《温病条辨》三焦辨证活用——从三焦论治血脂异常

梁蕴瑜，谢平畅，邹旭

广东省中医院，广东 广州 510120

《温病条辨》三焦辨证活用
——从三焦论治血脂异常

梁蕴瑜，谢平畅，邹旭

广东省中医院，广东 广州 510120

血脂异常；三焦辨证；《温病条辨》

《温病条辨》由清代温病四大家之一吴鞠通所著，吴鞠通在《温病条辨》中开创性的提出了温病三焦辨证理论，其与卫气营血辨证理论关系密切，共同构成了温病学特有的辨证理论体系。以三焦所属部位，将外感温热病，尤其是湿温病的病理变化归纳为上、中、下三焦证候，用以阐明其病变先后、病位深浅、邪正盛衰及传变规律的辨证方法。其提出的“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”治则对指导温病临床用药有着重要的意义。

而三焦论治并非仅用于温热病，笔者师从邹旭教授，从血脂异常的病因病机及临床表现，认为该病非肝、脾、肾三脏所能概括，血脂异常的病机关键在于三焦决渎无权，气化失司，因津血同源，继而影响气、血、津液的正常运行，导致气、血、津液相互搏结，停聚腹部、肌肤。将血脂异常从三焦论治，体现了中医学整体思辩的优越性，也为中医辨治血脂异常提供新的思路。

1 血脂异常的形成与三焦的生理功能、病理变化密切相关

血脂异常多因不良生活方式所致，相关的危险因素包括高脂饮食、饮酒、吸烟及缺乏锻炼[1]，陈长亮等[2]对中国城市人群的血脂情况及其影响因素分析与之相符。上述的危险因素均可致三焦气道、谷道、水道的不畅，发为气短、腹胀、便秘等症状。

从上焦而言，《温病条辨》上焦篇第2条：“凡温病者，始于上焦，在手太阴。”说明上焦病以心、肺病变为主。上焦心肺，肺脏娇嫩喜清肃，其位最高，治心肺病证之药当如羽毛轻扬升浮，上举而达于心肺。烟毒为湿热之品，肺居上焦，为娇脏，热则气灼，炼液成痰，郁热则气闭，故肺气受损，上焦气机不宣，气滞湿阻，升降失司，浊气充塞，则出现胸胁满闷，动则气喘，也与现代研究肥胖者症状相符。清·赵晴初在《存存斋医话》中云：“盖痰之患，由于液不化，液之结由于气不化”。缺乏锻炼的显著特征是汗出少，汗与尿的成分类似，从汗腺可排出大量废物、病毒、毒物等。“其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之。”肺主皮毛，正如前述，肺气因烟毒郁闭不能宣泄，腠理不开，内邪不能外透；而缺乏运动者，气血运行不通畅，腠理开合失调，邪无出路，加重痰瘀的郁积。

从中焦而言，《温病条辨》曰：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。”说明中焦病以脾胃为病变重心。中焦脾胃为气机升降、水液代谢之枢，温邪伤及中焦多是邪热郁于阳明胃，湿热蕴结于太阴脾而发病。就血脂异常，脂膏源于水谷，经胃的受纳、脾的运化，变成精微物质，精微物质经肺的敷布，转输血脉变成营血，部分变成脂膏。正常脂膏随血的运行营养五脏六腑、四肢百骸以及脑髓。清代名医张志聪认为：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，郁于内则膏肓丰满”。三焦为六腑之一，故三焦的功能特点为“以通为用”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“三焦病者腹气满，小腹尤坚……既又胀”。若三焦壅塞不通，上下出入之机闭塞，气滞不通，则津液运行障碍，停聚于腹中而成腹胀；中焦气机不畅，血中脂膏堆积，过多的脂膏浊化而成为湿浊、痰浊，浸淫脉道，溢于外则皮肉膏肥。

