《景岳全书》辨治声音嘶哑的临床思路探微

李凯，陈海，刘湘

1.广东省中医院耳鼻喉科，广东 广州 510120

2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405

《景岳全书》辨治声音嘶哑的临床思路探微

李凯1，陈海1，刘湘2

1.广东省中医院耳鼻喉科，广东 广州 510120

2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405

声音嘶哑；慢喉瘖；《景岳全书》

声音嘶哑是以发音时音质失常为主症的一类显著影响人们生活的常见病症。自古中医先贤留下了不少相关记载，对声嘶病症有了一定的认识。而《景岳全书》对声音嘶哑的产生、病机特点以及遣方用药思路进行了较为系统地论述，大大深化了中医学对嗓音疾病的认识，并为后世提供了声嘶辨治的理论依据，亦对现代中医喉科学起到重要的指导作用。笔者不揣浅陋，试采撷《景岳全书》[1]辨治声音嘶哑之要，探析如下。

1 以气为本，五脏安和则音彰

《景岳全书·声音》指出“声由气发，气实则声壮，气虚则声怯，故欲察气之虚实者，莫先乎声音”。张景岳对于声音的产生机理和病理变化，亦强调以气的虚实为本，所谓“声音出于脏气”“声由气发”，气机调畅，则气之激宕有声，并引《灵枢·忧恚无言篇》之言进一步阐明了声音的响振由气机调控，“喉咙者，气之所以上下也。会厌者，声音之户也。口唇者，声音之扇也。舌者，声音之机也。悬雍者，声音之关也。颃颡者，分气之所泄也……盖门户之开阖，机关之启闭，气为之也”[2]。进而提出“声音出于五脏”，指出五脏脏气充盛，则声音洪亮。

此后，以“虽五脏皆有气血，而其纲领，则肺出气也，肾纳气也，故肺为气之主，肾为其之本也。血者水谷之精也……总统于心……”，进一步指出声音以心、肺、肾三脏为中心。心藏神，主血脉，血为气之母，载气周流全身，又因舌为心之苗，故心为声音之机；宗气是声音的源动力，其上出喉咙，下蓄丹田，由肺所主，因此，肺之气旺，宗气充盛，声自宏亮；肾为气之根，呼吸之气下纳于肾，使阴阳相交，呼吸乃和，肺肾既健，则上窍得其充养而发挥正常的发音功能，呼吸之气升降和顺则音声能彰。所以一旦脏腑功能虚损，气化失司，“脏虚则声怯”，声带失于濡养，声门失却鼓动，则发为喉瘖。

2 经纬交织，虚实脏腑两相参

张景岳对声音嘶哑的认识，从虚实立论，结合脏腑理论，经纬交织，相须为用[2]。

2.1 经以虚实执纲领 张景岳以“虚实殊途，自有形气脉色可辨”“喑哑之病，当知虚实。实者，其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也”，高度概括出声音嘶哑的病机特点，并进一步强调“咳嗽声哑者，以肺本属金，盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者，以肺中有邪，非寒邪即火邪；金破者，以真阴受损，非气虚即精虚也”。进而结合起病的诱因、病情的程度及病程的长短，从外邪侵袭、脏腑虚损及痰瘀致病3个方面进行论述。外邪侵袭，总以三闭概括，即外感风寒、火邪乘肺及气闭肝滞；脏腑虚损，四过为之，即色欲、思虑、惊恐及饥馁疲劳；虚实夹杂，总归痰瘀所致，临证之时须明辨虚实与缓急。倘若暴病所致，虚实难分，则宜详审病因，细察病症，如《景岳全书·痘疹诠·痘疮》：“疮未出而声先变者，气病也，其病甚。疮出而声不出者，形气俱病也”，此所谓“然难易之辨固若此。而犹有难易之辨者，则辨其久暂，辨其病因，乃可悉焉”。

2.2 纬以脏腑明病位 临证之时，张景岳常常结合脏腑理论，进一步了解各脏腑虚实，明确喑之来由。“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为瘖”，张景岳首先强调五脏失调皆可致声嘶，《黄帝内经》“有诸内者，必形诸外”，阐明五脏为病的病因及表现，对《灵枢·忧恚无言篇》中的正常嗓音生理引入了病机的探讨，“是知声音之病，虽由五脏，而实惟心之神，肺之气，肾之精，三者为之主耳”，奠定了心、肺、肾三脏重要地位。进而又以“然人以肾为根蒂，元气之所由生也。故由精化气，由气化神，使肾气一亏，则元阳寝弱，所以声音之标在心肺，而声音之本则在肾”，进一步强调了肾在声嘶病证中的中心地位，肾藏精，其阴阳亏损，君火失明，相火妄动，三焦气化失常，喉头失养，金破不鸣，遂而为喑。

3 独具匠心，随证施治巧开音

3.1 首创休声以治喑 张景岳在其长期临证过程中发现，不合理用声可导致声音嘶哑。《景岳全书·声喑》中记载：“此外，复有号叫、歌唱、悲哭，及因热极暴饮冷水，或暴吸风寒而致喑者，乃又其易者也。若此者，但知养息，则弗药可愈，是皆所当辨者。”这是对不合理用声可导致声音嘶哑的最早记载，其提出的休声养息对当今因用声不当所致的嗓音疾病的治疗、康复仍具有重要的指导作用[3]。

