王道坤运用枳实消痞汤辨治老年慢性萎缩性胃炎经验介绍

段永强，王君，成映霞

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020 2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020 3.中日友好医院，北京 100700

◆名医研究◆

王道坤运用枳实消痞汤辨治老年慢性萎缩性胃炎经验介绍

段永强1，2，王君3，成映霞1，2

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020 2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020 3.中日友好医院，北京 100700

慢性萎缩性胃炎；枳实消痞汤；老年人群；王道坤

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)属中医痞满、胃胀、胃脘痛等范畴，是由外邪内陷、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱等导致中焦气机不利、升降失常而形成的以渐进性纳呆少食、运化迟滞、脘腹满胀或胃脘胀痛为主症的病症。临床上，老年人群是罹患慢性萎缩性胃炎的好发人群，此与萎缩性胃炎慢性迁延、增龄性衍生有密切关系。王道坤教授为甘肃中医药大学教授，主任医师，中国中医科学院博士研究生导师，甘肃省首届名中医，享受国务院特殊津贴，第三、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王教授从事临床及教学工作五十余年，学术遵《内经》之法而承东垣之学，善治内科疑难杂病，尤其对慢性萎缩性胃炎、萎缩性胃炎癌前病变、胃肠顽固性溃疡及消化道肿瘤的诊疗颇有建树且疗效显著。笔者有幸跟随王教授学习，亲聆教诲，现将王教授诊治老年慢性萎缩性胃炎的临床经验总结如下。

1　病因病机

慢性萎缩性胃炎的病因病机有外感内伤之别，但鉴于临床上中老年人群罹患CAG的人数逐年增加，王教授临证中尤其重视老年人群体质特征与CAG病因病机的有机结合，理法方药以求精准无误。CAG病位虽在胃腑，但从中医病因病机角度分析，CAG与脾、胃密切相关。老年人因年龄增加，纳食运化，不免失节，日久胃腑受累，脾胃虚弱，气机(气血)失调而易发为CAG，《临证指南医案》指出“高年阳明气衰”，即老年人脾胃虚弱，其运化功能减退。同时老年人群可因脾虚而导致痰湿内生，肾虚而导致元气不足，气虚而导致瘀血内生，这些亦是加重CAG老年患者症状突出、迁延难愈的主要因素。王教授认为CAG病机特点多为脾胃素虚，内外之邪乘袭，致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，纳运失调，升降失司。结合CAG的脏腑病证特点和发病部位，其病位主要在脾与胃，病性有虚实之分，但以虚实错杂多见。王教授认为脾胃虚弱既是CAG的内在成因，亦是CAG发展恶变的重要病机，而痰湿瘀血为其病理进一步发展的基础。故王教授将老年人群CAG患者病机归纳为“脾胃虚弱，气机逆乱，痰瘀交阻”，认为脾胃虚弱是CAG发病的根本内因，气机逆乱是CAG发生的主要特点，痰瘀交阻是CAG发展的病理趋势和恶变结果，强调治疗老年性CAG应从脾胃、气机和痰瘀入手，随症立法处方。

2　重视脾胃功能失调与CAG发生发展的相关性

CAG常见临床症状包括呃逆嗳气、口干口苦、纳呆少食、稍食则饱、食后胀甚、胃脘胀痛、脘腹胀满、严重者胀痛牵连两胁及后背，或神疲乏力、大便溏结不调、形体消瘦等等。诚如清·沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁不能运行，心下痞塞……”说明脾胃虚弱，气机(血)失调是痞满的基本病机。王教授认为脾胃生理功能(特性)失调与CAG的病理变化具有密切的相关性，具体而言，CAG证候要素反映出的病机内涵主要是脾胃生理功能的失调，纳呆少食、稍食则饱、食后胀甚提示脾胃虚弱，纳运失常是CAG发生的基本病机；呃逆嗳气、胃脘胀痛、脘腹胀满、严重者胀痛牵连两胁及后背提示升降失常，气机逆乱是CAG发生的主要特点；口干口苦、舌苔厚腻欠润、大便干结以及病理活检胃黏膜变薄，腺体萎缩或肠化增生提示痰瘀互阻、毒邪侵袭是CAG发展甚至恶变的主要症结。故王教授治疗老年CAG疾病，强调要重脾胃，守病机。

