张玉珍教授运用毓麟珠异病同治妇科病验案举隅

冯怡慧，赵颖

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405

2.广州中医药大学第一附属医院妇科，广东 广州 510405

张玉珍教授运用毓麟珠异病同治妇科病验案举隅

冯怡慧1，赵颖2

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405

2.广州中医药大学第一附属医院妇科，广东 广州 510405

妇科疾病；毓麟珠；异病同治；张玉珍

毓麟珠，裁自八珍汤，《景岳全书》中记载“妇人血气俱虚，经脉不调，不受孕者，惟毓麟珠随宜加减用之最妙”。因其有气血双补，补肾健脾之效，故张玉珍教授常以该方异病同治，用以调经、种子等方面，常收良效。笔者作为其学术经验继承工作组成员，随侍左右，受益匪浅，现列述验案3则，以飨同道。

1 月经后期并月经过少案

患者刘某，女，28岁，2014年8月9日初诊。主诉：月经延后而至伴量少2年。患者平素月经多延后而至，约2月余一行。末次月经(LMP)8月2日，5日净，量少，最多时每天3片卫生巾，经行时伴见四肢乏力，腰酸等症。孕3产1，自然流产1，人流1，现有生育要求。症见：疲乏，睡眠浅，易醒，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。妇检未见异常。辅助检查：5月30日外院B超：子宫、双卵巢未见异常，子宫内膜8.5 mm。中医诊断：月经后期，月经过少；辨证属脾肾虚弱证，治以补肾健脾，养血调经。予毓麟珠加减，处方：熟党参、茯苓、菟丝子各20 g，牡丹皮、白芍、熟地黄、白术、巴戟天、枸杞子各15 g，当归、醋香附各10 g，炙甘草6 g。14剂，每天1剂，水煎服。配合口服中成药乌鸡白凤丸、益肾活血丸。

10月9日四诊：以毓麟珠为主方加减治疗2月后，患者自诉经量较前增多一半，月经25～26天一行，经期4～6天。8月28日月经，4天净，LMP：9月25日，4天净，色暗红，有血块。疲乏较前减轻，胃纳欠佳。舌淡红、苔薄白，脉弦细。9月5日B超：子宫内膜5 mm，左卵泡(LOF)14 mm×11 mm×14 mm。守上方加减治疗，配合口服中成药助孕丸、多维元素片。

12月27日六诊：依上法治疗2月，10月20日来月经，6天净，LMP：11月15日，停经42天。12月9～15日、12月24～26日有暗红色分泌物。现纳眠可，怕冷，二便调，舌淡红、苔白，脉沉细滑尺弱。尿妊娠试验阳性。中医诊断：胎动不安，证属肾脾虚弱。处方：熟党参、盐菟丝子、制何首乌各20 g，黄芪、桑寄生、续断、白术、盐杜仲、白芍、酒萸肉各15 g，阿胶珠、益智仁各10 g。14剂，每天1剂，水煎服，配合口服中成药滋肾育胎丸、助孕丸。2015年电话随访，患者早孕期间坚持以中药安胎治疗，定期孕检，结果正常，平稳待产。

按：本例病案月经周期伴经量异常。患者月经不调病程较长，以月经后期为主症。《傅青主女科》云“经水出诸肾。”女性正常的月经由肾主导，肾气充盛，天癸至，冲任通盛，月事以下；肾司开阖，与胞宫相系，胞宫藏泻有度，经血以月为盈虚。肾藏精，精生血，肾虚精亏，经血乏源，又脾为后天之本，气血生化之源，冲为血海，中州运化无权，水谷精微无由以化，冲任失养，可见月经过少；肝藏血，主疏泄，肾虚肝郁，开阖失司，血海蓄溢失司，则月经延后而至。月经周期异常可与月经过少并见，其中后期伴量少往往是闭经的前驱症状，尤其值得注意。

本例患者为育龄期女性，有生育要求，月经不调，辨证属脾肾不足证，以补肾健脾，养血调经为法，方药选用毓麟珠加减。张教授遵原方益气补血之法，毓麟珠原方熟地、当归各四两，人参、白术、茯苓各二两，四君子汤药量稍重于四物汤，方中人参、白术健运脾气，使精微得生，补后天之精，荣养一身之气血，四物汤补养阴血，濡养胞宫、胞脉、冲任二脉，则血海满溢，经量如常可期。原方用川椒，辛温走窜，易劫伤阴津，且岭南地域气候湿热，热易与湿邪相结，化为湿热之毒，故张教授弃川椒改用艾叶，改鹿角霜为巴戟天、淫羊藿，取其温润填精，功专益肾精、补肾气。经过治疗后，患者肾气逐渐充盛，冲任脉盛，则月事如期而至，经量较前增多。“经调则子嗣”，夫妻适时同房，则能摄精成孕。胎孕既成，主要以保胎养胎为主，以寿胎丸为主方加减治疗。

