸杞子9 g，首乌9 g，灵芝12 g，白芍12 g，五味子9 g，山茱萸9 g，鳖甲9 g，龟甲9 g，桑葚子30 g，怀牛膝30 g，女贞子30 g，桑寄生30 g，丹参30 g，川芎9 g，泽兰9 g，当归9 g，玫瑰花9 g，生牡蛎30 g，酸枣仁12 g，合欢花12g，六神曲15g，谷麦芽各30g，鸡内金12 g，梅花9 g。上方15剂，以辅料：阿胶100 g，鳖甲胶150 g，龟板胶150 g，黄酒300 g，木糖醇300 g，西洋参150 g，北虫草100 g，生硒参100 g，灵芝孢子粉30 g，山楂精2盒，羚羊角粉10 g收膏。早晚空腹各一匙开水冲服或含化，如遇感冒等急性病时暂停服。忌食萝卜、茶、猪血、虾蟹、辛辣。

按 “年四十而阴气自半，起居衰矣”，心悸为本虚标实之证，气虚和阴虚为本病的主要原因。患者年老体虚，病久不愈，日久至气阴两虚。又“久病必瘀”，病程长者多兼有瘀血。故见心慌胸闷，气短乏力，五心烦热，寐差，舌暗红，苔少，脉细涩等气阴两虚兼瘀见症。心主血，血行依赖于气的推动，“气为血之帅”，故治疗上予以益气养阴为主，辅以活血化瘀，宁心安神。方中太子参、生黄芪、淮山药、黄精、枸杞子、首乌、五味子、防风、白芍以益气养阴。《神农本草经》中指出茯苓“味甘、平。主胸胁逆气，惊邪，恐悸，心下结痛，利小便。久服，安魂、养神”；《本草纲目》中指白术“补气健脾，燥湿利水，可用于痰饮眩悸”。故在大量滋阴药物中加生白术、茯苓、生薏苡仁、北秫米等利湿化痰，避免大量补益药物致中焦阻塞、脾胃迟闭之弊，增强吸收功能，同时可协同养阴药物起到补益疗效。丹参、川芎、泽兰、当归、玫瑰花活血化瘀通络。同时，对于年老气阴两虚患者，加山茱萸、鳖甲、龟甲、桑葚子、怀牛膝、女贞子、桑寄生补肝肾，改善体质，防病治病。灵芝、酸枣仁、合欢花、牡蛎重镇、养心安神。年迈之人脾胃功能较弱，用六神曲、谷麦芽、鸡内金、梅花既可和胃通降、疏肝理脾，消除补药的滋腻之性，又可助脾胃运化之功，从而促进药物吸收。收膏中应用鳖甲胶、龟甲胶养阴、补肾、补心，阿胶滋阴养血。再加生硒参、北虫草益气补虚。药证结合，丝丝入扣。此后复诊，患者心悸、胸闷、气短等症状基本消失，复查心电图明显好转。

［1］ 杨涛，胡朗吉，葛郁芝.中药甘松抗心律失常作用及其电生理机制研究［J］.现代诊断与治疗，2008，19（5）：276-278.

［2］ 刘志，译.麻黄的成分、药理和生化研究［J］.国外医学：中医中药分册，1981，3（4）：204-206.

［3］ 江明胜.药理学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，1989：80.

［4］ 王钦茂.药理学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：57.

［5］ 董珉翔，白音夫.苦参心血管药理作用的研究进展［J］.西北药学杂志，2013，28（2）：215-217.

Professor Zhou Duan′s Experienceof T reating Palpitation by Paste

LIN Yunxiao，YANG Juan，WANG Youhua，YUAN Suyun，WEIYihong Longhua Hospital Shanghai University of TCM，Shanghai200032，China

Professor Zhou Duan′s academ ic thinking of treating palpitation by pastewaselucidated from three aspects：deficiency tonificationmainly，purgation combined w ith tonification；syndrome differentiation jointed w ith disease differentiation，integrativemedicine；YinYang regulation，and elaborately borrow ing strengthen from modern pharmacology，and typicalcasesweregiven to testify clinicaleffects.

paste；palpitation；the experience of famousdoctor；Zhou Duan

R249

A

1004-6852（2016）04-0060-03

2015-10-07

国家科技支撑计划项目（编号2012BAI41B05）。

林赟霄（1989—），女，硕士研究生。研究方向：心脑血管疾病的中西医结合治疗。