从下焦而言，吴鞠通在《温病条辨》中曰：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”此时病已深入下焦肝肾，病深而重。下焦功能表现为泻浊，下焦不利，则湿无出路难以清尽，直接影响大小便的不通或不爽。血脂异常表现为过多的脂膏浊化而成为湿浊、痰浊，浊化之物不能排泄，而溢于皮肉。把下焦看作水道，水湿不能分利下注，肠涩津亏，则便秘；膀胱气化不利，则尿少。糟粕输泄无道，当停聚水道，气血运行不畅，痰瘀阻络。

综上所述，血脂异常的形成与三焦的生理功能、病理变化密切相关。三焦为津液、气、水谷的通道，三焦功能正常则气、血、津液运行有常，否则气虚、气滞、血瘀、水停等病理出现，产生疾病。血脂异常从三焦论治是根据三焦是水道、谷道、气道这一功能特点和血脂异常与气、血、津液三者关系密切的病变因素而确定的。

2 血脂异常从三焦论治的机理

血脂异常乃气、血、津液互结为患。病机虽错综复杂，但不外乎虚、痰、瘀、滞四者，可以虚实两端概括之。虚为脏气虚而运化失司，实为脂浊阻滞，气血不畅。其机理与痰阻相近，虽同为阻滞之病，然彼为水聚成痰，此为脂凝成浊，致病之邪当别。气滞血瘀又以气滞为先导，化瘀是利水的关键，行气又是化瘀的关键。行气要从上、中、下三焦同时着手。所谓：“大气一转，其气乃散。”三焦，是上焦、中焦、下焦的合称。《医学传真·三焦》云：“三焦者，上中下少阳之气所主也。”三焦总司诸气之转枢，转枢利则气机和，水火气机得以自由升降，故“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”各司所能，上中下三焦气机得以宣通，三焦水道通畅，则津液得下，水湿自除。故治疗血脂异常，应疏利三焦，调畅三焦气机，三焦气机得以调畅，才能发挥正常的决渎作用，水液才得以通调。开宣上焦，健运中焦，疏利下焦为血脂异常的重要治法。若上焦不宣，则湿不易行；中焦不运，则湿不化；下焦不利，则湿无出路难以清尽。临床上通过调理三焦的方法纠正气、血、津液三者的病理转机，使人体恢复气血调和、阴平阳秘状态，从而达到治疗血脂异常的目的。

3 血脂异常从三焦论治的临床运用

临床实践中，在辨证的基础上，选用北杏仁、桔梗等宣发肺气之品，通过宣肺通调水道，开上源以导下流；选用苍术、薏苡仁等健运脾气，理中焦以转枢机；选用茯苓、泽泻等利水消肿，利下焦以洁净府。在统揽上中下三焦的同时，选用藿香、佩兰、厚朴花、蔻仁等芳香运化之品，使湿邪从根本上得以化解。在疏利三焦的同时，仍应注意补气，以加强和巩固疗效，使之“气化则能出焉”，选用五指毛桃、黄芪、党参等。此外，营血运行正常是保证三焦水道通畅的重要条件，临床还要重视活血药的应用，选用桃仁、红花、牡丹皮、丹参等活血化瘀药。

在临床中恰当地运用从三焦辨证论治，对于血脂异常运用常法而不奏效者，可收到意想不到的疗效。调节三焦津液代谢的功能，改善内环境，以促使机体阴阳气血、脏腑功能趋于平衡，是从根本上治疗血脂异常的一个行之有效的方法。

[1]Seidell JC， Cigolini M， Charzewska J， et al.Fat distribution and gender differences in serum lipids in men and women from four European communities[J].Circulation，1991，87(2-3)：203-210.

[2]陈长亮，黄晓红.城市人群的血脂情况及其影响因素分析[J].现代医院，2004，4(7)：53-54.

（责任编辑：骆欢欢，李海霞）

R589.2

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0256-7415（2016）05-0009-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.004

2015-12-23

梁蕴瑜（1981-），女，主治医师，主要从事老年心血管病临床工作。