2 崩漏案

患者徐某，女，43岁，2015年6月30日初诊。主诉：月经紊乱2月，阴道出血10天，量多4天。患者平素月经周期为30天，经期6天，自2015年4月开始出现月经紊乱，4月20日出现阴道出血，10天净，量多，伴血块。5月4～14日服用达英-35，每天一粒，5月17日见撤退性出血，6天干净，6月10日见阴道流血，4天干净。6月21日再次出现阴道流血，至今未净，6月21～26日量少，6月27日量多，伴有血块，每天需用8～10片卫生巾，均湿透，伴下腹隐痛，腰酸，头晕。孕2产1，人流1。当下除上症外，还见神疲乏力，纳呆，眠差，小便正常，大便3天一行。舌淡红、苔薄白，脉弦。中医诊断“崩漏”，辨证属气虚血瘀证。治以补气摄血，固冲止崩为法，以补中益气汤为主方加减治疗。用药3剂后，二诊时，患者经量较前减少一半，每天用3～4片卫生巾，色红。守上方6剂，患者于7月5日阴道血止，续服2剂巩固治疗。

7月9日三诊：患者无阴道流血，少气，乏力，头晕，腰酸，纳欠佳，眠可，大便每天3次，质较稀。舌淡红、苔薄白，脉沉细。辨证为脾肾虚弱证，治法为补肾健脾，温养冲任，以毓麟珠为主方加减。处方：熟党参、黄芪各30 g，菟丝子、巴戟天各20 g，白术、茯苓、熟地黄、白芍、续断、乌豆衣各15 g，当归、川芎各10g。共7剂，每天1剂，水煎服。

8月20日六诊：守上方治疗1月，7月13日来月经，8天净，LMP：8月7日，6天干净，第2天量稍多，4～5片卫生巾，色红，夹小血块。症见：腰酸，纳眠可，二便调。舌淡、苔薄白，脉沉细。仍以毓麟珠为主方加减，改乌豆衣为杜仲，共7剂，每天1剂，水煎服。守前方继续治疗2月，月经周期恢复23～30天，经量正常，经期6天净。

按：崩漏是临床上的常见病，属血证，急证。依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，出血期塞流、澄源，以止血为先，辨证论治。患者初诊时辨证属气虚血瘀，故以补气摄血，固冲止崩为法，以补中益气汤加减治疗，5剂后血止。

张教授认为，血止之后复旧固本为要务，为本病治疗难点之一。出血势头缓解或停止后，应以澄源、复旧为主，重视补肾固肾以治本，兼顾扶脾调肝，理气和血，调整月经周期。察患者血止后出现少气，乏力，头晕，空虚感，腰酸，纳欠佳，大便偏稀等症，结合舌脉，辨证为脾肾两虚、气血不足之象，法以补肾健脾，调补气血，温养冲任。临证以毓麟珠为主方加减，以八珍汤为基，气血互生，阴阳双补。又因肝肾为子母之脏，肾藏精系胞宫，肝藏血主疏泄，肝肾一体，精血同源而互生，肝郁及肾，肾虚及肝，开合失司，血海蓄溢失常，可致月经不调，复发崩漏。随证加入香附等疏肝理气药，原方健脾养血，补肾益精之药力可走下焦直达胞宫，则精血得养而经自调，肝肾气舒而期可定。张教授治疗妇科血证止血之后，常以毓麟珠调理肾脾肝三经，善后治疗，以防复发。