3　重视脾胃兼顾肝肾，消补兼施以求五脏安和

王教授临证尤其重视固护脾胃功能，力倡“脾胃是气血阴阳生化之源，四时养生，五脏安和皆以胃气为本”，鉴于CAG脏腑病证特点，其病性虽有虚实之分，但老年患者以虚实错杂多见。王教授在临证中强调既重视脾胃之生理特性，又重视脾胃之病理变化，既重视辨病与辨证相结合，又重视辨证与遣药相吻合。故临床选方遣药遵此心得，活用具有健脾和胃、消痞除满之功的枳实消痞汤加减化裁，效如桴鼓。枳实消痞丸出自金元医家李杲《兰室秘藏》，原方主治心下痞满、不欲饮食、倦怠乏力、大便不畅等属虚实相兼、寒热错杂之证。方中枳实苦辛微寒，行气消痞为君；厚朴苦辛而温，行气除满为臣，两者合用，以增行气消痞除满之效；黄连苦寒清热燥湿而除痞，半夏曲辛温散结而和胃，少佐干姜辛热温中祛寒，三味相伍，辛开苦降，平调寒热，共助枳实、厚朴行气消痞除满之功；麦芽甘平，消食和胃；人参、白术、茯苓、炙甘草(四君子汤)益气健脾，祛湿和中，共为佐药；炙甘草亦为使药，全方用药有消有补，有寒有热，体现了消补兼施、辛开苦降的配伍特点。

王教授在治疗CAG过程中除重视脾胃之外，结合“肝气郁则胃气滞，肝气通则胃气和”、“土得木则达”的理论要旨，并遵金元医家李东垣“脾胃—元气”理论，针对CAG本虚标实病机特点及老年患者人群体质特点，善用枳实消痞汤加减化裁，遣方用药兼顾肝肾之性，譬如兼有肝气郁滞者，善用柴胡、枳壳、佛手、郁金等疏肝理气之品；兼有肝阴虚者，喜用白芍、当归、酸枣仁、枸杞子等滋补肝阴之品；兼有肝火旺者，善用延胡索、川楝子、焦栀子等清泄肝火之品；兼有肾阳虚者，善用仙茅、淫羊藿、盐杜仲、肉苁蓉等温肾助阳之品；兼有肾阴虚者，善用生地黄、旱莲草、女贞子等滋补肾阴之品；兼有肾精不足者，善用鹿角胶、鳖甲、龟板、阿胶等疏肝理气之品，但必配伍陈皮、枳壳、甘松、木香等理气消滞之品，疗效屡显。

4　化痰祛瘀以求气机畅达

临证中，王教授不但重视脾胃肝肾相关特点，同时亦重视痰、瘀病理产物对机体的影响。王教授认为老年人群CAG发生发展过程中，尤其是伴有不典型增生(病理活检提示有肠上皮化生者)每可见到不同程度痰瘀的病理变化。从病因病机来看，无论是外邪犯胃、饮食不节，还是情志不畅、体虚久病均可使脾胃气机升降失司，气血失畅，水津失布而致痰瘀互生。作为一种病理产物，痰瘀又可进一步阻碍中焦气机，导致脾胃运化功能紊乱，二者互为因果，形成恶性循环，致使本病迁延，反复难愈，甚至恶变，诚如清代叶天士在《临证指南医案》中指出“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀。”故CAG辨证兼有血瘀者，王教授善用化瘀消痞汤治疗，即在枳实消痞汤的基础上加用活血化瘀之品，譬如血瘀轻证，加用红花、三七、川芎；血瘀重证，加用丹参、血竭、三棱；更甚者加用莪术、土藤梨根、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭等破血逐瘀之品。对于瘀血，王教授并非一味活血，其在活血化瘀药中必加黄芪、党参以培中扶正，其次必加木香、砂仁、枳壳、槟榔以行气消瘀；如兼有痰浊者，善用茯苓、制半夏、瓜蒌皮(便秘者改用瓜蒌仁)、藿香、薏苡仁等化痰消浊之品(剂量多为20～30 g)，藉此以求“痰瘀消而气机调，气机畅而脾胃安”。笔者在跟师临床实践中体会到，只要辨证准确，谨守病机，对老年CAG患者依法用药后痰瘀渐消，使得气机畅达则痞满胀痛减轻，疗效显著。

5　病案举例

刘某，女，67岁，2013年8月13日初诊。主诉胃脘胀痛3月余，加重4天。现症见胃脘胀痛，晨起即有早饱感，稍有进食则胀甚，兼及两胁胀痛(且生气时则有加重)，伴有口干口苦，纳呆少食，神疲乏力，大便微干，1～2天1次，舌淡红微暗，舌边略有齿痕，舌苔白而微黏腻，舌下静脉轻度迂曲，色微暗淡，脉沉细。2013年7月29日在兰州大学第一医院胃镜检查提示：①胆汁反流性胃炎；②慢性萎缩性胃炎Ⅰ级(胃窦)伴糜烂。自诉近半年体重下降8斤，平素无不良嗜好，44岁绝经，家族无消化道肿瘤病史。辨证为肝胃不和，脾胃虚弱，中焦气滞。治法：健脾和胃，疏肝理气，消痞除满。以枳实消痞汤合四逆散加减，处方：枳实、姜半夏各15 g，党参、炒白术各18 g，茯苓、藿香(后下)各20 g，炒麦芽、六神曲、厚朴、白芍各12 g，柴胡10 g，炙甘草、黄连各6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每天1剂，水煎取汁500 mL，分早晚饭后1 h服用，嘱忌生冷刺激之品，调畅情志，保持愉悦。

