重型颅脑损伤患者术中心搏骤停1小时后心搏恢复1例报道

陈刚，王蕊，曾庆繁

（1.贵州医科大学附属白云分院麻醉科，贵州贵阳550014；2.贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州贵阳550014）

重型颅脑损伤患者术中心搏骤停1小时后心搏恢复1例报道

陈刚1，王蕊2，曾庆繁1

（1.贵州医科大学附属白云分院麻醉科，贵州贵阳550014；2.贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州贵阳550014）

颅脑损伤；减压术，外科；心脏停搏

心搏骤停指原无严重器质性病变的心脏，因一过性急性原因而突然中止搏血导致呼吸和循环停顿的临床死亡状态。由于脑细胞对缺血、缺氧最敏感，一般超过4 min就可发生不可逆损害，超过10 min就可能发生脑死亡，所以心搏骤停后，应立即进行有效的人工呼吸和人工循环，方可取得心肺脑复苏的成功。心肺脑复苏作为临床工作中经常应用到的一项抢救技术，其成功率取决于复苏开始的早晚、心搏骤停发生的场所、心电活动失常的类型，以及心搏骤停前患者的临床情况。现将1例重型颅脑损伤患者急诊行开颅血肿清除术术中发生心搏骤停抢救成功病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，79岁，体质量70 kg，既往患有高血压，颈内动脉支架置入术后。因摔伤致意识障碍伴左耳道出血1个多小时急诊入院，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分。立即予以气管插管，行头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑室系统积血，中线明显左移，大脑镰下疝，枕骨左份骨折合并周围头皮血肿、气颅。立即平车送入手术室，行急诊开颅血肿清除术。

患者13：30入室已无自主呼吸，立即接呼吸机控制呼吸，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）27 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），潮气量（VT）8 mL/kg，呼吸频率（RR）12次/分；心电监护示：血压（BP）155/85 mm Hg，心率（HR）55次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）75%。同时建立静脉通路，查体：神志昏迷、口唇发绀、脑脊液耳漏、鼻漏，口腔内有大量胃内容物及血性液体，双侧瞳孔散大约5 mm，对光反射消失。行左足背动脉穿刺，测血气分析示：pH7.38，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）31 mm Hg，动脉血氧分压（PaO2）70 mm Hg，钾离子（K+）2.9 mmol/L，血细胞比容（Hct）39%，血红蛋白（Hbc）13.3 g/dL，碱剩余（BE）-6.8。13：40吸尽口腔内分泌物后予丙泊酚120 mg，舒芬太尼15 μg，顺阿曲库铵5 mg行全身麻醉诱导平稳，给予丙泊酚4～10 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），多巴胺5～10μg/（kg·h）持续泵注，维持平均动脉压（MAP）在65～90 mm Hg，行右侧股静脉深静脉穿刺置管，并积极补充血容量、补钾维持内环境稳定。

常规消毒铺巾后14：00开始手术，先行“颅骨钻孔引流术”引出大量血性液体，MAP从90 mm Hg下降至50 mm Hg，HR从70次/分上升至125次/分，再次复查血气分析示：pH7.34，PaCO230mmHg，PaO2102mmHg，K+3.0 mmol/L，Hct 23%，Hbc 7.8 g/dL，加快输液量及速度，并加压输血，但患者MAP仍维持在50 mm Hg左右，HR在125次/分左右，加用去甲肾上腺素持续泵维持MAP在60～70 mm Hg。因患者颅内积血较多，颅内压较大，维持循环稳定后决定行去骨瓣减压术。14：30去颅骨瓣并剪开脑膜、清除血肿、止血，此时患者发生心室颤动，MAP测不出，无心电活动。立即给予肾上腺素1 mg静脉注射，持续有效胸外按压，按压频率100～120次/分，360J电除颤共3次，肾上腺素间隔3～5min重复1次。14：45手术结束，继续行胸外按压，加大去甲肾上腺素的用量维持外周阻力，根据血气结果予以碳酸氢钠纠正酸中毒、补钾、补钙、补镁保护心肌。15：10行心电图提示室性逸搏，立即予异丙肾上腺素100 μg静脉注射，阿托品2 mg静脉注射，并继续胸外按压。15：25心电图示Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），再次静脉注射异丙肾上腺素50 μg，并持续泵注异丙肾上腺素。15：30患者恢复窦性心律，HR 70次/分，可扪及外周动脉搏动，继续输注红细胞、血浆、冷沉淀及补液等支持治疗，维持MAP在40～50 mm Hg，但患者家属坚持放弃抢救，于16：00签字自请出院。