3.2 治病求因拨本，用药贵在精专 张景岳用药虽以善补慎攻而著称，然临证始终审证求因，将病机与病位相结合指导遣方组药，其治疗声音嘶哑，充分运用药物配伍规律而无偏执。总结张景岳治声喑之列方34首，外备用方5首，其用药特点如下：①善补肾中阴阳，常作并补。张景岳在学术上反复强调人体正气的重要性，在阴阳方面更重视人体的阳气。张景岳注重肾中阳气在声喑中的作用，强调“阳盛则精血盛，生气盛也，阳衰则精血衰，生气衰也”，故凡遇真阳不足者，方用八味丸等方培补元阳，使气化有源。张景岳治喉瘖，虽重视命门，却不忘真阴肾水的重要地位，“无阴则阳无以化”，故遇真阴不足者，常施以六味地黄丸及大补元煎等大壮肾水，从而滋溉五窍。此外，“阳常不足，阴本无馀”是张景岳阴阳并重的论断。他认为“难得而易失者，惟此阳气，既失而难复者，亦惟此阳气，即百虑其亏亦非过也”，并在《真阴论》中反复论证真阴的重要性，指出“无精则无气，无阴则无阳”，故肾中阴阳亏损者，多以右归丸生发温化或左归丸育阴涵阳，使“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”。②兼顾脏腑虚实，随证遣方。“虚损为因者，凡声喑之病为此最多，当辨而治之”，故除补肾之外，对于全身气血津液的亏损，张景岳亦随证择而用之：如对于五脏气血亏损致喑者，多以五福饮、人参固本丸化裁；凡大惊大恐，猝然致喑者，以十味温胆汤、平补镇心丹、定志丸之类安神志，定肝魂；因饥馁疲劳，以致中气大损而为喑者，其病在脾，宜归脾汤、理阴煎、补中益气汤、补阴益气煎、温胃饮之类主之；若遇肺火者，宜一阴煎、四阴煎、人参固本丸之类择而用之；若为忧思过度，致损心脾而为喑者，则以七福饮、归脾汤之类主之；凡病患久嗽声哑者，必致元气大伤，肺肾俱败，但宜补肺气、滋肾水，养金润燥，可予人参平肺汤等方药。③外邪内伤致病，不废寒凉。张景岳虽善用温补，但不固守一法，并不偏废寒凉清散，在临证中主张“有是证则投是药”。对痰火、气逆、外邪为患之声喑，亦选用化痰、顺气、宣散之剂。如：痰气滞逆而为喑者，施以二陈汤、六安煎、贝母丸、润下丸之类；肝邪暴逆，气闭为喑者，宜小降气汤、润下丸、七气汤之类主之；风寒内郁，肺金不清，而闭塞喉窍，咳嗽甚而声喑者，宜参苏饮、二陈汤、小青龙汤、金水六君煎、三拗汤之类以散之；火邪外侵，上焦热甚致声喑者，可予四阴煎、麦门冬汤、二阴煎；胃火上炎者，予竹叶石膏汤；肝胆火盛者，柴胡清肝散之类主之；劳瘵痰嗽挟火者，竹叶麦门冬汤主之；痘后余毒失音，若以咽痛不能言者，为毒邪未除，宜甘桔清金散加天花粉；若为肾气虚不能上达而声不出者，宜予四物汤加麦冬、茯苓。

总而言之，张景岳在声音嘶哑的治疗中体现出以下特点：一是治病求本，注重随证察因；二是临证强调分清虚实，明辨病位；三是遣方组药既善温补，又不废寒凉[4]。

4 精察病势，擅辨预后凶与吉

对于声嘶预后的判断，张景岳注重通过疾病的相关特征以了解五脏气血盛衰的情况，临证之时多根据患者脏气的虚实，病程的久暂以及病情的细微变化判断病情进退与凶吉。如对于外邪、内伤者，主张四诊合参，并以虚实主之，如“此皆实邪之易治者也……此皆虚邪之难治者也……盖暂而近者，易。渐而久者，难。脉缓而滑者，易。脉细而数者，难。素无损伤者，易。积有劳怯者，难……”此外，对于病程短者，其认为只要诊断明确，投药精准，则病易痊愈；若是“久病患不语者，心气已绝，不治”，这是因为久病声音嘶哑，如琴将坏时，其声必嘶败，脏腑将败时，其声必破碎[5]。张景岳临证必精察病势，以见微知著，如在《景岳全书·痘疹诠·痘疮》中指出：“痘疮最要声音清亮，若卒有失音者，凶兆也……然亦有吉有凶，须当详辨治之”，因此，若是疫毒侵袭，猝然失声，或“声哑如破如梗者，此咽喉溃烂也，皆难治之证”。

张景岳崇古酌今，畅发经旨，阐述上圣之微言。就《景岳全书》归纳而言，声出于气，五脏安和则音彰，强调辨证须明病位与虚实，治病须求因拨本，用药精专。虽张景岳之治法主要局限于药物治疗，对于针灸、推拿等外治法的使用并未提及，这主要为时代的局限性所致，但在当时的条件下，能够提纲挈领，总结声音嘶哑的病因病机及治法纲要，已实属不易。随着当今中医喉科学的蓬勃发展，更应“博及医源”，充分挖掘中医先辈所留下的宝贵经验，以助声音嘶哑的临证用药和治疗。

[1]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[2]赵晖，王明杰，冯怀德.张景岳辨治耳鼻喉病的学术特色[J].成都中医学院学报，1993，16(2)：1-4.

[3]李云英.中医古籍论喉喑的辨治[J].广州中医药大学学报，1999，16(4)：325-327.

[4]李小英，任艳玲，李淑玲.张景岳配方特点[J].辽宁中医药大学学报，2006，8(5)：37-38.

[5]杨力.中医疾病预测学[M].2版.北京：北京科学技术出版社，2010：366.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）05-0013-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.006

2015-12-29

李凯（1987-），男，住院医师，研究方向：中医耳鼻喉科。