2013年8月20日二诊：服药后胃脘胀痛、口干口苦稍有减轻，晨起仍有早饱感，稍有进食则胀甚，兼及两胁胀痛，偶有手足心热，大便调，每天1次，舌淡红微暗，舌边略有齿痕，舌苔白而微腻，舌下静脉轻度迂曲，色微暗淡，脉沉细。上方加甘松、苏梗各12 g，醒脾理气，加川楝子、延胡索各10 g，清泄肝热，柴胡加量至15 g以增疏肝理气之功。生姜3片，大枣3枚。7剂，每天1剂，水煎取汁500 mL，分早晚饭后1 h服用，嘱忌生冷辛辣刺激之品，调畅情志，保持愉悦。

2013年8月27日三诊：服药后胃脘胀痛及两胁胀痛减轻，口干口苦、手足心热大减，晨起仍有早饱感，稍有进食则胀甚，大便调，每天1次，舌淡红微暗苔薄白，舌边略有齿痕，舌下静脉轻度迂曲，色微暗淡，脉沉细。上方甘松、苏梗各加量至15 g以加强醒脾理气之力，加刘寄奴15 g活血化瘀、消食化积，生姜3片，大枣3枚。14剂，每天1剂，水煎取汁500 mL，分早晚饭后1 h服用，嘱忌生冷辛辣刺激之品，调畅情志，保持愉悦。

2013年9月10日四诊：药后胃脘胀痛及两胁胀痛大减，口干口苦，手足心热消失，晨起偶有早饱感，稍有进食则胀甚，大便调，每天1次，舌质淡红微暗苔薄白，舌边略有齿痕，舌下静脉轻度迂曲、色微暗淡，脉沉细。上方去藿香，加木香(后下)、砂仁(后下)各6 g，加强理气消胀之力。14剂，每天1剂，水煎取汁500 mL，分早晚饭后1 h服用，嘱忌生冷辛辣刺激之品，调畅情志，保持愉悦。

2013年9月24日五诊：药后胃脘胀痛及两胁胀痛大减，纳食增加，精神转佳，偶有多食则胃脘胀痛，大便调，每天1次，舌淡红苔薄白，舌边齿痕减轻，舌下静脉轻度迂曲、色微暗，脉沉而有力。守方继续服用9月余，期间随症灵活加减用药，但立法处方总不离健脾和胃、消痞除满、疏肝理气之法。服药方法及医嘱同前。2014年8月14日在兰州大学第一医院胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎。后随访了解，患者反馈胃脘胀痛、晨起早饱感及两胁胀痛消失，纳食增加(但不能饱食)，精神好转，大便调，每天1次，且日常生活自理，无胃脘胀痛之扰而情绪愉悦。

按：本例患者胃脘胀痛兼及两胁胀痛，且生气时则有加重，伴有口干口苦，纳呆少食，神疲乏力，大便微干，1～2天1次，提示脾胃虚弱，肝胃不和，中焦气滞；舌淡红微暗，舌边略有齿痕，舌苔白而微黏腻，舌下静脉轻度迂曲，色微暗淡，脉沉细，提示脾胃虚弱，兼有湿浊，故辨证为肝胃不和，脾胃虚弱，中焦气滞，治则治法以健脾和胃，消痞除满，兼以疏肝理气为主，选方以枳实消痞汤合四逆散化裁，治疗中或加甘松、苏梗以醒脾理气，或加川楝子、延胡索以清泄肝热，或加柴胡、刘寄奴、木香、砂仁以疏肝理气，行气消滞，方证相应，按疗程治疗后由慢性萎缩性胃炎转为浅表性胃炎，疗效显著。

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R573.3+2；R249

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0256-7415（2016）11-0153-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.067

2016-06-05

国家自然科学基金项目（81260519）；首批全国名老中医药专家传承工作建设项目-王道坤名医工作室建设项目（国中医药人教发2010［59］号）；敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目（DHYX1415-004）

段永强（1974－），男，副教授，主要从事中医老年病、脾胃病的研究。