2 讨论

术中心搏骤停常见原因为6“H”+5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、电解质尤其K+浓度紊乱、低温、低血糖，5“T”即中毒、心包填塞、张力性气胸、冠状动脉或肺栓塞、创伤[1]。该例患者术中心搏骤停可排除5“T”原因，但是否因去骨瓣后，颅内压骤降引起循环阻力急剧下降，导致心脏张力降低，或者由于血容量不足及电解质紊乱以及是否因窦房结功能异常而引起心搏骤停却不能排除。

结合患者病史与抢救过程，考虑患者窦房结功能异常或存在有高度房室传导阻滞。由于患者心脏功能异常，一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态[2]，患者因肌张力消失不能保持正常姿势而摔倒，致急性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿死亡率在颅脑损伤中最高，是急诊神经外科手术最常见指征，死亡率与血肿大小和中线移位的程度有关，当中线移位超过血肿体积时，提示存在严重脑水肿。对颅内压升高的患者，急性硬膜下血肿需要行急诊减压术，清除颅内血肿、降低颅内压是提高其抢救成功率、降低死亡率的关键[3]。颅脑损伤后引起全身性低血压（收缩压小于90 mm Hg），可以应用液体治疗和升压药物维持脑灌注。

心肺复苏成功的关键在于及时有效地建立心脏按压，可通过增加胸膜腔内或直接挤压心脏迫使血液流动，胸外心脏按压有效与否与心输出量有关，可以通过监测PETCO2或舒张压来评价，自发性动脉搏动是自主循环恢复的一项指标。对于发生心室颤动患者，决定生存率的重要因素是从心搏骤停至心室除颤的时间，拖延除颤1 min，生存率下降7%～10%[4]，并且除颤后应立即行胸外心脏按压。

该例患者因严重颅脑损伤，出现呼吸循环衰竭合并心搏骤停1 h后能恢复心跳，在于及时给予机械通气，保证氧供。并按照2015年美国麻醉医师协会（AHA）发表的CPR-ECC最新指南[5]建立胸外心脏按压。胸外心脏按压时，监测到脉搏波形或根据有创动脉血压监测到波形，出现宽大波形证明有效，且维持有创动脉血压（ABP）在80/40 mm Hg以上，保证了心肌特别是冠状动脉的灌注及脑部氧供。因此，不间断、不放弃、有效的胸外按压是心肺复苏成功的关键，以及团队合作精神，当患者出现危及情况时，能够通力协作，争分夺秒。对于该患者心电图特征的分析，得出该患者可能存在窦房结功能异常或高度房室传导阻滞，是抢救成功的关键，特别是异丙肾上腺素的使用，有效地促进窦房结功能的恢复。在临床麻醉工作中，对择期行手术的患者，需100%进行术前麻醉访视，认真评估各脏器功能及对麻醉的耐受程度。对急诊患者，不能明确病史者，要尽可能完善术前相关检查，如不能完善相关检查时，要向患者家属或护送者追问患者的详细病情变化过程，并对此做出综合判断，正确处理，降低手术风险，降低死亡率。该例患者后续治疗应进一步对心脏功能及脑功能进行复苏，但因患者家属坚持放弃治疗而结束。

[1]张本厚，池萍，刘晓鹏，等.腹腔镜胆囊切除术中心跳骤停成功复苏一例[J].临床麻醉学杂志，2015，31（11）：1142-1143.

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[3]操廉，王林风，李庆阳，等.急性硬膜下血肿伴脑疝患者的救治经验[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（2）：113-114.

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[5]NeumarRW，ShusterM，CallawayCW，etal.Parta1：Executivesummary2015 American HeartAssociationGuidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2015，132（suppl2）：S315-367.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.066

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1009-5519（2016）23-3735-03

2016-07-05）