3 不孕病

患者莫某，女，33岁，2014年6月30日初诊。主诉：未避孕未孕10余年，月经量少1年。平素月经周期为34～36天，经期为4～5天，LMP：6月23日，4天净，量少，色淡红，护垫可，夹血块，伴腹痛、腰酸、乳胀。有生育要求，孕0，2013年行2次体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)均失败。症见：自觉心悸，纳少，夜寐多梦，夜尿2次。舌暗红、有裂纹、瘀斑，苔薄白，脉沉细。曾于2013年12月30日宫腔镜下行多发内膜息肉除术，病理示“增生期子宫内膜伴息肉形成”，诉术后月经较前减少约一半。妇检未见异常。辅助检查：2013年12月24日妇科彩超子宫后壁两个低回声区(27 mm×23 mm，25 mm×16 mm)，考虑子宫肌瘤；基础性激素6项：FSH(卵泡刺激素)6.01 mIU/mL，LH(黄体生成素)5.35 mIU/mL，E2(雌二醇)248 pmol/L，T(雄激素)1.25 nmol/l，PRL(催乳素)129 mIU/L，P(孕酮) 2.86 nmol/L。2014年5月30日外院行子宫输卵管造影，结果正常。中医诊断：不孕症，月经过少，癥瘕，辨证属脾肾两虚兼肝郁血瘀。治法补肾健脾，调经助孕，以毓麟珠为主方加减，处方：熟党参、茯苓、盐菟丝子各20 g，白芍、熟地黄、白术、巴戟天、盐杜仲、枸杞子各15 g，当归、川芎、醋香附各10 g。20剂，每天1剂，水煎服。配合口服中成药六味地黄丸、滋肾育胎丸。8月5日三诊，LMP：7月28日，4天净，经量较前稍增多，色暗红。守毓麟珠为主方加减。

2015年2月2日十三诊，守毓麟珠为主方加减治疗半年余，月经按期而至，经量较治疗前增多一倍，暗红，无血块。LMP：12月31日。就诊时停经33天，见乳胀，腰酸，恶心欲呕，无腹痛及阴道流血，纳可，二便调。舌淡暗、苔白，脉细略滑。尿妊娠试验阳性。中医诊断：胎动不安，证属脾肾不足。处方：熟党参、菟丝子、何首乌各20 g，益智、酒萸肉、白芍、桑寄生、盐杜仲、茯苓、续断、白术各15 g，覆盆子10 g。7剂，每天1剂，水煎服。3月12日十七诊，3月11日外院彩超宫内早孕10+周，活胎；子宫后壁团块，考虑为子宫肌瘤。

按：《周易》曰“男女媾精，万物化生”，患者经量异常，肾气不足，肾精不涵肝木，肝失疏泄，难以摄精成孕；肝气不疏，肝郁克脾，脾失健运，气血精微失于输布，冲任、胞脉失于濡养，下注胞宫营血渐少，胎孕不受。肾、肝、脾脏器功能失司，则可见本案中久不受孕，经量渐少，伴见经行腰酸、经行乳胀，纳少，眠差等症。肾精不足则肾阴不能濡，肾阳不能蒸，肾阳不足，气虚无力推动血行成瘀；肾阴亏虚，血分燥热煎熬，亦可成瘀。脾阳不足，水谷精微运化温养不足，则易凝滞成痰；脾气亏虚，脾主升清失司，运化失健，痰浊内生。瘀血、痰浊等有形之邪结聚为“癥”。患者所患内膜息肉、子宫肌瘤均属于中医“癥瘕”范畴。本例患者阴阳失衡，脏腑失司，冲任气血失调，故借助辅助生育技术后，仍久不受孕。张教授以毓麟珠为主方补肾健脾，气血双补，酌加养血疏肝之品，如香附，肾脾肝三脏同调，以调整肾-天癸-冲任-胞宫轴及肾阴阳平衡。经中药调理后，患者顺利怀孕。

张教授认为，对IVF-ET失败的患者，应在辨证论治的基础上给予针对性调治，以补肾为主调养胞宫，包括调养卵泡、调理子宫内膜、调理子宫形质等方面。她常以毓麟珠、养精种玉汤等方加柴胡、香附、巴戟天、淫羊藿、紫河车、龟板等药物调养卵泡，调理子宫内膜及调理子宫形质，均以滋肾养肾、行气活血为法。

上文所举3例病症各异的临床病例，辨其主要病机皆为脾肾不足，气血两虚。病机相同或相似是治病求本的“本”，是异病同治的基础。张教授运用毓麟珠加减异病同治，是以治病求本为原则的中医辨证论治实践。临床上每遇存在复合病机的疾病，张教授常以整体观思想为指导，以主要病机为本，确立治法，选方用药，效不更方，徐徐图之，实现良好疗效。治疗着眼“以平为期”，恢复脏腑功能，使各司其职。她常以毓麟珠加减治疗以下妇科疾病证属脾肾虚弱者，如子宫发育不良、不孕症、复发性流产、月经不调、崩漏等。毓麟珠为其调经种子主方之一，在临床上的灵活应用，体现了她“肾脾肝三脏同调”的学术思想。

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）05-0277-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.104

2015-12-23

冯怡慧（1990-），女，在读硕士研究生，研究方向：中医妇科学。

赵颖，E-mail：drzhaoying@126.com。